心房颤动治疗的若干进展
刘兴鹏
首都医科大学附属北京安贞医院
心内科/房颤中心
有关房颤治疗的若干进展
z 华发林抗凝
z 胺碘酮的应用
z RAS抑制剂是否有效
z 导管消融治疗
有关房颤治疗的若干进展
z 华发林抗凝
z 胺碘酮的应用
z RAS抑制剂是否有效
z 导管消融治疗
0
2
4
6
8
10
12
AFASAK BAATAF CAFA SPAF1 NAF EAFT
非抗凝组 抗凝组
栓塞率
/ 年
与普通人群患者相比:栓塞率
• 非瓣膜病房颤:5倍
• 瓣膜病房颤:17倍
房颤抗凝治疗的必要性与效果
60~70%
ACC/AHA/ESC
房颤指南2006
• 无论何种类型房颤,也
无论是否有严重症状…
• 治疗上首要考虑的问
之一即是是否需要抗凝
华法林应用现状
2--6.6% 55%
20-33%
华发林抗凝治疗依从性差的原因
监测频繁
出血风险
华发林抗凝
干扰疗效
因素多
治疗窗口窄
脑卒中危险预测:CHADS2计分
CHADSCHADS22计分计分 预测年卒中率,%(预测年卒中率,%(9595%%CICI))
0 1.90 1.9((1.21.2--3.03.0))
11 2.82.8((2.02.0--3.83.8))
22 4.04.0((3.13.1--5.15.1))
33 5.95.9((4.64.6--7.37.3))
44 8.58.5((6.36.3--11.111.1))
55 12.512.5((8.28.2--17.517.5))
66 18.218.2((10.510.5--27.427.4))
心力衰竭、高血压、年龄心力衰竭、高血压、年龄>75>75岁、糖尿病各计岁、糖尿病各计11分分
脑卒中或脑卒中或TIATIA病史计病史计22分分
如何决定是否应用华发林 ?
门诊抗凝严重出血危险(OBRI)
年龄年龄>65>65岁、刚发生脑卒中或有脑卒中岁、刚发生脑卒中或有脑卒中/TIA/TIA病史、消化道出血病史、消化道出血
史、合并严重疾病(例如:肌酐史、合并严重疾病(例如:肌酐>133umol/L>133umol/L、、近期心梗近期心梗、、严重严重
缺血、糖尿病)等各计缺血、糖尿病)等各计11分分
Landefeld CS, Goldman L. Am J Med 1989;87:144 – 52.
Beyth RJ, et al. Am J Med 1998;105:91–9.
Wells PS, et al. Arch Intern Med 2003;163:917 – 20.
如何决定是否应用华发林 ?
病例
z80岁肾功能不全房颤患者,高血压,有
TIA病史,能接受华发林抗凝治疗吗?
80岁肾功能不全患者,高血压,有TIA病史
CHADS2计分:4, 预计年卒中率:8.5%
华法林使脑卒中减少68%
治疗1年,使脑卒中率降低5.7%
OBRI计分:3, 年出血率:16%~30%
严重出血危险是减少脑卒中危险的3倍以上!
您还愿意给该患者应用华发林抗凝治疗吗?
是,华法林
否,不抗凝
成本核算
• 抗凝治疗 ≠避免中风⇒尽可能寻求根治性措施
• 抗凝治疗需要平衡出血风险,特别是老年患者
强化房颤抗凝治疗…?
273例 SEC 阳性持续性房颤患者
128例 SEC浓 143例 SEC淡
有效抗凝
INR2.3
血栓栓塞率22%
(17%无症状、5%症状性)
血栓栓塞率4%
(均为无症状性)
有效抗凝和非有效抗凝者血栓栓塞率相同!
有效抗凝不能完全避免中风
Bernhardt . JACC 2005:1807
SEC: 左房自发显影
症状性脑栓塞---冰山一角
无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患
者26%CT检查有梗死灶
有梗死灶的无症状患者痴呆和认
知障碍的发生率升高1倍以上
Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340
z 连续472例年龄≥65岁的老年房颤患者
z 32% ≥80岁;91% 存在≥1个卒中危险因素
z 严重出血发生率:
¾年龄≥80岁 13.1%/人-年
¾年龄<80岁 4.7%/人-年
¾ 26%的年龄≥80岁患者在1年内停用华发林,其中81
%是由于安全因素的考虑
¾CHADS2积分越高( ≥ 3),严重出血发生率越高
Circulation, 2007, 115: 2689
高龄房颤的抗凝治疗必须权衡严重出血的风险
Circulation, 2007, 115: 2689
有关房颤治疗的若干进展
z 华发林抗凝
z 胺碘酮的应用
z RAS抑制剂是否有效
z 导管消融治疗
胺碘酮-现阶段AAD中的“王牌”
应用广泛的III类抗心律失常药物
可应用于心衰患者
全身脏器副作用较多
无碘的胺碘酮(“闯达龙”)较普通胺碘酮
并无显著优势(Cir 07)
胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率
SCD-HeFT研究
Bardy.NEJM. 2005: 225
HRS 2007
HRS 2007
HRS 2007
HRS 2007
多中心,随机开放临床试验,共入选206例患者
HRS 2007
有关房颤治疗的若干进展
z 华发林抗凝
z 胺碘酮的应用
z RAS抑制剂是否有效
z 导管消融治疗
ACEI/ARB对房颤预防的是否有益?
