排卵监测各指标的意义

／ 实用妇产科杂志2008年8月第24卷第8期如md矿件叫冽06腑利回rⅫ咖y2嘲恤．谢．静，胁．8‘457‘ 4肿瘤发生的风险 4．1 卵巢肿瘤 已有大量研究资料表明卵巢癌的发 生与未孕、不孕、初潮早、绝经迟等因素有关，而多次妊 娠、哺乳及口服避孕药则是保护因素。也有认为持续 排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复，增加卵巢上皮 包含囊肿形成机会，反复修复过程中卵巢表面上皮可 能发生突变而发生卵巢癌。诱导排卵药物则无疑促进 了这一过程，反复应用促性腺激素导致排卵数目和次 数增加、多次穿卵使卵巢上皮组织混入卵巢间质中也 有可能直接增加卵巢癌的危险，但也均属假说，尚有待 进一步研究证实。近10余年来，美国卵巢癌协作组 (COcG)报道促排卵药物可能增加卵巢癌和卵巢交界 性肿瘤的发生机会，并可能与非上皮性卵巢恶性肿瘤 的发生有关旧'4J。由于不孕妇女卵巢癌的发生率高于 正常人群，并被认为不孕症本身就是卵巢癌发病的风 险因素，COcG的观察中并未消除这一基本差别，且提 供的促排卵及治疗时间等信息有限，故其结论尚 有疑问。实际上助孕治疗若获妊娠，可起到对卵巢的 保护作用。用药后是否发生卵巢癌的远期安全性还需 要长期、前瞻性的观察来明确是否存在因果关系。 4．2子宫内膜癌长期的单一雌激素刺激又缺乏孕 激素对抗者，可发生子宫内膜增生症甚至癌变。在进 行控制性卵巢刺激时，可使E2达正常水平的lo余倍， 而高雌激素水平则可能增加子宫内膜癌的风险。流行 病学对不同促排卵方案的研究和观察发现，长期、大剂 量CC(周期数≥6，剂量>900r119)诱导排卵治疗后发 生子宫内膜癌的风险增高，尤其是肥胖和(或)未孕者； HMG／HcG治疗后受孕者均未发生子宫内膜癌，而未 受孕者发生率显著增高。提示经治疗后妊娠可对子宫 内膜起保护作用，降低子宫内膜癌的发生。此外，治疗 前通过B超对子宫内膜监测以及子宫内膜活检，更易 发现这类人群治疗前已存在的子宫内膜癌。 4．3‘乳腺癌促排卵药物与乳腺癌的关系目前仍有 争议。有报道无排卵不孕妇女发生乳腺癌的风险更 高。对妇女分娩年龄的分析发现，高龄妊娠及分娩将 增加乳腺癌发生的风险，初次分娩中位年龄4l岁者较 23岁者发生乳腺癌的相对风险明显增高。不孕妇女 的初次分娩中位年龄较正常人群更大，这也许是其乳 腺癌发生率较高的原因，而并非由于接受了促排卵药 物治疗。近年来美国国家癌症研究所(NcI)的一项多 中心病例对照研究显示，促排卵药物与乳腺癌的发生 无关，但和从未接受助孕药物的人群相比，使用HMG 达6周期以上者发生乳腺癌的相对风险增高，且接受 助孕药物治疗与妊娠相关的乳腺癌患者预后均差，提 示长期使用促排卵药物可能增加乳腺癌的风险【41。当 然，辅助生殖技术(J蝴)涉及多种药物、不同治疗方 案、治疗周期、个体情况以及环境遗传因素等，故不能 将促排卵药物与乳腺癌发生单一地联系起来，相信 √蝴之前的肿瘤筛查和治疗后的长期随访会有助于阐 明这一问题。 4．4子代肿瘤促排卵药物治疗后妊娠出生的子代 儿童发生恶性肿瘤的风险较低。丹麦的一项对照研究 中，诱导排卵后妊娠出生的儿童癌症标准化发生率为 0．88(95％cIo．4一1．6)。无论儿童时期还是生命后 期，发展为血液系统恶性肿瘤的风险均无明显增高。 