腰椎棘间滑囊与下腰痛关系的研究

腰椎棘间滑囊与下腰痛关系的研究 刘永棠 　江先能 　徐国洲 　原 　林 　　摘 　要 　目的 :探讨腰椎棘间滑囊与腰痛的关系。方法 :通过 15 具固定成人尸体的病理解剖证明下腰椎 棘突间有滑囊存在。临床观测腰椎间盘手术患者 27 例共有 46 个滑囊 ,并经病理证实。临床选择下腰痛拟诊 为腰椎棘间滑囊炎的病例 273 例进行局部封闭治疗、观察。结果 :下腰部酸胀痛 ,活动受限 ,局限性棘间压、叩 痛为滑囊炎的主要症状及体征 ;273 例腰椎棘间滑囊炎行封闭治疗效果显著。腰酸胀痛者显效 114 例 ,好转 109 例 ;活动受限者显效 118 例 ,好转 113 例 ;局部压痛者显效 126 例 ,好转 125 例。结论 :下腰椎棘间有滑囊存 在 ,下腰痛与腰椎棘间滑囊炎有相当密切的关系。 关键词 　滑囊炎 　腰痛 　腰椎 　　腰椎棘间滑囊是位于下腰部两棘突间韧带中 间 ,内充满滑液的关节滑囊。当腰部外伤或腰椎间 关节退变 ,腰椎间盘突出及腰椎滑脱时 ,易使该滑囊 受到挤压磨擦损伤 ,甚至发生滑囊破裂出现反复发 作性腰痛 ,腰部活动受限 ,棘间处压痛。以往以腰椎 棘间韧带损伤有过报道[1 ] 。我们于 1992 年开始 ,在 临床应用解剖学的基础上 ,先对 15 具成人尸体的 30 个棘间 (腰4～5 ,腰5～骶1)进行解剖观察 ,确认该滑囊 的存在 ,然后又对 27 例腰椎间盘手术切除的 54 个 棘间韧带进行解剖、测量和组织病理学观察、研究。 临床上又通过 273 例拟诊为腰椎棘间滑囊炎局部封 闭治疗、观察。现将结果报道如下。 1 　材料与方法 111 　棘间韧带的病理解剖 　选用 15 具已固定成人 尸体 ,解剖下腰段棘间韧带 ,了解、观察棘间韧带的 形态、分布及纤维的走向 ,并对标本进行矢状、水平 切开 ,观察棘间滑囊形状。 112 　临床观测 　本组 27 例腰椎间盘手术患者 ,男 12 例 ,女 15 例 ;年龄 23～65 岁 ,平均 42 岁。病种 : 腰4～5 ,腰5～骶1 双椎间盘突出症 23 例 ;腰5 椎体假 性滑脱 4 例。全部病例除有神经根受压症状及体征 外 ,均有顽固性腰痛 ,下腰部棘间压痛。方法 :在行 全椎板切除减压、髓核摘除或椎间盘间植骨融合手 术时 ,用铲凿将腰5 全部、腰4 下 1/ 3 及骶1 上 1/ 3 棘 突连同腰4～5和腰5～骶1 棘间韧带完整切除 ,放在低 温冰箱冷冻后 ,将棘间韧带正中水平切开 ,观察棘间 滑囊形态及测量其大小 ,然后行病理切片观察。 113 　临床病例选择及治疗方法 作者单位 :526300 　广东省广宁县人民医院 (刘永棠、江先能) ; 510010 　广州军区广州总医院 (徐国洲) ;510515 　广州市 ,第一军医 大学 (原　林) 11311 　临床病例选择标准 　选择有反复发作性下 腰痛拟诊为腰椎棘间滑囊炎的患者 273 例 ,其中有 外伤史的 164 例 ,占 60 % ,其中因反复坐位颠簸致伤 的有 86 例 ,扛重物致伤的有 54 例 ,突然挺腰致伤的 有 24 例。腰椎间盘退变或突出并发腰椎棘间滑囊 炎 83 例。不明原因引起的有 26 例腰部前弯、背伸 活动时下腰部酸胀痛 ,甚至有腰部“断裂”感 ,故出现 平腰和腰部活动受限 ,同时局限性棘间压痛是棘间 滑囊炎的重要体征。