急性心律失常院前诊断治疗要点

更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 急性心律失常院前诊断治疗要点 冯庚: 北京急救中心 E-mail: fenggeng120 @ 163.com tel: 13241893392 目录 A 1.急救医生对急性心律失常的基本认识 2.院前抢救急性心律失常时的工作特点 3.院前如何评估急性心律失常的危险性 B 4.急性心律失常院前急救的原则和手段 5.纠正心律失常疗效欠佳时的临床 6.治疗导致不良事件的常见原因和对策 A 急性心律失常（acute arrhythmia）指突然发生的.以心脏电活动异常为主要表 现的一组临床征候群，包括心脏电活动的起源. 部位. 顺序. 频率. 节律及传导等单 一或诸多方面的改变。 心律失常可以见于： 1.正常的生理性改变；2.某种独立的疾病；3.继发于心脏本身疾病或全身疾 病的合并症。 心律失常分类 起病的急缓程度：急性和慢性 病程的长短：阵发性和持续性 危险性：良性.潜在恶性和恶性 心率：快速和缓慢 起搏点：窦性.房性.房室交接区.室性 电冲动产生机理：主动和被动 急性心律失常可怕吗？非心脏专业医生面临处理急性心律失常时必须首先考虑 的问题 急性心律失常的特点： 1.突发性 2.复杂性 3.多样性 4.多变性 5.严重性 院前急救的特点：1.环境差 2.人员少 3.装备差 任何治疗心律失常的措施都可能导致新的心律失常或加重原有的心律失常。 面对没有见过的复杂心律失常我们该怎么办？ 病情评估不是作出诊断，它关注的不是心律失常是何类何型，而是患者病情的 轻重，患者的生命是否受到威胁，故做到这些并不难。根据评估结果将患者分为高 危.中危和低危等不同等级，然后分别采取不同的既定救治措施。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 院前如何评估急性心律失常的危险性 评估的基本内容 1.心电图评估 2.患者临床表现的评估——血流动力学状态 1.心电图评估 （1）心率 是否快于 160次／min 是否慢于 45次／min 超过上述范围提示心律失常可能导致危险状态 心电图评估 ⑵主导心律 主导心律的基本判断内容 a. 判断窦性还是异位心律： b. 判断交界区还是室性心律： QRS波形态 判断主导心律的基本步骤 ⑶QRS形态——畸形程度—— 心脏的易损期：易损期（Vulnerable period）也称易颤期，是指在心房和心室的 相对不应期开始时有一心电不稳定的时间段。 心脏的易损期 R on T现象（R on T phenomenon） 提前出现的 ORS波恰好落在 T波升支之上 多项研究的均未能证明急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”（如 频发、多形、成对、R在 T上室性期前收缩）在预示严重室性心律失常中的价值。 ——抗心律失常药物治疗建议（2001年 6月）——中华医学会心血管病学分会.中华 心血管病杂志编辑委员会.抗心律失常药物治疗专题组 2.患者的血流动力学状态评估 （1）根据症状的评估：有无面色苍白.口唇及肢端紫绀.出汗.黑朦.意识障碍及呼 吸困难等； （2）根据体征的评估：呼吸性质及频率改变.心率加快或减慢.血压下降.脉搏异 常及肢端皮肤温度降低.血氧饱和度下降，常低于 90％等。 心律失常为什么会导致血流动力学障碍? 偶发的房性期前收缩可使冠脉流量下降 5％，偶发室性期前收缩下降 12%，频 发室性期前收缩动下降 35%，心房颤动下降 40 %，阵发性室性心动过速下降 60%， 心室颤动血流量零。 ——王秀英，王绍红，张克峰：老年冠心病再 发心脏事什的危险因素分析.心血管康复医学杂志.2000,9:22—24；刘瑞生，邵建国， 杨国钧等：急性心肌梗死后心肌缺血，缺血性室性心律失的发作特点及其对顶后顶 测价值的延究.临床心血管病杂志，1996.12 :305—308. 哪些心律失常可以导致血流动力学障碍？ 1 快速心律失常：室速 室颤 超快的室上速 2 缓慢心律失常：心动过缓 心室停搏 心律失常导致血流动力学障碍的基础条件： a.全身基础情况差：高龄. 代谢障碍.严重缺氧.各种严重的疾病等； 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ b.心脏基础情况差：严重的心脏病； c.心律失常持续时间及患者的适应性。 患者对心律失常的适应性：心律失常的起病急缓、心律失常的严重程度 严重的心律失常势必导致血流动力学障碍，但出现血流动力学障碍的患者却未 必同时存在心律失常。 除了心律失常外，临床上导致血流动力学障碍的常见原因有效循环血量不足. 心力衰竭. 缺氧. 缺乏能量（如低血糖）. 中毒. 低温等。 心律失常必须达到一定的程度才有可能导致血流动力学障碍 血流动力学障碍到达一定程度才有可能导致心律失常。这种心律失常一旦出现， 往往提示患者病情严重，危在旦夕。 因果关系的初步判断要点 原发性心律失常：以心律失常为首发表现，主要症状是心悸和脉搏改变。 继发性心律失常：先出现原发疾病的表现，然后诱发心律失常。主要症状不是 心悸。 合格的院前急救医生应该有能力判断是血流动力学障碍导致了心律失常，还是 心律失常导致了血流动力学障碍。 女性 85岁，主因心悸、憋气 3小时就诊。神清、心悸、头晕。血压 78/52mmHg， 心率 190次/分，心电图示室上性心动过速。 家属示既往曾发作类似心动过速，应用心律平小剂量即可恢复，要求应用心律 平。请示二线医师，考虑目前血压偏低等因素，不宜使用。 予胺碘酮 75mg 缓慢静脉推注共两次，间隔约 15 分钟，患者血压升至 102/61mmHg，心率为 170次/分，患者无不适，心律仍为室上速。 将患者收入院治疗，此后患者神清，无不适，血压 120/65mmHg， 心率 40－ 60次/分。心电图：窦性心动过缓，窦性心律不齐。 住院期间患者心率 60-70次/分，血压正常，无不适感，心电图示窦性心律 。 5天后自动出院。病情分析： 1.高龄 2.心悸 3.突然发病 4.心率快（190/min） 5.血压低（78/52mmHg） 6.既往有类似心动过速发作史 7.没有严重的全身疾病和心脏病证据 由此可见：患者的情况是快速心律失常导致了血流动力学障碍，此时要能迅速 纠正心律失常，就能遏制病情，缓解症状。 这个病例为我们带来了什么？ 1.心律失常与血流动力学的因果判断何等重要！2.如果判断失误，将给患者带来 不应有的损失。 心律失常危险预测 de量化 预测内容 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 1.原发病的判断：是否有严重或危险疾病 2.患者身体素质：年龄.全身情况.其他疾病 3.心律失常的性质：恶性.潜在恶性.良性 4.心律失常的程度：心室率的范围 5.心律失常的发病方式：急.缓 6.心律失常的持续时间：长.短 评估时必须了解和参考的重要内容 ①必须了解患者的基础心脏情况，同样的心律失常，有器质性心脏病者比无器 质性心脏病者的危险性和预后可能有天壤之别。 评估时必须了解和参考的重要内容 ②必须了解患者的全身情况、发病前的状态和发病诱因，特别注意患者有无心 肌缺血、全身缺氧、心功能不全和电解质紊乱等。 几种危险心律失常 de征兆 1. 