西北大学体检表2-空表

西 北 大 学 报考攻读博士学位研究生体格检查 报考院系： 报考专业： 姓 名 性别 出生年月 婚否 免冠照片 体检医院 骑 缝 章 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人通讯地址 所在单位名 称 联 系 电 话 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 医生意见 （签字） 1. 眼科 2. 耳鼻喉科 3. 口腔科 左 左 矫正度数 其它眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及耳 窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 牙 其它 外 科 身长 厘米 体 重 千克 皮 肤 医生意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平跖足 其它 ＊此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 （次/分） 医生意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 肾 其 它 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸 部 透 视 检 查 医师签字 其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注 1