由于目前的研究多为经验性观察，其结果并非确切的 证据，有必要继续进行长期随访和深入研究，以明确促 排卵药物与子代恶性肿瘤发生的关系HJ。 ‘、 综合上述，促排卵药物的各类副反应及并发症之 中，最常见者当属0HSS与多胎妊娠，通过合理选择治 疗方案，虽不能完全消除，但可降低其发生机会。随着 ART技术的提高和观念的更新，促排卵药物的应用也 面临着许多挑战，如多胎率事实上的增加、大量卵子的 消耗、新型药物引入带来的经济负担增加以及促排卵 药物的确切安全性。提示我们有必要重新回顾和探索 在ART中自然周期和微刺激方案的选择，提高安全性 并降低治疗费用。 ． 参 考文献 [1]EJPsafnbri|llcl。BCJMF丑啦订．IBt}le把a如tu坤h枷叩ir-dIlcli加 iII她Ⅲwnm0fⅢi咀edrep删Ilctim[JJ．HmR印rod，2003，18 (12)：御一2502． [2]Rd】ertF，ca珥舸，M0ha盯吲F，da1．脑棚la8e汕jbi岫ilI咖|】ati∞iII— chlclim[J]．JchEnd0幽l№ab，20嘶，91(3)：760—771． [3]T^J-日18w缸，Az∞m盯，MDi巾feId，cI81．s姗0fdm萨usediIl衄e妇-ed蝴枷que8[J]-帆S8f，嬲，28(6)：513—528． [4]L陆呲∞．I坩咖eff曲ts0f唧I|l撕on-或im山jngdmp伽c町-o盯曲 [J]．R印fodBimd叫i加，2007，15(1)：38—44． (收稿日期：2008．晒129) 文章编号：1003一回46(2008)吣一457一04 排卵监测各指标的意义 刘宏伟 (四川大学华西第二医院，四川成都610041) 中图分类号：R321．1 文献标识码：B 排卵监测是妇科内分泌领域的基本诊断手段之 一，目的是确定有无排卵、了解卵泡质量及排卵日。广 万方数据 ‘458‘ 壅旦塑兰壁墨查垫堕生!旦塑丝堂笙!塑垒竺型生旦型型丝!堕竺生鱼竺!业丝堕鲤：!型：丝!竺：苎 泛应用于生殖调节，包括：不孕不育症、月经紊乱(如多 囊卵巢综合征)、生殖助孕技术、指导怀孕及避孕、自我 保健等。要求生育的患者应在精液常规、子宫输卵管 碘油造影等基本检查的基础上进行排卵监测。 排卵监测的基本包括：①卵巢周期中随卵泡 发育、成熟、排卵、黄体形成而形成的卵巢的形态学变 化，目前广泛应用无创性的B超实时显像，可动态连 续监测，是监测排卵最常用的方法之一；②体内生殖激 素的周期性变化，即生殖激素测定，包括血液及尿液标 本；③靶器官对性激素的效应，包括基础体温测定 (basalbodytempemtulle，B盯)、宫颈粘液评分(cervical sco他，Cs)、阴道脱落细胞成熟指数(脚turationindex， MI)、子宫内膜活检及自我症状监测等，临床上常用 BBrr和宫颈粘液评分。B超可从形态学上观察卵泡发 育过程，以成熟卵泡消失与否来判断是否排卵，是监测 排卵的一个重要方面，由于它无创、简单，深受患者信 赖，目前使用广泛。但仅凭这一指标来判断是否排卵 是不够的，必须结合其他临床指标。B超监测将另文 阐述。本文讨论除B超监测外的几项指标在排卵监 测中的意义。 l基础体温测定 BBT是传统的自我监测排卵的方法，简单、易行、 不需特殊条件，较准确。