突发胸痛或（和）胸闷患者伴随的急性心律失常； 2. 不断加快的快速心律失常； 3. 急性心肌梗死患者突然出现的室性早搏和阵发性心动过速； 4. 预激综合征合并的快速房颤； 5. 高龄患者的突发性心律失常。 根据评估结果所作的危险程度分级 “高度危险”提示患者的心律失常已经导致了严重的血流动力学障碍，如不加以 控制，病情很可能在短时间内恶化，进而造成心搏骤停或已经发生心搏骤停。 下述情况提示高危心律失常： • a.已经发生心搏骤停； • b.心律失常已经导致患者发生严重的血流动力学障碍，如心源性晕厥.心衰 和心源性休克等； • c.在有可能导致猝死的严重疾病如急性心肌梗死等疾病的基础上出现的 室性心律失常； • d.心律失常的性质为恶性且程度严重，如尖端扭转型室速等； • e.快于 220次/min的阵发性房颤或室上速、慢于 40次/min的突发性心动 过缓等。 根据评估结果所作的危险程度分级 “中度危险”提示目前患者的心律失常可能会导致血流动力学障碍或已经导 致了轻度的血流动力学障碍（如血压下降等）。患者虽然病情暂时相对平稳，但持续 的心律失常将随时导致病情恶化，进而可能发生心力衰竭等严重情况。 中危心律失常患者具有下述特征： a.有轻度血流动力学障碍的表现； b.患者有器质性心脏病或持续 1小时以上的快速或缓慢心律失常，前者心 率在 160～180次/min，后者心率在 40～50次/min； c.心律失常的性质为恶性，但患者无血流动力学障碍； d.心律失常的性质虽然为良性，但患者有较严重的心脏或其他系统疾病； 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ e.心律失常的性质为潜在恶性。 根据评估结果所作的危险程度分级 “低度危险”提示目前患者的病情平稳，病情恶化或出现合并症的概率相对 较小，其生命受到威胁的程度较低，安全系数较大。 低危心律失常患者有如下特点： a.心律失常的性质为良性； b.患者多年龄较轻，体质较好，无明显的器质性心脏病和严重的全身疾病 c.无临床症状的心律失常，如体检时发现的心律失常； d.心动过速患者的心率在 160次/min以内，心动过缓的心率在 50次/min 以上； e.持续数周以上的.无变化的心律失常。 心律失常现场判断 1.病史和病因 2.症状和体征 3.心 电 图 1、病因和病史判断 （1）病因判断：患者有无导致心律失常的原因，较常见的有冠心病危险因 素、低氧血症、电解质紊乱等； （2）病史判断：心脏病史、可引起心律失常的其他疾病如甲亢、风湿、糖 尿病的病史；心脏病家族史；类似发作史；服药史特别是服心血管类药物、利尿药 物、影响水电平衡的药物史；安装起搏器史等 。 不要忽略了病因和病史 心电图判断 1 某些疾病的诊断参考依据 2 患者病情的现场评估手段 3 院前急救的珍贵学术资料 4 急救行为的客观法律证据 心电图分析心律失常的基本要领 下述情况时心电图检查要让位于抢救工作： 需要心肺复苏的患者； 需要立即得到呼吸支持（开放呼吸道、气管插管及人工呼吸等）的患者； 严重的急性左心衰竭需要迅速降低心脏负荷的患者； 急性中毒需要首先脱离中毒环境和排泄毒物的患者； 需要紧急外科处置的外伤患者等。 心电图检查要点： ①确认主导心律 观察 P波的方向.形态.发生时间以及与其后 QRS波的相关性，确认患者的主导 心律，这是心电图检查的第一步，是判断患者主导心律的依据。 ②观察 QRS波形态： 如有异常（畸形）则要观察其异常程度如何，是单个还是全部，有无规律，主 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 波方向有无改变.