特殊环境下的心肺复苏-中山大学附属第一医院急诊科

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更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 纳洛酮可有效拮抗阿片受体，逆转中枢神经系统抑制和呼吸抑制。开始用低 剂量（0.04-0.4mg），对初始剂量无反应者可逐渐增加至 2mg。纳洛酮作用时间 约 45-70分钟，因此必须反复应用【6】。 苯二氮卓类药物中毒 氟马西尼可对抗神经系统和呼吸抑制。在苯二氮卓类药物依赖的病人使用氟 马西尼可能会出现惊厥和心律失常【7】。 β-受体阻滞剂中毒 对β受体阻滞剂过量引起血流动力学不稳定的治疗措施包括使用胰高血糖 素、大剂量的胰岛素或静注钙剂。 胰高血糖素治疗是难治性β受体阻滞剂中毒的标准方法，推荐剂量 3-10mg， 缓慢静注时间大于 3-5分钟，随后以 3-5mg/h持续静滴，直至足够引起血流动力 学稳定。常见不良反应有呕吐【8】。 大剂量胰岛素合用葡萄糖静注，能改善β受体阻滞剂中毒引起的血流动力学 紊乱和心肌细胞的能量利用，从而提高生存率。使用方法：1U/kg普通胰岛素 +0.5g/kg葡萄糖静注，接着以每小时 0.5-1U/kg普通胰岛素+0.5g/kg葡萄糖持续 静脉滴注，速度根据血流动力学反应进行调节，需监测血糖。主要的副作用是低 钾血症【9】。 钙剂：10%葡萄糖酸钙 0.6Ml/kg或氯化钙 0.2ml/kg，静注 5-10分钟，随后 以 0.3mEq/kg/h的速度持续静滴，需监测血清钙离子浓度，及时避免高钙血症的 发生。 钙离子阻滞剂中毒 大量临床病例及动物实验研究显示，采用大剂量的胰岛素治疗可取得疗 效，若其他方法无法纠正难治性休克时可考虑使用钙剂。 地高辛及相关强心甙类中毒 地高辛中毒可引起严重心动过缓和危及生命的心律失常，包括室性心动过速、高 度房室传导阻滞及室颤。高钾血症是判断急性强心甙类中毒危重性的指标，常提 示预后不良。 对于地高辛中毒引起的心脏骤停无特效解毒药，需遵循标准的 BLS及 ACLS 的原则。 可卡因中毒 可卡因诱导的心动过速和高血压主要是通过刺激中枢神经系统引起。ａ－阻 滞剂（酚妥拉明）、苯二氮卓类（劳拉西泮、安定）、钙离子阻滞剂（维拉帕米）、 吗啡及舌下含化硝酸甘油可有效控制可卡因引起的高血压、心动过速及焦虑不 安。 三环类抗抑郁药中毒 抗抑郁药中毒时可阻断心脏的钠通道，导致低血压和宽大畸形 QRS波心动 过速。对抗抑郁药中毒引起的心脏骤停可考虑使用碳酸氢钠。 严重抗抑郁药中毒引起的心血管毒性作用采取的治疗措施包括：提高血清钠浓 度、提升血清 PH值或两者同时进行。血管升压药物可改善低血压，如肾上腺素、 去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺。 局部麻醉药中毒 由于疏忽而血管内注射局部麻醉药(如布比卡因、甲哌卡因、利多卡因)可迅 速出现难以纠正的心源性休克，继而导致心脏骤停。有研究报道快速静注脂肪乳 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 类可逆转局麻药的毒性。主要作用机制为通过药物重新分配将局部麻醉药从作用 部位转移，及扩大心肌细胞的药物代谢途径。治疗方案：开始给予 1.5ml/kg的长 链脂肪乳静注，每 5分钟重复剂量直至血流动力学恢复稳定。相对稳定后，建议 继续静脉滴注长链脂肪乳剂(0.25ml/kg/分)至少 30-60分钟，建议最大剂量不超过 12ml/kg。 一氧化碳中毒 除了故意药物滥用外，一氧化碳中毒是意外死亡的主要死因之一。研究提示 尽管院内治疗恢复了自主循环，但只有极少数一氧化碳中毒引起的心脏骤停患者 能够存活出院。常规治疗措施应遵循 BLS和 ACLS的推荐。 高压氧治疗可改善神经功能预后。 氰化物中毒 氰化物是烟火的主要成分，浓烟吸入者需考虑氰化物中毒，常在鼻孔及呼吸 道分泌物中发现烟灰。氰化物中毒可迅速出现心血管性虚脱，主要表现有低血压、 代谢性酸中毒、中枢性窒息及抽搐。 拮抗药物有静脉注射维生素 B12，亚硝酸盐或／和吸入亚硝酸异戊酯等硝酸 盐类，紧接着尽快静注硫代硫酸盐。 