但干扰因素较多，如发热性疾 病、手术、药物、各种影响睡眠的因素等。它基于孕激 素(p研晔temne，P)的生理作用而，孕激素作用于 下丘脑体温中枢，使BBT升高0．3～0．5℃。一般血孕 激素≥12．68眦彬L时体温升高，排卵一般发生于 BB，r升高前1天，故B盯升高只能回顾性地表明已发 生排卵，但不能准确预知排卵日。 B盯的测定要求在充分睡眠后(熟睡4小时以 上)，未起床时以口腔舌下测定较准确、方便，腋温误差 较大，不适用于B盯测定。每天测量后记录于专用的 BBT表格，并注明月经、性生活、治疗、检查项目及可能 影响体温的因素。正常月经周期的BBT为双相型，即 在月经周期的前半期(卵泡期)B盯维持较低水平， 36．3。36．5℃左右；排卵后，月经周期的后半期(黄体 期)B盯上升0．3．0．5℃，在36．7．37．2℃，维持约14 天左右，至黄体萎缩、孕激素撤退、月经来潮。 B盯只能回顾性地判断曾有排卵，双相仅提示已 有卵泡黄素化发生，但无法鉴别已排卵或未破裂卵泡 黄素化综合征(1uteinized咖ptⅢ嗣follicesydr【加e， LUB)。临床上B盯常用于：①初步判断下丘脑．垂体． 卵巢轴(hypotha】a咖睁pituitary—ovary，H—P．O轴)功能，双 相型BBT代表本周期有排卵，黄体功能正常者高温相 14±2天，小于1l天者考虑有黄体功能不足；月经期 BBrI’缓慢下降可能存在黄体萎缩不全。②初步确定排 卵期，对指导怀孕及排卵后避孕有一定意义。③生殖 内分泌治疗的疗效判断指标之一。④如B盯上升14 天后持续不降，可能是妊娠，对及时发现早早孕以及推 算孕龄有帮助。⑤指导激素测定、诊断性刮宫等诊疗 手段的时间选择。通过阴道流血与BBT的关系可判 断流血与卵巢功能之间的关系，对是否需要做进一步 的检查提供指导。 2宫颈粘液评分 宫颈粘液(ce而icalmucus，CM)来源于宫颈管葡萄 状腺体分泌，主要成分为水，占90％以上，同时含有电 解质、免疫球蛋白、粘蛋白、溶菌酶等。其分泌受卵巢 性激素的影响，量可从60叫d到600Ⅱ衫d。雌激素 使其增多、稀薄，拉丝度增加，镜检可见羊齿植物状结 晶；而孕激素则相反。月经周期中，随卵泡发育，雌激 素水平不断升高，使宫颈腺体产生易孕型宫颈粘液，当 雌激素达排卵前峰值时，宫颈粘液亦达峰量并变得稀 薄，为精子穿透及存活提供了理想的内环境。因此，宫 颈粘液可以作为一种间接评估体内雌激素水平的半定 量指标。 2．1宫颈粘液Insler评分宫颈粘液IrIsler评分 指标包括宫颈口开张情况、粘液量、拉丝度、羊齿植物 状结晶，评分标准见表l。做评分的基本条件要求有 显微镜、玻片，取样用的长止血钳或不带针头的结核菌 素注射器。用窥阴器暴露宫颈后，观察宫颈及宫颈口 外形，宫颈粘液的量及性状，用干燥的长止血钳或结核 菌素注射器在宫颈外口取宫颈粘液，并观察其拉丝情 况，然后将粘液平铺于玻片上，室温下自然干燥或烤干 后，低倍显微镜下观察结晶情况。典型的羊齿植物状 结晶主干粗硬，分枝密集，可达3—4级分枝。 表1宫颈粘液l鸺br评分标准 自然月经周期在月经周期第10天左右(非标准周 期在预计的排卵期前5天)开始监测，枸橼酸氯米芬促 排卵周期在服完氯米芬后开始，促性腺激素(印． n出mpin，Gn)促排卵周期在用药3～5天后开始。