与 T波方向是否一致.其前有无 P波.P波的方向和形态以及与 QRS 波的相关性等；QRS无异常多为室上性心律，异常多为室性心律。 ③观察异常 QRS波发生的时间 异常 QRS波是提前发生还是推后发生，前者多见于早搏，后者多见于逸搏； ④对伪差性心律失常的辨别和认识： 伪差性心律失常（artifact arrhythmia）指在描记心电图时因各种干扰因素所产生 的貌似心律失常图形。临床常见的伪差性心律失常大致由肌颤或震颤造成的基线变 化.导联脱落.导联反接.电极板接触不良.皮肤高电阻等原因造成。 ⑤加长： 遇到难以辨别的图型时应在两个基线平稳、P波及 QRS波特征突出的导联（一 般在Ⅱ导和 V1导联）加长走纸，至少要记录 10～20个甚至更多的心动周期，以辨 别异常情况与基本图型的规律和相互关系。 ⑥记录正确的相关信息 患者姓名.性别.做图时间等. 注意仪器设定的时间 心电图相关漏洞 ①不作心电图检查； ②只做一份心电图，将其交给患者或医院急诊室，或将其遗失； ③心电图导联检查不全面（如动态观察.右室和后壁的遗漏等）； ④心电图质量差，判断价值低（基线不稳.心动频率数不够. 未作加长记录）。 ⑤心电监护走纸时自动记录的时间与实际不符合。 B 急性心律失常院前急救的原则 and手段 院前对突发复杂心律失常时的基本治疗原则 院前急救的一个中心.两个基本点 一个中心：以抢救和维护患者的生命为中心 两个基本点： 对症治疗(deal with the symptoms) 拉起就跑(scoop and run) 心律失常院前急救的基本原则 由于院前急救时的医疗条件不同于医院，对心律失常进行急救的主要目的是维 持患者的基本生命体征。一切措施皆以改善、恢复及稳定患者的血流动力学状态为 中心。 a.心律失常是否已经导致了患者血流动力学障碍，如答案是肯定的，则应立即 采取对症措施干预心律失常，如对心率快者减慢其心率，心率慢时增加其心率等； 如果答案是否定的，那就进入下一条: b. 心律失常是否有可能导致患者血流动力学障碍，如果答案是肯定的，则应采 取措施从病因上进行预防。如果是否定的，即使患者的心电图表现是何等陌生和古 怪，在现场也不必采取急救措施，仅仅将患者送医院即可。 对可能引发或已经引发患者血流动力学改变的心律失常采取预防及治疗措施， 然后将患者送医院。对未引起血流动力学改变的心律失常原则上不做积极纠正，以 避免患者由于纠正心律失常而产生不良后果和意外并发症。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ Treat the patient, not the rhythm.——2005 Guidelines for CPR＆ECC 针对不同危险程度的心律失常分别采取不同的临床对策 对高危患者应该立即就地治疗，尽可能在最短的时间内纠正或减轻心律失常， 绝不能不做治疗就送患者去医院，也不能观察等待，否则将导致严重后果。恶性心 律失常持续的时间越长，对患者造成的伤害越大，患者的危险性将随之增高，治疗 的难度也随之增加。 对中危患者也应酌情采取干预措施，特别是要从原发病入手，重点放在纠正全 身缺氧及心肌缺血、改善心功能、调整水电平衡等方面，防止持续的心律失常导致 病情恶化，采取上述措施后可将患者送医院。 对低危患者原则上不作治疗，尤其要避免实施静脉途经的抗心律失常药物治疗。 患者是否需要去医院则酌情而定。 心律失常&不良血流动力学状态——孰因孰果？ 心律失常是原因——首选纠正心律失常 心律失常是结果——首先纠正导致心律失常的诱因 急性心律失常院前急救的主要内容 1.改善心肌供血 2.改善全身缺氧 3.加强心脏功能 4.纠正水电紊乱 5.