三、低温引起的心脏骤停 严重的低体温(体温<30℃或 86℉)伴随着显著的重要器官功能降低时，会使 患者在初期的评估中出现类似临床死亡的表现。但是在一些病例中，低体温可以 在心跳停搏时对大脑和其他脏器产生保护作用。在低体温性心跳停搏发生后完全 实现神经系统的复苏是有可能的，患者应尽快转送至具有可监测复温程度的医疗 中心。 初始治疗 当患者处于极度寒冷状态，但心脏尚有维持基本血流灌注的节律时，救助者 须将治疗的重点放在防止体温继续丧失和复温。措施包括： 1、除去湿衣物，避免患者继续暴露于寒冷环境中，防止进一步的蒸发散热。 远离低温环境。对于轻度低体温(>34℃或>93.2℉)的患者被动复温是适当的。 2、对于中度低温(30℃-34℃或 86℉-93.2℉)有心搏的患者，应积极的体外 复温，单独被动复温是不够的。 3、对于重度低体温（〈30℃）有心搏出的患者，应进行体外复温及体内中 心复温。积极体外复温技术包括强制通气或者其他有效的体表加温设备，如温暖 的毛毯、强制性暧空气和温暖沐浴等【10】。 4、严重低体温和心脏骤停患者可使用心肺转流术快速复温，还可选择进行 有效的体内复温技术，包括温水胸腔灌注、体外血液分流加温术、输注加热液体， 吸入加热湿化的氧气等【11】。 BLS 当患者发生低体温时，脉搏和呼吸频率可能会减慢或者难以检测，心电图甚 至可能提示心搏停止。如果无生命征现象，应立即开始心肺复苏。如果患者出现 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 室性心动过速或室颤，应立即除颤。 BLS与复温应同时进行。 ACLS 对于无意识或心脏骤停患者，推荐进行气管插管，早期的气道管理能提供有 效的加热湿化的氧气及减少误吸的可能。 ACLS重点在于积极大胆的体内复温术。 低温时心脏对心血管活性药物、起搏器的刺激及除颤反应迟钝，药物代谢降 低。META分析显示，去甲肾上腺素和血管加压素能增加冠状动脉灌注及提高自 主循环恢复的机率【12，13】。一项小样本动物试验表明，血管升压药物（肾上 腺素和胺碘酮）合用心脏除颤对自主循环的恢复有改善【14】。 自主循环恢复后，继续复温至 32-34℃，再慢慢持续复温至正常体温。 放弃和终止复苏救治 大量幸存病例报道表明，意外性低体温即使是延迟或无进行心肺复苏仍可以 最终存活。对长时间暴露于寒冷环境中已出现死亡征象的患者不应过早判断死 亡，只有在其核心体温恢复至正常时才能确认。因此在未复温前，不应认为患者 已经死亡而放弃抢救。 四、淹溺引起的心脏骤停 淹溺是意外发病和死亡中最可能预防的病因。 淹溺患者尽管需要持续长时间的心肺复苏，且存活者少见，但长时间淹没于 冰水和温水中成功复苏且无神经损害的存活者也偶有报道。因此对接受任何形式 复苏术（包括只进行了人工呼吸）的所有淹溺者，除非有明显死亡的依据，否则 即使在现场已经恢复心跳呼吸和神经系统反应，仍应转送至医院进行评估和监 护，因为缺氧引起的损伤使肺毛细血管通透性增加，可引起迟发性肺部并发症。 BLS 溺水最重要和最危害的后果是低氧血症。因此，应尽快恢复氧合作用、通气 支持及再灌注。要求目击者立即进行心脏按压及启动 EMS 系统。注意，心肺复苏 的顺序为 A-B-C,这是依据心脏停搏的病因进行的调整，出现呼吸停止的溺水者 通常只需要做气道支持即可复苏。 1、自水中救起 溺水者颈椎损伤的机率非常低（0.009%），因此不建议常规情况下对稳定的 颈椎行固定术，不必要的颈椎固定可能影响气道开放，产生并发症并可能延误呼 吸复苏。 2、人工呼吸 对淹溺者，立即通气是首要的，这样可增加生存机会。如救助者未接受专门 ，不必在水中实施复苏措施。对已脱离水而无反应的患者应立即进行人工呼 吸，如无法捏紧鼻子，就支起头部，开放气道，口对鼻呼吸。 因大多数溺水者只是吸入中度的水分，且很快吸收进入血液中，因此不会造 成气道阻塞，有些患者则因喉部痉挛或呼吸停止并未吸入任何液体。如欲排除气 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 道内的液体，推荐采用吸引的方法，其他方法如腹部冲击法或 Heimilich 法则具 有潜在危险，故不推荐使用。 