自 然周期卵泡发育进入活跃期(约在LH峰前6天)后， 宫颈即出现透明的易孕型粘液，与血、尿雌激素水平相 关，随卵泡发育、雌激素水平增加而逐渐增多、稀薄、拉 万方数据 塞旦塑兰型墨查婴堡!旦篁丝堂箜!塑塑竺型堑旦堕型竺!竺塑型鱼竺型塑垫堕生坚：型：丝!竺：曼 ‘459。 丝度增加、羊齿植物叶状结晶日渐典型。当Insler≥9 分表示雌激素达峰，预示卵泡成熟，排卵即将发生。排 卵日cs下降约30％，排卵后急剧下降80％，同时变粘 稠，拉丝度差，镜下见羊齿植物状结晶消失，由于孕激 素的作用，出现成行排列的椭圆体。在监测中如评分 持续低值，可能为卵泡发育不良。停经者如果宫颈粘 液无周期性变化，持续出现透明粘液，并见羊齿状结 晶，则提示无排卵；如出现椭圆体且持续时间大于2周 以上，有可能为妊娠。宫颈粘液评分常用于：①月经紊 乱时了解卵巢功能，协助诊断闭经、功血的类型；②判 断雌激素水平，协助指导性生活(包括避孕和助孕)、生 殖激素检查及辅助生育治疗时机、促排卵药物使用等； ③判断生殖内分泌治疗的疗效。 药物促排卵周期，由于多卵泡发育及某些药物在 部分患者宫颈显示抗雌激素效应，宫颈粘液评分与体 内雌激素的相关性受到一定的影响，需与血雌二醇 (estmIdiol，E2)、黄体生成素(1uteiniziIlgho舯ne，uI)、雎 超等指标综合考虑，对卵泡发育做出恰当的评价；使用 枸橼酸氯米芬促排卵治疗的患者，如宫颈粘液评分持 续低值，而B超监测卵泡发育好、血雌激素水平也较 高者，可考虑使用雌激素改善宫颈粘液，提高妊娠率。 部分宫颈病变或少数宫颈治疗后宫颈管内膜受损的患 者宫颈评分的使用价值不大。 2．2妇女自检宫颈粘液研究发现妇女自检官颈粘 液峰日与宫颈粘液IIlsler评分及血E2峰日具有良好的 相关性，在预测排卵上同样具有重要作用。由妇女自 我感受宫颈粘液在外阴的量、潮湿、润滑、干燥等感觉， 来预测排卵，指导性生活，达到受孕或避孕的目的。首 次自我检出宫颈粘液多为排卵前7～3日，以5。4日 最多，且逐渐增多，滑润，拉丝度好，达高峰后骤然减 少，变干燥。粘液峰日多出现于排卵前2．1日。经过 培训，多数妇女可学会，与文化程度的关系并不是很 大。该法不需特别条件便可提供排卵前5天左右的预 测。用于自然避孕，正确使用，成功率可达90％以上， 指导怀孕也有同样的意义。性生活、宫颈阴道病变可 能对宫颈粘液的观察有影响。 3生殖激素测定 包括垂体激素和卵巢激素，样本可以为血、尿。测 定方法有放射免疫分析(眦)、酶联免疫吸附分析法 (EuSA)、化学发光法等。尿标本多用于检测LH。常用 的是家庭装【H试纸即排卵试纸。 3．1雌二醇血液中的E2主要来自优势卵泡，在卵 泡发育进入活跃期后上升，并成倍递增，排卵前24— 36小时达峰值(雌激素第一峰，>732删L)，提示卵 泡发育成熟；排卵后快速下降，约为峰值的50％；以后 随黄体的形成，E2再度上升形成雌激素的第二峰。雌 激素第一峰是受孕的良机，结合LH等测定，指导性生 活及辅助生育等治疗，以获得较高的受孕率。在促排 卵周期，E2水平是多个卵泡作用的总和，过高的E2代 表多卵泡发育，是卵巢过度刺激综合征(ove谢锄hv— perstimulationsyTld肼Ile，O}Is：s)的危险因素。