恢复正常血压 6.减轻负性情绪 病因治疗常常是纠正心律失常的根本，有时纠正了导致心律失常的病因， 患者的心律失常就会自然终止，根本无需抗心律失常治疗。 1.电击复律 2.物理疗法 3.抗心律失常药物 院 前抗心律失常治疗 1.电击复律 电击复律前提——除颤后心脏可以自行起搏 电击复律的优越性 迅速：起效快，复律多在数秒钟； 可靠：疗效 90％～100％； 安全：副作用和不良反应少； 惟一：其他疗法不会产生疗效。 电击复律术可分同步复律 and 非同步复律 同步与非同步电击复律的区别：同步电击复律为 R波触发放电，非同步电击复 律为任意放电。 每个急救人员必须明白：治疗室颤惟一有效的方法是电击除颤 北京急救中心 1994年 1月至 1996年 12月三年中，在经重症监护车院外抢救的 42例急性心肌梗死合并室颤的患者中，37例患者得到了现场非同步电击治疗，复苏 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 成功 26例（成功率为 70、7％），因故而未电击除颤的 5例患者，尽管采用了胸外 心脏按压、气管插管人工呼吸以及静注利多卡因等措施，但 5例患者全部现场死亡。 电击时间每延长 1分钟，复苏成功率就下降 7%～10% 。 除颤成功时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间。 抢救目击下发生的室颤时，只要现场有除颤器，就应立即对患者实行电击除颤， 绝不能在除颤前使用其他抢救方法，如心脏按压.气管插管及注射药物等。 注意：对非目击下的室颤，应该首先实施 5 个循环的心脏按压和人工呼吸，然 后再实施电击。 只有在现场无除颤器时才能实施常规复苏,同时呼叫有除颤器的急救人员迅速 赶到现场。 只有这样做才是室颤患者生还的惟一希望 院前急救时的除颤步骤： 目击下的致命事件突然出现 A.确认患者是否发生心搏骤停 B.涂耦合剂 A.电极板（P导联）监护 B.启动心电监护.记录患者心电波形.设置除颤电流 A.电击复律 非目击下的致命事件 A.确认患者是否发生心搏骤停 B.导联线电极连接.开启心电监护.记录患者心电波形 A.人工呼吸及心脏按压 B.走纸记录.涂耦合剂.设置除颤能量 A.电击除颤 B.建立静脉通道等 重要提示：非同步复律后，无论患者为何种心律，都应立即首先实施 1～2分钟 的胸外心脏按压。 院前抗心律失常治疗 2物理治疗 ⑴咳嗽 ⑵胸部捶击 ⑵迷走神经兴奋法 心律失常的物理疗法：咳嗽 咳嗽时主动脉压上升，接近或超过 13kPa（97.5mmHg）时即可以促使血液向脑 部流动，同时咳嗽使胸腔压力突然增大，在理论上有消除或减轻心律失常的作用。 室颤时刺激颈部迷走神经引起的咳嗽可使主动脉压达到正常，颈动脉血流量亦可达 正常的 80%左右。 心律失常的物理疗法：咳嗽 适应证和实施条件，只有同时满足两个条件方值得试用咳嗽复苏： ⑴患者必须神志清醒，且有执行医务人员建议的能力； ⑵急救者在心电监护下目击患者发生室速、室颤和极度心动过缓时。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 此刻立即嘱患者剧烈咳嗽，以消除或减轻心律失常，至少可为抢救患者 实施其他措施（如准备电击复律）赢得一定的时间。 目前缺乏足够的临床证据证明该疗法的有效性，但亦无证据证明其无效。 心律失常的物理疗法：胸部捶击 适应征： Ⅰ:目击（心电监护）下的室速.室上速.室颤和严重心动过缓； Ⅱ:突然发生的意识丧失伴紫绀。 心律失常的物理疗法：胸部捶击 捶击方法: 急救者单手握拳，用小鱼际向患者胸骨上段用力捶击一次。 