收缩性高血压防治的现代观点_何秉贤讲稿

收缩性高血压防治的现代观点新疆医科大学第一附属医院何秉贤控制高血压为突破口综合治理危险因素发现、延缓亚临床病变（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率心血管病的治疗策略WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase1.8（30％）亿患者来自高收入国家4.2(70％)亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险WorldHeartFederation2000世界心脏协会高血压和心血管病的严重性TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)最近的调查显示美国有近5000万高血压患者,血压控制仍不容乐观34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)4%5%15%JonesDWetal.AmJHypertens1995;8:111S中国韩国日本1990年东亚地区统计（160/95或已经服药）高血压病的控制情况-亚洲8.1％28.2％44.7％约1.3亿27.2％2000－2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35－74岁人口的大样调查2.9％12.2％26.6％约9400万11.26％1991年再次全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨我国高血压的控制率2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004年10月12日发布)：国人健康令人担忧！！！全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8％！！知晓率仅30.2％！！治疗率仅24.7％！！控制率仅6.1％！！人口数(百万)DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.027%未达标73%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血压患者的舒张压控制率情况NHANESIII高血压患者的收缩压控制率低NHANESIII人口数(百万)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的2倍JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC1以舒张压为主要诊断依据ESH/ESC欧洲高血压指南2003收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)最佳血压<120<80正常血压120-12980–84正常高值血压130-13985-89I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90欧洲指南对收缩压的描述强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)对于>50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压2003年美国高血压指南(JNC7)不同年代中国高血压指南对收缩期高血压逐渐重视----------------------------------------------------------------------------------------------------------1959年1979年1999年----------------------------------------------------------------------------------------------------------SBP≥170（2次）正常：140/90理想血压：120/80DBP≥90(2次）>100(1次）临界：140-159/90-94正常血压：130/85高血压：≥160/95正常高限：130-139/85-89高血压：≥140/90单纯收缩期高血压：SBP≥140，DBP<90------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视为什么？收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBPAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours血压升高的主要机制DASH原理僵硬的血管的压力曲线比弹性血管陡ISH的发病机理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管僵硬主动脉弹性减退+潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压升高脉压差增加降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）相对危险降低百分率(95%CI)StrokeCHD活性治疗组对安慰剂组CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%40%20%相对危险降低百分率(95%CI)StrokeMI活性治疗组对安慰剂组CHFDeath42%P=0.00329%31%P<0.00114%AllCVD30%Syst-Eur研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%Syst-China:结果*P=.01;†P=.003;‡P=.03;&P=.02§P=.004.危险性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*脑卒中所有原因引起的死亡–39†心血管病死亡–39‡致死性脑卒中–58&所有致死/非致死心脏终点–37§危险性降低收缩压升高与心脑血管事件*男性†女性†冠心病1.5倍1.6倍中风2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍†Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94岁的人群中随访36年收缩压升高,冠心病的危险性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150170190210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率因此，目前全球的共识是：通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压是比舒张压更重要的危险因素；国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾病终点的影响；临床应该更加重视对于收缩压的治疗。收缩压持续增高的危害性如此之大该如何治疗？？DusingRetal.BloodPressure.1998;7:313-315.