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房颤治疗进展

2013-11-22 50页 pdf 1MB 68阅读

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房颤治疗进展 心房颤动治疗的若干进展 刘兴鹏 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科/房颤中心 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 0 2 4 6 8 10 12 AFASAK BAATAF CAFA SPAF1 NAF EAFT 非抗凝组 抗凝组 栓塞率 / 年 与普通人群患者相比:栓塞率 • 非瓣膜病房颤:5倍 • 瓣膜病房颤...
房颤治疗进展
心房颤动治疗的若干进展 刘兴鹏 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科/房颤中心 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 0 2 4 6 8 10 12 AFASAK BAATAF CAFA SPAF1 NAF EAFT 非抗凝组 抗凝组 栓塞率 / 年 与普通人群患者相比:栓塞率 • 非瓣膜病房颤:5倍 • 瓣膜病房颤:17倍 房颤抗凝治疗的必要性与效果 60~70% ACC/AHA/ESC 房颤指南2006 • 无论何种类型房颤,也 无论是否有严重症状… • 治疗上首要考虑的问 之一即是是否需要抗凝 华法林应用现状 2--6.6% 55% 20-33% 华发林抗凝治疗依从性差的原因 监测频繁 出血风险 华发林抗凝 干扰疗效 因素多 治疗窗口窄 脑卒中危险预测:CHADS2计分 CHADSCHADS22计分计分 预测年卒中率,%(预测年卒中率,%(9595%%CICI)) 0 1.90 1.9((1.21.2--3.03.0)) 11 2.82.8((2.02.0--3.83.8)) 22 4.04.0((3.13.1--5.15.1)) 33 5.95.9((4.64.6--7.37.3)) 44 8.58.5((6.36.3--11.111.1)) 55 12.512.5((8.28.2--17.517.5)) 66 18.218.2((10.510.5--27.427.4)) 心力衰竭、高血压、年龄心力衰竭、高血压、年龄>75>75岁、糖尿病各计岁、糖尿病各计11分分 脑卒中或脑卒中或TIATIA病史计病史计22分分 如何决定是否应用华发林 ? 门诊抗凝严重出血危险(OBRI) 年龄年龄>65>65岁、刚发生脑卒中或有脑卒中岁、刚发生脑卒中或有脑卒中/TIA/TIA病史、消化道出血病史、消化道出血 史、合并严重疾病(例如:肌酐史、合并严重疾病(例如:肌酐>133umol/L>133umol/L、、近期心梗近期心梗、、严重严重 缺血、糖尿病)等各计缺血、糖尿病)等各计11分分 Landefeld CS, Goldman L. Am J Med 1989;87:144 – 52. Beyth RJ, et al. Am J Med 1998;105:91–9. Wells PS, et al. Arch Intern Med 2003;163:917 – 20. 如何决定是否应用华发林 ? 病例 z80岁肾功能不全房颤患者,高血压,有 TIA病史,能接受华发林抗凝治疗吗? ƒ 80岁肾功能不全患者,高血压,有TIA病史 ƒ CHADS2计分:4, 预计年卒中率:8.5% ƒ 华法林使脑卒中减少68% ƒ 治疗1年,使脑卒中率降低5.7% ƒ OBRI计分:3, 年出血率:16%~30% ƒ 严重出血危险是减少脑卒中危险的3倍以上! ƒ 您还愿意给该患者应用华发林抗凝治疗吗? ƒ 是,华法林 ƒ 否,不抗凝 成本核算 • 抗凝治疗 ≠避免中风⇒尽可能寻求根治性措施 • 抗凝治疗需要平衡出血风险,特别是老年患者 强化房颤抗凝治疗…? 273例 SEC 阳性持续性房颤患者 128例 SEC浓 143例 SEC淡 有效抗凝 INR2.3 血栓栓塞率22% (17%无症状、5%症状性) 血栓栓塞率4% (均为无症状性) 有效抗凝和非有效抗凝者血栓栓塞率相同! 有效抗凝不能完全避免中风 Bernhardt . JACC 2005:1807 SEC: 左房自发显影 症状性脑栓塞---冰山一角 ™无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患 者26%CT检查有梗死灶 ™有梗死灶的无症状患者痴呆和认 知障碍的发生率升高1倍以上 Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340 z 连续472例年龄≥65岁的老年房颤患者 z 32% ≥80岁;91% 存在≥1个卒中危险因素 z 严重出血发生率: ¾年龄≥80岁 13.1%/人-年 ¾年龄<80岁 4.7%/人-年 ¾ 26%的年龄≥80岁患者在1年内停用华发林,其中81 %是由于安全因素的考虑 ¾CHADS2积分越高( ≥ 3),严重出血发生率越高 Circulation, 2007, 115: 2689 高龄房颤的抗凝治疗必须权衡严重出血的风险 Circulation, 2007, 