注意：捶击时间越早越好，最好在室颤发生后 5秒钟之内进行，否则效果欠佳； 如果捶击无效，不要反复进行，否则有害。 目前对胸部捶击的评价 终止室速的有效率为 11％～25％； 极少数情况下可以终止室颤； 兴奋迷走神经的常用方法 颈动脉窦按摩法.咽刺激法.乏氏动作（Valsalva‘s act）.摒气法.压迫眼球法及冰 水刺激法等。上述方法只能用于室上性心动过速的治疗。 尽量避免使用如下方法 颈动脉窦按摩法 按压眼球法 3 抗心律失常药物 莫非法则 任何事情都比它看上去复杂。Nothing is as easy as it looks. 做任何事所需的时间都会比你想象的时间长。Everything takes longer than you think. 任何有可能发生的错事，它就一定会发生。Anything that can go wrong will go wrong. Vaughan Williams抗心律失常药物分类 Ⅰ类：为细胞膜稳定剂，该类药物又分三组： Ⅰa：快钠通道抑制剂，代表药奎尼丁. 普鲁卡因胺； Ⅰb：主要降低细胞膜对钾的通透性，其代表药物为利多卡因. 苯妥英钠. 慢心 律等； Ⅰc：主要降低动作电位上升速度，其代表药物有普罗帕酮. 氟卡胺等。 Ⅱ类：为β阻滞剂，其代表药物有普萘洛尔. 美托洛尔. 阿替洛尔等。 Ⅲ类：主要阻断钾通道，还有其他各类药物的作用，代表药物为胺碘酮. 溴苄 胺。 Ⅳ类：钙拮抗剂，主要作用是抑制钙离子内流，代表药物为维拉帕米. 硫氮（卓） 酮。 I类药物抗心律失常疗果明显，但不能预防猝死，且长期应用可增加死亡率； Ⅱ类药物有抑制室性心律失常的作用，可以降低心搏骤停及猝死的发生率； 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ Ⅲ类药物具有抗颤动.抗心肌缺血及抗肾上腺素能作用，而不是通过抑制心律失 常的作用减少源性猝死； Ⅳ类药物可能有预防心源性猝死的作用，但尚无明确的最后结论。 判断致心律失常的Morganroth标准 ⑴出现治疗前没有的心律失常，包括①缓慢心律失常，涉及窦房结、房室结及 希浦氏系统，引起相应的传导起搏障碍；②室上性早搏及室上性快速心律失常；③ 室早＞5次/小时；④非持续性或持续性室速；⑤扭转型室速；⑥室颤。 ⑵室性心律失常增多：①室早增多，用药前每小时 1～50次、51～100次、101～ 300次、＞300次，分别增加 10倍、5倍、4倍、3倍；②非持续性室速的平均每小 时频率比基线时增多十倍。 ⑶室速或室颤频发，难以终止。 ⑷治疗开始后或剂量增加后发生猝死。中华心血管病杂志编委会心血管药物对 策专题组: 心血管药物临床试验评价方法的建议——《中华心血管病杂志 1998年 12月第 26卷第 6期》 药物促心律失常的易患因素 1. 心肌缺血。 2. 左室功能不全，包括心力衰竭病史和 LVEF<30%，以前者预测意义更大。 3. 传导阻滞（尤其室内传导阻滞）。 4. 复极时间延长（QT间期延长）。 5. 电解质紊乱（低钾.低镁等）。 6. 增加药物剂量过快 7. 药物的相互作用或叠加作用。 用药前必须进行的思考： 1.基础身体情况（体重.年龄. 基础疾病及晕厥史等） 2.心脏情况（有无缺血.心衰及器质性心脏病） 3.有无缺氧及电解质紊乱（低钾.低镁等） 4.心律失常是否是为第一次发作 5.心电图（下壁供血.P波.Q-T间期.传导阻滞等） 6.既往治疗情况，平素是否在应用相关药物 应用药物纠正心律失常的前提和要点 ①诊断或治疗方向明确或基本明确； ②充分了解所用的抗心律失常药物的药理作用.适应症.禁忌症.