结合B超 等检查，调整药物使用，必要时取消周期，当E2>7320 刚L发生oHSS风险高，建议停用Gn观察。在体外 受精．胚胎移植治疗周期，因治疗过程中需行卵泡穿刺 术，减少了0晒S的发生机会。 3．2黄体生成素血LH在卵泡期及黄体期均处于 低值，约5一10U／L，排卵前由于雌激素的正反馈作 用，在E2峰后形成LH峰(40—200U／L)，峰顶一般在 排卵前10—24小时，平均约16小时。在宫颈粘液评 分8分以上、B超监测优势卵泡已达成熟开始测定，用 于预测排卵、指导性交、提高受孕率、指导辅助生育治 疗等。如雌激素达峰值、宫颈粘液评分达峰且优势卵 泡达成熟2～3天以上仍无Ⅲ峰出现，多为E正反馈 缺陷，可考虑使用诱发排卵药物如HCG。 3．3孕激素卵泡期P水平非常低，排卵前与LH峰 上升同步，有一缓慢上升，与LH峰意义相同；排卵后 卵巢黄体形成，在排卵后l周，形成孕激素峰。以血P ≥15．85衄d／L作为排卵的标准，提示本周期已排卵。 和B盯一样，血孕激素上升不能除外LUFS。孕激素测 定应在B明上升、宫颈粘液评分下降后，了解有无排 卵及判断黄体功能。由于P分泌的脉冲式特征，有条 件应在排卵后5、7、9天分别测定，平均值低于47．55 咖L／L考虑黄体功能不足，但此法实际难以采用。临 床上黄体期测定任意一次P>31．7叫彬L，可认为黄 体功能正常。 4排卵试纸(LH试纸) 尿LH峰与血Ⅲ峰有很好的相关性，较血LH峰 晚6—7小时，用于监测排卵与血LH测定有相同的价 值。排卵试纸即尿LH试纸，可检测尿内Ⅲ水平，克 服了脉冲式分泌致血Ⅲ测定值波动的弱点，易于得 到Ⅲ峰值结果，且无损伤、方便，利于多次重复测定， 可由患者在家庭中使用，已越来越多的应用于临床。 尿LH试纸有定性及半定量两种，定性需要尿液 内Ⅲ水平达到试纸设定的阈值后显色，代表Ⅲ峰， 预示排卵即将发生。半定量试纸则以测定色带与标准 色带比较，可得到半定量LH值，若连续测定可显示 LH峰的上升、下降曲线及曲线形态，得到Ⅲ的动态 变化。测定时间参考患者的月经周期长短、宫颈粘液 万方数据 实用妇产科杂志2瞄年8月第24卷第8期如md矿件Ⅱd浏D6sI由妇删回M砒秽20D8他．蹦．搿．胁．8 的变化等决定，多以最短月经周期天数减18天作为测 定的起点，或患者感觉到易孕型粘液时开始。使用半 定量试纸测得较高值时，应增加测定次数，4—6小时1 次，以及早发现LH峰，预测排卵。连续测定对判断 LUFS有一定提示作用，如测得的曲线为陡峭的高峰， 预示多在24小时内发生排卵，如为缓慢的小丘，则发 生LUFs的可能性较大。 另外，自我症状监测如排卵痛(即在排卵日下腹部 短暂疼痛甚至肛门坠胀感，持续约数小时)、排卵期出 血及排卵后的乳房胀痛等对监测排卵也有一定的价 值。 综上所述，每种监测排卵方法各有其特点，应根据 患者的病情、目的及客观情况选择适宜的方法指导临 床，必要时综合应用，以提高预测及诊断的准确性。 ·(收稿日期：2008删；修回日期：20吣掂27) 文章编号：1003一毋46(20∞)傩一460一03 l排卵监测的对象 1．1 内分泌因素不孕症 由于内分泌因素引起的不 孕症，需要了解卵泡发育，包括自然月经周期和药物诱 发排卵。 1．2月经失调因内分泌因素导致功能失调性子宫 出血、闭经，通过观察自然状态及药物治疗后的卵泡生 长发育情况及子宫内膜厚度，判断临床治疗效果，指导 临床用药。 