紧急避孕效果评价的可信性研究

廖爱华等 紧急避孕效果的可信性研究 第12期下半月 .31· 紧急避孕效果评价的可信性研究 廖爱华 庞雪冰 李红钢 周 慧 华中科技大学同济医学院生殖医学中心 朱继望 常翠芳 左明达 430030 中国图书分类号 R 169. 41 文献标识码 B 文章编号 1001-4411 (2004) 12-0031-03 【摘 要】 目的:探索以月经周期和末次月经推算受孕期与生化诊断间出现差异的原因，进而评价紧急避孕效果判断的可信 性。方法:对100例要求紧急避孕服务的妇女末次月经日期、月经周期和未保护性生活时间的确信程度进行回忆问卷调查，同时 以B超作为月经周期、排卵监测手段进行对比性研究。结果:51例 ((52. 04 0o)妇女确信知道末次月经的日期;9例 ((9. 18%)妇 女不能准确回忆无保护性生活时间;58. 16%的妇女在该研究周期中有过1次以上的性生活;32例 (32. 65肠)妇女B超证实与她 们的周期不符合;2例妊娠，其中1例根据Wilcox方法评估其妊娠危险概率为。%。结论:对于一部分妇女依赖于对末次月经、性 生活时间的回忆和排卵日的推算来评价紧急避孕效果的方法显然是不准确的，应采用更合理的评价方法。 【关键词】 紧急避孕 月经周期 评价 Study on the credibility of estimating the efficacy of emergency contraception LIAO Ai-Hua，PANG Xue-Bing, LI Hong-Gang et al. Center of Reproductive Medicine，Tongf Medical College，Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China CAbstract) Objective:To explore possible discrepancies between recall data as usual menstrual cycle and the date of LMP used for calculations of efficacy of emergency contraception and biochemical data. To further study the credibility of estimating the efficacy of emergency contraception. Methods:100 women asking for emergency contraception were given self一administered questionnaire on how certain they were of the date of their last menstrual period，of the length of their menstrual cycle and of the timing of unprotected intercourse. In contrast，B ultrasound was applied to assess the corresponding menstrual period and the event of ovulation. Results: 51 women were certain of the date of the LMP; 9 women could not recall the timing of intercourse;58.16% had had intercourse more than once;32 women had B ultrasound's diagnosis that was inconsistent with their cycle day; 2 pregnancy occurred，one of which took place at 0% probability of pregnant risk based on Wilcox's method. Conclusion:The method depending on recalling the date of LMP and the timing of intercourse for calculating the date of ovulation and estimating the efficacy of emergency contraception seems to be inaccurate for a significant minority of women. As a result，a better reasonable method should be taken into consideration. CKeywords) Emergency contraception;Menstrual cycle;Evaluation 为了研究以月经周期和末次月经推算受孕期与生化诊断 结果的差异原因，进而评价紧急避孕效果判断的可信性。