使用剂量等； ③具备应对致命性心律失常的能力和手段； ④静脉给药最好在心电监护下进行； ⑤尽可能用单一抗心律失常药物，在一种药物小剂量无效时，应该先加大剂量， 无效时再考虑联合用药； ⑥强调原发病、心功能和心肌缺血的治疗； ⑦如用 Vaughan Williams分类法中的两种以上的抗心律失常药物，应选择作用 相同但类别不同的药物； ⑨注意和警惕不同抗心律失常药物的叠加作用。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 纠正心律失常疗效欠佳时的临床分析 主要思考内容 原发疾病、患者全身情况、心律失常的性质、心律失常持续时间、既往治疗、 强调个体 ⑴血压情况 ⑵电解质情况 ⑶心脏供血情况 ⑷全身供氧情况 ⑸心脏负荷情况 ⑹自主神经状态 治疗措施是否不当 纠正心律失常措施不当不仅疗效欠佳，而且还可增加治疗风险，甚至危及 患者生命。 1.不敢治疗. 贻误时机； 2.草率治疗.盲目治疗. 勉强治疗. 3.抗心律失常方法选择不当： ①该用电击者却用药物 ②不该电击时却用电击 ③同步和非同步电击的混淆 ； 4.抗心律失常药物应用不合理： ①药物选择不当 ②剂量过大.过杂 ③剂量保守 ④追加剂量时间过短 ⑤忽略 了其他因素对药物的干扰 ⑥盲目更换药物 ⑦更换错误药物 ⑧给药途径不当 ⑨给 药速度不当。 Ⅰ类药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其是 Ⅰc类药物,易诱发致命性心律失常。——抗心律失常药物治疗专题组·抗心律失常药 物建议·中华心血管病杂志,2001,29(5):324。 交感风暴性心律失常 发病机制：各种原因使患者的内源性儿茶酚胺严重升高，有时可高于平素几十 倍，甚至几百倍，使其交感神经处于高度激活的状态。 临床表现：恶性室性心律失常反复发生（短时间内（2~6h）连续发生>2次的室 颤或室速），并可以导致“电击抵抗性室颤”的出现。 结果：电复律和Ⅰ.Ⅲ.Ⅳ类抗心律失常药物治疗效果差。 临床对策 β受体阻滞剂 纠正心律失常时不良事件的常见原因和临床对策 1.忽视了抗心律失常药物的负性肌力作用 忽视抗心律失常药物的负性肌力作用 可能带来严重后果 用药前不可忽略的问题：移动性罗音和隐性心衰 2.对患者的基本身体素质情况缺乏正确的评价 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 主要考虑的因素 （1）年龄：75－75原则 （2）体重：因重施药 （3）基本身体素质的判断 体质是健壮还是瘦弱.营养良好还是营养不良.免疫力的情况.日常用药情况.心功 能.肝肾功能.有无缺氧.缺氧程度.有无水和电解质平衡紊乱.精神状态.基础心脏情况， 有慢性无心脏疾病特别是心肌病.肺心病.冠心病.先天性心脏病和窦房结病变等。 3.对心律失常的发生机理的错误认识 4.对心律失常因果关系的判断失误 病例 1： 患者男性，86岁。因咳嗽、发热入院。既往有高血压、脑梗死后遗症、心律失 常病史。近年来多次肺感染，半年前 X线示肺间质纤维化。 查体：脉搏 110次/分,呼吸 20次/分,血压 18 /8、5kpa。神清，呼吸音粗,可闻干 性罗音，右肺可闻中小水泡音。心界不大，心律不齐，心率 110次/分，未闻杂音。 心电图示窦速.频发房早伴差异传导。生化肝肾功能正常。 临床诊断：肺炎、肺间质纤维化、心律失常、高血压病Ⅲ期、脑梗死后遗症。 入院后给予患者静脉点滴青霉素、口服丽珠欣乐、普罗帕酮等药物，病情无改 善。 两日后呼吸困难加重，咳痰，烦躁不安。脉搏 112次/分,呼吸 34次/分,血压 140/90mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及水泡音。