3、胸外按压 一旦将溺水者自水中救出，应立即开放气道，检查呼吸，如无呼吸，则给以人工 呼吸 2次，然后进行胸外按压和人工呼吸交替（30：2）。施救者应取 AED，如 有除颤节律，应行电击除颤，除颤前需擦干皮肤。 4、复苏中的呕吐 在人工呼吸或胸外按压时，溺水者可能会出现呕吐。澳大利亚为期 10 年的 研究发现，2／3 接受人工呼吸者，86％的胸外按压和通气者会出现呕吐。如呕 吐，则将其头部偏向一侧，用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物。如可能存在 脊髓损伤，搬动时应固定头、颈和躯干。 ACLS 心跳停止可表现为心跳静止、PEA 或无脉性室速／室颤，有关处理与成人及 儿童的的高级生命支持一致。有报道采用表面活性物质治疗溺水诱导的儿童呼吸 窘迫，但其疗效有待于进一步；严重低温的溺水儿童采用体外膜肺治疗仅见 于个案报告。 五、电击与雷击引起的心脏骤停 电击与雷击损伤包括直接损伤和间接损伤，前者为电流对心脏、脑、组织细 胞膜及平滑肌的损伤效应，后者是电流穿过机体组织产生的电能转化为热能导致 的损伤效应。 对大多数病人而言，强大的电流使整个心肌同时除极后，其内在的自动节律 点可使心脏节律恢复并产生再灌注心律，但自主循环恢复后，呼吸机痉挛和呼吸 中枢抑制仍存在并导致呼吸停止。若无通气支持，低氧血症会导致心脏骤停再次 发生。 电击可导致平滑肌痉挛，如无法脱离电源或触电时间长，最终将发生室颤。 雷击则主要产生 VT 或心室停搏。闪电在多方面影响心血管系统，体内释放大量 儿茶酚胺，出现高血压、心动过速、QT 间期延长、心肌坏死等，造成外周和中 枢神经性损伤。闪电所致的心脏骤停复苏成功率高于其他原因所致，而且即使开 始复苏时间较迟仍然有效。 BLS 立即脱离危险，开始 CPR，处理 VT 或 VF。注意保护颈椎，脊柱损伤，骨折 及电击引起的全身多处伤等。脱去燃烧的衣服，鞋子等，防止进一步的热灼伤。 ACLS 早期建立高级气道，对于口、面部或颈部烧伤患者气管插管较难。低血容量 休克或严重组织破坏者，静脉快速补液，纠正休克，防治多脏衰。 六、过敏引起的心脏骤停 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 过敏反应是一种严重的系统变态反应性疾病，以多系统受累为特点，包括皮 肤、气道、脉管系统、胃肠道等均可受累。严重的病例可导致气道完全阻塞，心 血管系统虚脱甚至死亡。 体征和症状包括： 1、严重的上呼吸道（喉头）水肿，下呼吸道水肿（哮喘），或者两者同时 发生，引发喘鸣和哮鸣。 2、心血管虚脱是外周血管衰竭的最常见表现。血管扩张导致低血容量。毛 细血管通透性的增加更加重了血管内容量的丢失。患者表现出不安或焦虑，也可 以出现颜面潮红或苍白。如有潜在的疾病或者使用肾上腺素而导致心肌缺血，都 可加重心功能不全。 3、过敏反应的胃肠道体征和症状有腹痛、呕吐和腹泻。 BLS 气道：出现唇和面部的肿胀。有声音嘶哑、舌水肿和口咽肿胀的病人特别 容易发生呼吸道的问题，应尽快建立高级气道。 循环：所有病人如出现系统性反应，特别是低血压、气道肿胀或明确的呼吸 困难时都应早期给予肾上腺素肌肉注射（大腿 1/3 中部前外侧中央动脉处）。肌 注剂量 0.2 mg -0.5mg（1：1000），如临床症状无改善，每 15-20 分钟重复给 药。如果过敏反应很严重，即刻出现了威胁生命的征象，可给予静脉使用肾上腺 素 0.05 mg -0.1mg 肾上腺素（1：10 000），缓慢静脉注射 5分钟，同时严密监 护血流动力学变化。因曾有因肾上腺素过量而致死的报导，故推荐使用肾上腺素 自动注射器，成人 0.3mg，儿童 0.15mg【15，16】。 若心脏骤停，按照常规心肺复苏 BLS 进行。 ACLS 气道：建立高级气道，包括气管切开。 液体复苏：如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳，可给予等渗晶体液（如 生理盐水），起始可能需要快速输入 1升甚至更多液体，直至收缩压超过 90mmHg。 血管升压类药物： 肾上腺素：指南推荐建立静脉通道者，选择静脉推注代替肌注方式在过敏性 休克是合理的。