我们 对100例要求紧急避孕服务的妇女、其末次月经日期、月经周 期和未保护性生活时间的确信程度进行回忆问卷调查，同时以 B超作为月经周期、排卵监测的手段进行了对比性研究。 1 对象与方法 1. 1 对象。2002年9月一2003年1月选择100名健康状况良 好、月经规律 (24^ 42 d)、无保护性生活后72h(3d)内来我 所门诊要求紧急避孕的妇女;尿妊娠试验阴性;无药物禁忌症， 无烟酒嗜好，近3个月月经规律，并且未使用过街体避孕药或 糖皮质类药物;自愿参加，签署知情同意书;愿意服药后至下 次月经来潮之前不再有性生活或采用避孕套避孕;留详细地址 和电话号码且配合随访者。排除:已妊娠或正在哺乳;未 做妊娠试验;在近3个月使用过激素药物避孕。 1.2 方法‘被接纳的对象均在门诊服用1粒米非司酮 (25 mg)随后由两位B超专业人员分别判断各对象服药日所处月经 周期的阶段 (卵泡期、排卵期或黄体期)(采用东芝PV - 6000 型超声诊断仪，探头频率3.5-7.5 MHz);最后由对象完成自 我评枯问卷表，主要涉及她们对末次月经的日期、此次性生活 的时间、此前性生活次数及月经周期的确信程度，以“绝对确 定”、“比较确定”、“大概确定”和 “不确定”表示。该研究获 当地伦理委员会批准。 1.3 随访。每例对象均发放月经卡并指导其填写用药后副反 应、房事及避孕、月经情况等。以月经来潮或B超确认妊娠为 研究终点;一旦怀孕均采用吸宫法终止妊娠。 2 结果 2.1 对象基本特征。自2002年9月一2003年1月共接纳100 例研究对象，其中2例因失访被剔除，实际完成98例随访任务。 平均年龄30.24士4.4岁，月经周期29.17士3. 2 d，经期天数 5.39士1. 5 d，孕次1.59士0.84，产次0.92士0.33，体重54.69 士7.45，身高160.1士4.550 2.2 对末次月经确信度的回答。51例 ((52. 04 0 o)妇女她 们 “绝对确定”，其中25例 ((25. 51 %)保持有日历;24例 (24.49%)感觉“比较确定”(LMP士1 d); 17例 (17.35%)报 ·32· 中国妇幼保健2004年第19卷 告 “大概确定”(其中12人估计LMP士3 d; 6人估计LMP士7 d); 6例 (6.120o)妇女述 “不确定”。 2.3 对此次无保护性生活时间确信度的回答。89例 (90. 82%)妇女能确定此次性生活时间 (其中55例在24 h内， 21例在48 h内，13例在72 h内);9例 (9.1800)妇女不能肯 定此次性生活时间，但确信在72 h内。 2.4其他性生活行为。有关此次未保护性生活前性生活的调 查，41例 (41.84 0(41-84%)妇女诉无其他性生活;46例 ((46.9400) 妇女诉有其他性生活，但绝对不处于妊娠危险，因为她们已采 用工具避孕;6例(6.12%)妇女诉她们不可能有危险，然而她 们仅称“通常已用工具避孕”;5例 (5.1%)妇女承认她们有危 险，因为她们有过其他未保护性生活。服用紧急避孕药后再次 性生活情况:89例(90-82%)妇女未再有性生活或采用工具避 孕，9例((9.080o)妇女在预期月经来潮前几天内使用安全期避 孕。 2.5 服药日所处月经周期的时期。86例(87.7500)妇女月经 周期在28^ 30 d，其他占12.25000 39例 (39.7900)在易受孕 期 (指预期排卵日前3d和后2 d)发生性生活。根据研究对象 回忆的LMP日期和月经周期分析，37例 ((37. 7500)妇女处卵 泡期 (从预期排卵日前1d算);14例 (14.28%)妇女处排卵 期 (预期排卵日);47例 ((47. 970o)妇女处黄体期 (预期排卵 日后1^ 14 d)。根据两名B超专业人员的结果判断，37例处卵 泡期妇女有3例排卵;14例处排卵期妇女经B超确诊有5例;47 例处黄体期妇女经B超确认有21例，有6例处排卵期。 2.6 随访与妊娠情况。98例随访{0象中有2例经B超确诊宫 内妊娠。其中1例有日历卡记录LMP时间，也清楚地了解此次 未保护性生活时间、此周期性生活次数及既往月经周期 (29 d)。根据其月经周期推算，于17d发生无保护性生活，19d服 用紧急避孕药，用Wilcox方法评价，该对象无妊娠的危险性， 因为她是在排卵后2d发生无防护性生活且排卵后4d服用了 紧急避孕药;18 dB超提示见成熟卵泡，但未排卵。第二例对 象也同样清楚LMP日期，但无日历记录，既往月经周期28 d, 于14d发生未保护性生活，15d服用紧急避孕药。根据Wilcox 等的方法计算，其妊娠风险为33%(排卵日)，此后簇12%, B 超当日未提示排卵。