高血压治疗中改变的原因5050404030302020101000病例n=1603n=1603血压控制不佳不良事件患者不满意依从性差费用5050404030302020101000（％）n=1603例接受治疗高血压患者（德国）48.4%30.1%20.0%16.8%4.9%需要多少药物控制血压Hanssonetal.Lancet1998;351:17562个及以上药物(69%)1个药物(31%)TheHOTStudyTheHOTStudy需要多少药物控制血压UKPDS38.BMJ1998;317:703-713控制不严格n=390严格控制血压组n=7581个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1(69%)2个药物(23%)3个以上(8%)TheUKPDSStudy血压达标的速度几天--几周--几月?临床研究表明较快血压达标的获益若血压能在治疗数周(不是数月)内达标病人的信心和服药的顺应性增加减少病人处于持续高血压状态的不良影响严格遵循个体差异!低剂量联合降压药物－更少不良反应两种互补的降压药物低剂量联合应用，最大程度的血压控制、最小程度的不良反应低剂量联合阻滞剂比索洛尔10mg和HCTZ6.25mg的降压效果优于单用比索洛尔40mg或HCTZ25mgFrishmanWHetal.ArchInternMed1994;154:1463联合的原则CambridgeAB/CD法则ACEIAAIIA抑制肾素系统活性 B-阻滞剂 CCCB激发肾素系统活性D利尿剂两药联合——A（或B）+C（或D），三药联合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.降压药物的联合应用2003欧洲高血压指南利尿剂AIIACCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂有效且耐受性好按需使用和3-4药联用MatersonBJetal.JHumanHypertens1996;12:1130利尿剂联合用药提高有效率020406080100联用利尿剂020406080100联用利尿剂未联用利尿剂020406080100P<0.01血压控制比例收缩压舒张压血压控制比例P=0.0778%60%64%50%未联用利尿剂为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物“20/10法则”:若血压比目标水平>20/10mmHg以上，(即>160/100mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)更加关注收缩压最新的高血压指南JNC7(2003)高血压治疗的趋势联合用药的意义单药治疗只能控制30-40%病人血压达标，联合治疗可达到80%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间MacKayetal.ArchIntMed1996;156:278ArchInternMed1996;156:278基线3周6周9周12周舒张压降低(mmHg)0-5-10-15-20安慰剂氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亚AIIA和利尿剂的联合更强效降压作用MacKayetal.ArchIntMed1996;156:278基线3周6周9周12周收缩压降低(mmHg)0-5-10-15-20安慰剂氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亚AIIA和利尿剂的联合更强效降压作用AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156:278-285,1996，B;asGEetalAmerican.JH2003vol16No.5116A12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg)n=114海捷亚-高效平稳的血压控制，24小时降压平滑指数高达1.280例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测1.201海捷亚联合用药-更强效降压作用T/P=85%平滑指数1.2低剂量利尿剂的作用和安全性HCTZ剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L　　　　12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血压患者血压下降观察12,550例患者6年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性*p<0.05相对危险性00.20.40.60.811.21.4未用药ACEICCBB-阻滞剂噻嗪类利尿剂固定剂量复方抗高血压制剂1960salphamethyldopa/HCTZAldoridreserpine/hydralazine/HCTZSer-Ap-Esamiloride/HCTZModureticspironolactone/HCTZAladactizidetriamterene/HCTZDyazide阻滞剂＋HCTZ中枢性降压药+HCTZ利尿剂+HCTZ固定复方制剂的优势能以一种药应对各种病理生理异常通过不同降压药物间合理配用有效提高降压效果和速度减少药物的不良反应提高患者服药的顺应性优化药物治疗的花费JoelMetalAMJ2001,14,286-292固定剂量复方抗高血压制剂1970s,1980satenolol/chlorthalidoneTenoreticmetoprolol/HCTZLopressorHCTenalaprid/HCTZVasereticlisinopril/HCTZPrinzidebenazepril/HCTZCapozideß阻滞剂＋HCTZACEI+HCTZ固定剂量复方抗高血压制剂1990slosartan/HCTZHyzaar海捷亚valsartan/HCTZCodiovanamlodipine/benazeprilLotrelfelodipine/enalaprilLexxelverapamil/trandolapriltarkaAIIA＋HCTZCCB+ACEI2003年美国高血压指南(JNC7)除了临床常用的降压药物类别，固定复方制剂单独成列（6小类，>30种药物）JNC7固定复方制剂单独成列MicardisHCT替米沙坦/氢氯噻嗪(12.5)Avalide依贝沙坦/氢氯噻嗪(12.5)DiovanHCT缬沙坦/氢氯噻嗪(12.5)Hyzaar氯沙坦钾/氢氯噻嗪(12.5)AtacandHCT坎地沙坦酯/氢氯噻嗪(12.5)AIIA和利尿剂Accuretic盐酸喹那普利/氢氯噻嗪(12.5)Uniretic盐酸莫西普利/氢氯噻嗪(12.5)Prinzide赖诺普利/氢氯噻嗪(12.5)Vaseretic马来酸依钠普利/氢氯噻嗪(12.5)Capozide卡托普利/氢氯噻嗪(12.5)LotensinHCT贝钠普利/氢氯噻嗪(12.5)ACEI和利尿剂Tarka群多普利/维拉帕米Lexxel马来酸依钠普利/非洛地平Lotrel氨氯地平/盐酸贝钠普利ACEI和CCBS商品名固定剂量联合，单位mg联用方法JNC7固定复方制剂单独成列商品名固定剂量联合，单位mg联用方法　　Dyazide氨苯蝶啶/氢氯噻嗪(12.5)Aldactone螺内酯/氢氯噻嗪(12.5)Moduretic盐酸阿米洛利/氢氯噻嗪(12.5)利尿剂和利尿剂Hydropres利血平/氢氯噻嗪(12.5)Diures利血平/氯噻嗪（500）Aldoril甲基多巴/氢氯噻嗪(12.5)中枢作用药物和利尿剂Timolide马来酸噻吗洛尔/氢氯噻嗪(12.5)Corzide纳多洛尔/苄氟噻酮(5)LopressorHCT酒石酸美托洛尔/氢氯噻嗪(12.5)Inderide长效普萘洛尔/氢氯噻嗪(12.5)Ziac富马酸比索洛尔/氢氯噻嗪(12.5)Tenoretic阿替洛尔/氯噻酮(25)β受体阻滞剂和利尿剂DBP70mmHgThankyou!