（classⅡa，LOE C） 血管加压素、去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等亦有效。 其他药物包括抗组胺药物、吸入β-肾上腺素能药、皮质激素等均可使用 （classⅡb，LOE C）。 七、妊娠相关性心脏骤停 统计数据表明，所有产妇的死亡率为 13.95/10 万，有 1/20000 的孕妇死于 心脏骤停,其存活率较传统的心脏骤停存活率低，约为 6.9%。 在对妊娠妇女的复苏过程中,医生要同时抢救母亲和胎儿两个人。母亲存活 是胎儿存活最大的依靠。此时孕妇是一个病情危重的患者，必须给予患者恰当的 复苏措施。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 预防心跳停止的关键措施 左侧卧位，减少对下腔静脉的压迫，危重患者子宫静脉回流阻塞会导致低血 压或心脏骤停发生【17】。 吸氧（浓度为 100％）。 在横隔以上建立静脉通路并输液。 评估低血压，因低血压可导致胎盘灌注减少，故对于收缩压低于 100mmHg 或低于基础血压 80%的患者需及时处理。 考虑危重症的可逆因素和医疗条件，防止病情进一步恶化。 孕妇心脏骤停处理流程 第一施救者 启动抢救团队 心脏骤停开始时间 放置患者仰卧位 开始胸外按压，手放在胸骨的位置较传统复苏高一点 随后的施救者 1、孕妇的基本措施（BLS/ACLS） 不要延迟除颤 使用经典的 ACLS药物及剂量 100%吸氧 监测二氧化碳波形及评估复苏质量 提供适当的心脏骤停后管理 2、作为孕妇的调整策略 横隔以上开始 IV 当需要治疗低血容量及给予液体推注 预料可能会有困难气道，有经验者建立 高级气道 如果在心脏骤停前接受了 IV/IO镁剂， 则停用镁剂；使用氯化钙 10ml溶于 10% 的溶液或葡萄糖酸钙 30ml溶于 10%的 溶液中 IV/IO 在整个剖腹产期间及之后持续所有的 复苏措施（CPR、除颤、药物、液体等） 3、对于有明显妊娠子宫患者的产科措 施 施行手动左侧子宫转位（把子宫转向患 者的左侧以减轻对下腔静脉的压迫 移除体内或体外的致命性物品 需要紧急剖腹产时，产科及新生儿科医 生需做好准备 若复苏 4分钟仍无 ROSC，需立即剖腹 产 复苏开始 5分钟内急需准备分娩 寻找并治疗可能导致孕妇心脏骤停的可逆因素（BEAU-CHOPS） B 出血/DIC E 栓塞：冠脉/肺/羊水 A 麻醉意外 U 子宫弛缓 C心脏疾病（MI/缺血/主动脉夹层/心肌病） 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ H 高血压/先兆子痫/子痫惊厥 O 其他：标准心肺复苏指南中的其他诊断 P 胎盘早剥/前置胎盘 S 脓毒血症 复苏体位：左侧卧位，30℃左右，将子宫推向左侧。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上 http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 注意事项 1、气道：球囊面罩通气，吸痰，早期准备建立高级气道。因体位改变及气 管水肿使气管直径变小，准备比非妊娠妇女使用直径稍小（0.5mm）的气管导管， 插管难度较大，需有经验者进行，插管失败易导致孕妇缺氧，死亡率增加【18】。 2、循环：按压位置较正常稍高。 3、除颤：认为有必要早期除颤。能量选择同标准 ACLS推荐的能量，除颤 引起的胎儿心律失常风险较小，因此除颤较安全，推荐用于任一个妊娠阶段。如 果有胎儿或子宫监测仪，在除颤前先将这些东西移开。 4、治疗可逆因素：特别强调心脏疾病，最常见心肌梗死，主动脉夹层，先 天性心脏病，肺动脉高压，硫酸镁过量（可以引起心脏抑制及呼吸抑制），肺栓 塞，子痫，羊水栓塞，麻醉过量等。 5、复苏期间进行剖腹产准备，若复苏 4分钟仍无 ROSC，需立即剖腹产； 复苏开始 5分钟内急需准备分娩【19】。 6、建立孕妇心脏骤停预警机制 7、复苏后管理：推荐昏迷患者行亚低温治疗(classⅡb，LOE C)。 参考文献 1. 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