但该对象服用紧急避孕药后于预期月经来 潮前3d有过一次未保护性生活。 3 讨论 几十年来大量的临床实践一致表明紧急避孕能有效地预 防意外妊娠，其效果一直以来以计算预期妊娠的降低或 “预防 比例”来评价，但近期研究者开始质疑该方法的可信性，认为 紧急避孕对象的月经史常常不准确，这导致过高评估期望妊娠 数，进而也过高估计预防妊娠比例。有关这些潜在误差的大小 尚不清楚，但可能很大〔‘〕。本研究通过对要求紧急避孕服务的 妇女末次月经时间、月经周期、未保护性生活时间及次数等回 忆性调查，发现用于紧急避孕效果评价的这些月经史资料与B 超结果间同样存在一些差异。导致这些差异的出现可能有4个 原因:末次月经回忆不下确;此周期为无排卵周期;既往月经 周期不正确或此周期属非典型周期。 据调查仅25%左右的妇女保持末次月经日历记录，但其中 32 Yo (8/25)与B超结果判断不符;那些没有记录的妇女，则 具有更高比例的不一致 (“绝对确定”，占14.6%;“比较确 定”中，LMP士id，占24.49%，LMP士1一3d，占42.850o)0 当终止研究再次询问时，半数左右的妇女承认对LMP日期不 太确定。Glasier等研究表明对于那些处于黄体期的妇女更有 可能出现生物学资料与其回忆资料的不相符合，那时I.MP日 期对于她们来说是更遥远的记忆;况且约75%的妇女没有日历 记录，那么LMP的具体时间出现1-2 d的误差很有可能。然 而，这种不准确的程度意味着对妊娠危险性评估出现差异的程 度，因为在排卵日发生无保护性生活的妊娠危险性为33%，而 排卵后1d的危险性则减少到120o，排卵后2d几乎为。%。所 以因回忆所致的不确定程度的大小明显改变着妊娠数的评估， 因此对紧急避孕的效果评估也有着重要影响。 本研究中87. 75%的妇女月经周期在28-30 d，通常人们愿 意将28或30 d作为各自月经周期的平均数，除非她们主动要求 妊娠或采用自然避孕法，将平均月经周期长度作为她们的周期 是合理的，即使她们知道每月的周期长短可有1-2 d或更长的 差异。然而真实的月经周期长度对预期排卵日的推算十分重 要，进而对紧急避孕效果的评价也有着关键的影响。Vollman 等曾对650例月经周期规律的妇女进行了研究，表明她们平均 月经周期长度是28 d，可实际上仅12.4%的妇女是28 d周期。 黄体期妇女具有如此高比例的不相符合是否是因为无排 卵周期呢?在一项月经模式的队列研究中，Metcalf等〔2〕表明20 -^24岁妇女排卵率为620o; 25^-29岁为88%; 30-39岁为 91%;本研究对象的平均年龄在30岁左右，因此，我们假设黄 体期妇女42.500 (20/47)的无排卵率似乎是没有科学依据的。 事实上计算紧急避孕效果有效性应是假定每个研究对象 以及她们的性伙伴具有生育能力、每个周期有排卵、计算排卵 日的方法准确(日历记录和生化诊断)、且该周期仅一次无保护 性生活，那么一旦妊娠发生，则反映的是紧急避孕药失败的真 实结果。然而，在临床试验中排卵日的计算均是根据既往月经 周期推算的，且没有生化诊断。近期Wilcox等〔3〕再分析既往用 Wilcox方法评估紧急避孕妊娠效果资料的一项研究中，高度质 疑仅按月经史计算妊娠危险性的可信性。提出按常规计算的排 卵日期常常不准确，因为在紧急避孕临床研究中排卵的确切日 期是未知的，于是采用平时月经周期减去14d计算，这是导致 在周期中妊娠危险性为。%时却有妊娠发生的原因。此外，从我 们的研究资料及其他研究〔3〕还可清楚地看出月经周期早些时 候和 (或)服用紧急避孕药后有过另外无保护性生活的现象并 不少见，这也是导致紧急避孕失败的原因之一。因此，Wilcox 等〔3〕提出了新的妊娠概率评价方法，即相对月经第Id开始计 算妊娠概率，这意味着妇女除月经周期第1-2 d外其他时候不 会面临。%妊娠危险。新的方法避免了以往依赖I.MP、未保护 性生活时间及月经周期正确回忆来评估紧急避孕效果的弊病; 因为月经周期中每天相对月经第1d可能发生的受孕概率比相 对排卵日具有更小的变异，也不需要依赖对预期排卵日的准确 评估。无论从伦理上还是从实践上，目前进行安慰剂对照临床 试验来评估紧急避孕真实效果是不可行的，因此该新的评估方 王兆洪等 B超下双氧水溶液箱卵管通液诊治不孕症 第12期下半月 法较既往沿用的方法似乎更可信。 综上所述，当我们仍以预期排卵日为中心推算月经周期中 每天可能发生的妊娠概率和评价紧急避孕效果时，应该认识到 该方法至少对一部分人群是不准确的。 .