115: 2689 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 胺碘酮-现阶段AAD中的“王牌” ™应用广泛的III类抗心律失常药物 ™可应用于心衰患者 ™全身脏器副作用较多 ™无碘的胺碘酮(“闯达龙”)较普通胺碘酮 并无显著优势(Cir 07) 胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率 SCD-HeFT研究 Bardy.NEJM. 2005: 225 HRS 2007 HRS 2007 HRS 2007 HRS 2007 多中心,随机开放临床试验,共入选206例患者 HRS 2007 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 ACEI/ARB对房颤预防的是否有益? • 对于心房颤动的一级预防 ¾是否能减少房颤的发生 ---- 心衰、高血压 伴LVH…? • 对于心房颤动的二级预防 ¾复律后与抗心律失常药物联合应用是否 减少房颤复发? 11项临床试验荟萃分析 RAS 抑制药物与房颤预防 共56308例 心力衰竭 4项 高血压 3项 房颤复律后预防 2项 心肌梗死后 2项 结果: 经治疗后房颤的新发或复发 ACEI ↓28% (p=0.01) ARB ↓29% (p=0.0002) RAS抑制剂用于房颤的预防 • ACEI/ARB对房颤的预防均有效 • 心力衰竭和高血压伴左室肥厚患者获益最大 • 房颤复律后预防亦有效,但尚需进一步观察 RAS抑制剂预防房颤的可能机制 • ARB, ACEI抑制心房电重构 抑制快频率后心房不应期的持续缩短 • ARB,ACEI抑制心房组织的结构重构 抑制心房间质纤维化 • ARB / ACEI不是抗心律失常药,能预防AF发 生及复发? • ARB/ACEI有益作用来源于大型临床试验的回 顾性分析,并非预设终点… • 然而,ARB/ACEI的有益作用在互不相关的几 个大规模长期临床观察研究中重复出现… • 您的意见与选择??? ARB/ACEI与房颤 有关房颤治疗的若干进展 z 华发林抗凝 z 胺碘酮的应用 z RAS抑制剂是否有效 z 导管消融治疗 Haissaguerre N Engl J Med 1998 房颤导管消融的干预靶点(1998~2002) -- 肺静脉 房颤导管消融策略(1998~2002) 房颤导管消融的干预靶点(2002~2006) --肺静脉前庭 右侧肺静脉 前庭 左侧肺静脉 前庭 肺静脉前庭电学隔离术/环肺静脉消融术 “肺静脉颤动” 窦性心律 房颤导管消融的干预靶点(2006~) --肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质 导管仿“迷宫”术 房颤消融:已回答的问题 z 节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物 z 安全性有保证,但高度依赖术者经验 z 消融损伤对心房功能的影响有限 Wazni / Natale. JAMA 2005; 293: 2634-40 z 70 pts with symptomatic AF and had not been treated with anti-arrhythmic drugs 70 pts AADs 37 pts PVI 33 pts R AF recurrence: 63% Hospitalization: 54% AF recurrence: 13% Hospitalization: 9 % F/U=1 yrP<0.01 for both NEJM, 2006,354:934 房颤消融:有待回答的问题 • 适应证问题? • 远期效果如何? • 是否能降低卒中发生率? ACC/AHA/ESC 房颤指南2006 • 症状明显 • 抗心律失常药物无效 • 特别是对于阵发性房颤 z 对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心 房直径<50mm的反复发作的阵发性房颤患者,在 有经验的电生理中心,可以考虑作为一线治疗 z 对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续 性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消融治 疗的临床研究,以进一步探讨其方法学和疗效 现阶段房颤导管消融治疗的适应证 --CSPE, 房颤目前的认识和建议2006 现阶段的各种房颤治疗均存有各自的诟病… 谢 谢 ! 有关房颤治疗的若干进展 有关房颤治疗的若干进展 门诊抗凝严重出血危险(OBRI) 病例 症状性脑栓塞---冰山一角 有关房颤治疗的若干进展 胺碘酮-现阶段AAD中的“王牌” 胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率 SCD-HeFT研究 有关房颤治疗的若干进展 ACEI/ARB对房颤预防的是否有益? RAS抑制剂用于房颤的预防 有关房颤治疗的若干进展 房颤导管消融策略(1998~2002) 房颤消融:已回答的问题 房颤消融:有待回答的问题 现阶段房颤导管消融治疗的适应证
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