• 对于心房颤动的一级预防
¾是否能减少房颤的发生 ---- 心衰、高血压
伴LVH…?
• 对于心房颤动的二级预防
¾复律后与抗心律失常药物联合应用是否
减少房颤复发?
11项临床试验荟萃分析
RAS 抑制药物与房颤预防 共56308例
心力衰竭 4项 高血压 3项
房颤复律后预防 2项
心肌梗死后 2项
结果: 经治疗后房颤的新发或复发
ACEI ↓28% (p=0.01)
ARB ↓29% (p=0.0002)
RAS抑制剂用于房颤的预防
• ACEI/ARB对房颤的预防均有效
• 心力衰竭和高血压伴左室肥厚患者获益最大
• 房颤复律后预防亦有效,但尚需进一步观察
RAS抑制剂预防房颤的可能机制
• ARB, ACEI抑制心房电重构
抑制快频率后心房不应期的持续缩短
• ARB,ACEI抑制心房组织的结构重构
抑制心房间质纤维化
• ARB / ACEI不是抗心律失常药,能预防AF发
生及复发?
• ARB/ACEI有益作用来源于大型临床试验的回
顾性分析,并非预设终点…
• 然而,ARB/ACEI的有益作用在互不相关的几
个大规模长期临床观察研究中重复出现…
• 您的意见与选择???
ARB/ACEI与房颤
有关房颤治疗的若干进展
z 华发林抗凝
z 胺碘酮的应用
z RAS抑制剂是否有效
z 导管消融治疗
Haissaguerre N Engl J Med 1998
房颤导管消融的干预靶点(1998~2002)
-- 肺静脉
房颤导管消融策略(1998~2002)
房颤导管消融的干预靶点(2002~2006)
--肺静脉前庭
右侧肺静脉
前庭
左侧肺静脉
前庭
肺静脉前庭电学隔离术/环肺静脉消融术
“肺静脉颤动”
窦性心律
房颤导管消融的干预靶点(2006~)
--肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质
导管仿“迷宫”术
房颤消融:已回答的问题
z 节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物
z 安全性有保证,但高度依赖术者经验
z 消融损伤对心房功能的影响有限
Wazni / Natale. JAMA 2005; 293: 2634-40
z 70 pts with symptomatic AF and had not been
treated with anti-arrhythmic drugs
70 pts
AADs 37 pts
PVI 33 pts
R
AF recurrence: 63%
Hospitalization: 54%
AF recurrence: 13%
Hospitalization: 9 %
F/U=1 yrP<0.01 for both
NEJM, 2006,354:934
房颤消融:有待回答的问题
• 适应证问题?
• 远期效果如何?
• 是否能降低卒中发生率?
ACC/AHA/ESC
房颤指南2006
• 症状明显
• 抗心律失常药物无效
• 特别是对于阵发性房颤
z 对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心
房直径<50mm的反复发作的阵发性房颤患者,在
有经验的电生理中心,可以考虑作为一线治疗
z 对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续
性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消融治
疗的临床研究,以进一步探讨其方法学和疗效
现阶段房颤导管消融治疗的适应证
--CSPE, 房颤目前的认识和建议2006
现阶段的各种房颤治疗均存有各自的诟病…
谢 谢 !
有关房颤治疗的若干进展
有关房颤治疗的若干进展
门诊抗凝严重出血危险(OBRI)
病例
症状性脑栓塞---冰山一角
有关房颤治疗的若干进展
胺碘酮-现阶段AAD中的“王牌”
胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率 SCD-HeFT研究
有关房颤治疗的若干进展
ACEI/ARB对房颤预防的是否有益?
RAS抑制剂用于房颤的预防
有关房颤治疗的若干进展
房颤导管消融策略(1998~2002)
房颤消融:已回答的问题
房颤消融:有待回答的问题
现阶段房颤导管消融治疗的适应证