考文献 Raymond E, Taylor D,TrusselI Jet al. Minimum effectiveness of the levonorgestrel regimen of emergency contraception. Contraception, 2004, 69: 79 Metcalf MG, MacKenzie JA. Incidence of ovulation in young women. J Biosoc Sci, 1980, 12: 345 Wilcox AJ, DunsonDB, Weinberg CR et al. Like lihood of conception with a single act of intercourse; provideng benchmark rates for assessment of post一coital contraceptives. Contraception, 2001，63: 211 (2004-05-13 〔编校 徐 收稿) 强〕 B超下双氧水溶液输卵管通液诊治不孕症 王兆洪 赵玉英 山东省平邑县妇幼保健院 273300 中.口书分类号 R711 文橄标识码 B 文幸编号 1001-4411 (2004) 12-0033-02 【摘 要】 目的:探讨双氧水溶液B超下输卵管通液诊治不孕症的效果。方法:在B超下行输卵管通液术，首先注人双氧水 溶液，利用双氧水溶液释放出来的气泡观察输卵管的通畅情况，再注人治疗药物给予治疗。结果:1 506例不孕症患者中，双侧不 通者884例，占58.7000。原发不孕患者360例中，双侧不通者86例，占23. 89 0 o;继发不孕患者1 146例中，双侧不通者798例， 占69. 63 Yo。经治疗二次复查复通者占63. 06 0 o。随访观察总有效率在96.2800。无效者多为原发不孕或合并其他因素者。结论:翰 卵管不通为不孕症的主要原因，此法诊治效果较佳。 【关性词] B超 双氧水 箱卵管 通液 诊治 不孕症 不孕症是妇产科的常见病之一，原因众多，但在工作中发 现以多种原因引起的输卵管不通为主要原因。翰卵管的检查， 过去只有通过输卵管通气 (液)或碘油造影来确定〔，〕。但都不 能直接观察翰卵管的通畅情况。腹腔镜检查的开展〔2，，虽然弥 补了这方面的不足，但操作复杂，技术要求高，不实用于常规 检查。碘油造影须摄片后才能得到结果。我们在工作中利用B超 下双氧水溶液输卵管通液来诊断和治疗不孕症，效果良好。 痛程度与推药阻力呈正比，停止推药后胀痛立即缓解者。 1.5 注人药物。为预防感染和轻度炎症的扩散，将庆大霉素16 U，地塞米松5 mg，透明醋酸酶0. 1 g，用10 ml生理盐水稀释 后注人宫腔，操作结束。 2 结果 1 506例不孕症患者输卵管通液情况见附表。 1 资料与方法 1. 1 资料来源。近年来我院用此方法诊治的不孕症患者1 506 例，就诊年龄在24^-45岁，不孕年限最短1年，最长12年。其 中原发不孕患者360例，继发不孕患者1 146例(继发不孕以停 止避孕后计算)。 1.2 设备。分辨率较高的各种B型超声显像仪，探头线阵、扇 扫式均可，频率3.5 MHz. 1.3 操作方法。被检者在月经干净后5-l0 d内，膀胧适度充 盈后，在无菌条件下行翰卵管通液术，通液时首先注人宫内无 菌含量为2.50o-3.5%的双氧水溶液15^-20 ml，经腹部B超观 察双氧水溶液进人宫腔的情况。 1.4 诊断标准。①双侧通畅:可见双氧水溶液顺双侧输卵管向 两侧附件区流动，并可见双侧附件区有气泡翻动，患者感下腹 两侧疼痛，疼痛程度因人而异。②双侧通而不畅:注人双氧水 溶液后不能马上在两侧附件区见到气泡翻动，推药阻力较大， 随着宫内压力的增大慢慢又可在附件区见到气泡翻动者。③单 侧不通:注人双氧水溶液后只能在一侧附件区见到气泡翻动， 而另一侧见不到气泡翻动者。④双侧不通:注人双氧水溶液后， 只见宫腔内大量积存，推药阻力增大，病人感到下腹胀痛，胀 附表 1 50‘例不孕症患者输卯份通液情况 枪卵管通 杨情况 原发不孕 继发不孕 合计 例数 构成比 (%) 例数 构成比 (%) 例数 构成比 (%) 双侧不通 双侧通 而不畅 单侧不通 双侧通畅 合计 86 24 23.89 798 69.63 884 58.70 6.67 94 8.20 118 7.84 10.00 114 9.95 150 9.96 59.44 140 12.22 354 23.50 100.00 1 146 100.00 1 506 100.00 ? ? ? ? ? ? ? ? 由附表可见，输卵管不通是造成不孕症的主要原因，特别 是继发不孕症患者。对双侧或单侧不通者给予10^-15 d (1个疗 程)的抗生素消炎和理疗，于下次月经干净后再用此方法进行 诊治。对复通者进行巩固和促孕治疗，不通者进人下1个疗程的 治疗。经第1个疗程的治疗后复查有652例复通，有效率63. 06 Yo (65八034);经2^-3个疗程的治疗后884例双侧不通患者有812 例复通，有效率91. 86 Yo。对通而不畅者，可于第2d再行普通 通液术，连续3 d, 118例患者中经此法治疗后有89例在1年内 怀孕，效果良好。经随访观察，1 506例用此方法诊治的不孕症