经过加强抗感染及解痉、平 喘等治疗病情无好转。 次日凌晨患者呼之不应，呼吸急促，压眶无反应，瞳孔对光反射迟钝。血压 90/60mmHg，心率 150次/分，律齐,心电图示阵发性室上性心动过速。血气分析Ｐ Ｏ：24.35ｋＰａ、ＰＣＯ2：24.34ｋＰａ。 诊断：Ⅰ型呼衰、心力衰竭。 给予普罗帕酮 70ｍｇ加生理盐水 20ｍＬ缓慢静注。当静注 35ｍｇ时,心率突然 降至 85次/分，立即停止静注，1分钟后心率下降至 45次/分，给予阿托品、肾上腺 素入壶但无效。随后患者呼吸、心跳停止。即行气管插管，人工呼吸及胸外按压， 同时给予可拉明、多巴胺等药。经过多方抢救，患者虽然暂时出现心搏呼吸恢复， 但终因呼吸、循环衰竭于十几小时后死亡。 总结与反思（1）患者的总体情况： 高龄、肺纤维化、肺感染肺导致严重的低氧血症（Ⅰ型呼吸衰竭），加之高血压、 脑梗死后遗症等基础疾病，充分说明患者的一般情况很差。 总结与反思（2）危及患者生命的主要因素： 肺感染导致的严重缺氧和心功能不全互为因果，是患者的主要危险根源，显然 其室上速是继发于上述情况的一个并发症而已。 总结与反思（3）治疗的关键所在和主要方向： 1. 改善低氧血症：抗感染，改善通气换气功能（如加强排痰、呼吸兴奋剂及呼 吸机的应用等）。 2. 加强患者的心功能：强心剂及血管活性药物的应用等。 总结与反思⑷在这种情况下用普罗帕酮进行抗心律失常治疗是不恰当的，首先 其效果不可能好，更重要的是普罗帕酮的负性肌力作用给患者已经衰竭的心脏雪上 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 加霜，最终导致患者死亡。 这个案例说明对患者总体情况的正确评估、确认患者的主要治疗方向以及掌握 抗心律失常药物的应用技巧有多么重要。 病例 2： 男性，66岁，心悸胸闷三小时，加重伴胸骨后疼痛 10分钟，自服速效救心丸 6 粒无效。12年前患高侧壁及前壁心梗，近一个月来未服药物。 查体：神志清醒，面色苍白， HB80/50mmHg，R16次/min，HR209次/min， 双肺呼吸音清，无罗音，心音低，无杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图：无 P波，心动过速，QRS波明显增宽。 治疗经过：心电监护，胺碘酮 150mg稀释后缓慢静注。静注 10min（用量 75mg） 时，患者出现恶心呕吐，随即发生抽搐.意识丧失.紫绀. 呼吸减慢，心电图仍为宽 QRS波心动过速。当即给予 200J非同步电击，患者神智随后恢复，诉无不适感， 心电图示窦性心律，预激综合征。给予胺碘酮 300mg入 250ml液体 vi，观察 10min 患者病情平稳，最后将其送院。 患者特点 男性.66岁.大面积心梗史. 低血压.晕厥.快速心律失常持续 3小时以上. 宽 QRS波快速心律失常. 无室颤.无脉室速和电－机械分离的证据。 关于阿斯综合征? ①什么是阿斯综合征？其发病机理是什么？ ②哪些情况可以导致阿斯综合征？ ③患者治疗时为什么会发生阿斯综合征？ Adams-Stokes‘ s Syndrome ——急性心源性脑缺血—— Adams-Stokes‘ s Syndrome急性心源性脑缺血三要素 当脑血流突然中断超过 8秒钟， 或每 100g脑组织每分钟的血供突然低于 30ml， 或脑组织的氧释放量突然减少 20％时，患者就会因缺氧造成脑皮质代谢障碍而 发生晕厥。 电击——只要心律失常导致了血流动力学障碍，只要患者无电击禁忌症，就应 当机立断，为患者实施电击。——ACC/AHA: GUEDELINE OF CPR & ECC 2005 谢谢！