1．3习惯性流产了解卵泡生长发育及黄体形成情 况，对判断流产的原因具有一定的帮助。 1．4人工授精监测自然或药物诱发卵泡生长，明确 排卵时间，指导人工授精时间。 1．5试管婴儿监测药物诱发卵泡生长发育情况、卵 巢大小，指导用药，确定取卵时间。 阴道B超在排卵监测中的应用 2阴道B超在排卵监测的观察要点 章晓梅，武泽 (云南省第一人民医院，云南昆明650032) 中图分类号：R321．1 文献标识码：B 不孕症治疗是妇科内分泌的主要任务之一，排卵 监测是判断不孕症治疗效果的重要监测指标。临床上 排卵监测方法包括基础体温、宫颈粘液评分、血雌激素 或孕激素测定、血或尿LH峰值测定，但这些方法均不 能监测优势卵泡的数量、位置及发育过程，也不能准确 提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵情况。超声监测，其 中经阴道超声(，I'vS)监测卵泡生长发育、排卵及黄体 形成是十分有效的方法，为妇科内分泌提供了大量信 息，是临床诊断治疗不可缺少的方法之一。 Tvs是近20年来妇产科超声应用的一项突破性 的进展。由于高分辨率的阴道探头几乎直接接触被扫 查器官，紧贴宫颈、穹隆，无需充盈膀胱，不受肠腔气体 干扰和腹壁声衰减的影响，故使盆腔器官的声像图清 晰，尤其以子宫内膜和卵巢的观察更为清晰，并且可以 重复监测，安全可靠，准确率高；通过动态观察卵泡超 声图像的变化，能比较全面地监测卵泡的生长过程、成 熟状况、卵泡破裂排卵情况及异常的卵泡发育，结合其 他辅助检查，使医生能及时了解治疗周期卵泡生长发 育信息，指导临床医生合理用药，指导性生活，有效地 提高受孕机会。所以阴道B超被广泛用于不孕症的 排卵监测。 2．1 子宫内膜 子宫内膜的厚度与体内性激素水平 密切相关，尤其是雌激素的作用，因此，了解子宫内膜 的生长，对判断体内雌激素水平具有间接的指导意义。 随着卵泡生长，雌激素水平逐渐升高，内膜不断增厚。 卵泡早期的内膜较薄，厚度约3—6姗，表现为均匀的 相对高回声结构，内膜的分层结构不清，但与肌层分界 清晰。增生中晚期内膜回声偏低，可见内膜层的三条 线呈高回声，内膜层内部回声均匀一致。根据内膜的 回声，可分为A型内膜(子宫内膜回声低于子宫壁回 声，并有明显三线征)、B型内膜(子宫内膜回声与肌层 回声相同)、C型内膜(子宫内膜回声高于肌层回声)。 排卵后随着黄体的形成，在黄体酮的作用下子宫内膜 发生分泌反应，内膜厚度继续增加，回声增强，三条线 结构不清。当卵泡达到成熟时，内膜厚度一般可达10 一14咖。有文献报道，在ⅣF．ET的促排卵过程中， A、B型内膜的患者要比c型内膜者妊娠率高；移植日 内膜厚度<7咖者，妊娠率明显低于内膜厚度7～14 一者。值得注意的是，在药物诱发排卵周期中，由于 大量卵泡的生长，体内雌激素水平明显增高，使得子宫 内膜厚度、体内雌激素水平与卵泡大小三者间关系相 对不密切。 2．2卵巢大小育龄期妇女卵巢为椭圆体，体积约为 3～5咖×1．5～3cm×0．6一1．5锄，重约5—8g。卵巢 的大小和重量个体差异较大，主要取决于卵泡的含量， 但目前认为绝经前每个妇女的卵巢体积无明显变化。 有研究发现卵巢体积与年龄、身高、体重和产次无相关 性，较小的卵巢在整个周期中体积保持不变；体积较大 万方数据