X 线照片 :腰椎侧位片显示腰 椎棘间隙变窄 ,腰椎生理前凸增大 ,部分两棘突相对 面骨密度增高。 11312 　治疗方法 　1 %利多卡因注射液 5 ml 加康 宁克通 A 注射液 40 mg 在病变棘间封闭 ,深度根据 病人胖瘦而定 ,一般 2 cm ,5 d 1 次 ,3～5 次为 1 疗 程。 2 　结果 211 　腰椎棘间滑囊解剖学形态 　腰椎棘间韧带左 右各一 ,起于下位椎板上小关节突、椎板、黄韧带背 侧和棘突上缘 ,稍斜向后上 ,止于上位椎板棘突下缘 和棘上韧带 ,在左右棘间韧带之间偏前中部位 ,有大 小不等基本为椭圆形成盘形之囊腔 ,部分棘突相邻 面有软骨样增生。 212 　临床手术观测 　54 个棘间韧带中 ,腰4～5棘间 均存在滑囊 ,而腰5 骶1 棘间韧带中出现率为 70 % (19 例) ;囊内为少量胶体状液体 ,由于囊液少 ,取液 均失败。测得 46 个滑囊最大直径为 :腰4～5间滑囊 共 27 个 ,其中直径 5～6 mm 2 个 ,7～8 mm 5 个 ,9 ～10 mm 11 个 ,11～12 mm 7 个 ,13～14 mm 2 个。 腰5～骶1 间滑囊共 19 个 ,其中直径 5～6 mm 11 个 , 7～8 mm 4 个 ,9～10 mm 3 个 ,11～12 mm 1 个。46 个滑囊壁主要是纤维结缔组织 ,有的区域见排列呈 腔样结构 ,内衬以排列整齐的上皮细胞。有的为裂 02 实用医学杂志 2000 年第 16 卷第 1 期 隙状滑膜组织 ,囊内仅见干酪样组织。囊壁组织周 围为肌肉和脂肪组织 ,并有少量淋巴细胞浸润 ,局部 血管丰富。 213 　临床病例治疗结果 21311 　疗效评定标准 　以下腰部酸胀痛、活动受 限、局部压叩痛等主要症状和体征的减轻程度作为 疗效评定的主要依据。显效 :症状及体症消失或基 本消失 ;好转 :症状及体征明显减轻 ;无效 :症状及体 征无改善。 21312 　疗效 　273 例腰椎棘间滑囊炎封闭疗效为 : 腰酸胀痛者 :显效 114 例 ,好转 109 例 ,无效 50 例。 活动受限者 :显效 118 例 ,好转 113 例 ,无效 42 例 ; 局部压痛者 :显效 126 例 ,好转 125 例 ,无效 22 例。 3 　讨论 近几年来 ,对棘间韧带的解剖及损伤诊断和治 疗已得到人们重视[2 ] ,但对棘间滑囊及其病理改变 , 少见报道 ,现根据我们的研究结果讨论分析如下。 311 　棘间滑囊的发生机制 　分析腰椎棘间滑囊与 人体其他部位滑囊一样 ,有完整滑膜和滑液组织 ,只 不过出现的时间较晚。董忻[1 ]对 50 例不同年龄的 腰椎段脊柱标本解剖观察 ,其结果 :幼儿的棘间韧带 只有腹侧浅层 ,而且呈膜状 ;少年的棘间韧带腹侧部 浅层纤维明显 ,并呈弧形 ,与不发达的背侧部之间留 有较大的空间 ,由膜状组织填充 ,膜上出现孔裂 ;成 人的腹侧部与背侧部之间出现裂隙 ,隙壁平滑 ;老年 的裂隙明显延长 ,形成囊腔。这与本文所见的滑囊 部位及形态基本相似 ,而我们在行腰椎手术中所取 下的棘间韧带除解剖观察外 ,还进行了组织病理学 观察 ,其结果与其他部位滑囊相同 ,我们认为腰椎棘 间滑囊是在停止发育后出现的。 312 　腰椎棘间滑囊的作用 　我们认为在正常情况 下 ,腰椎棘间滑囊在脊柱过伸时 ,上下棘突间隙变 小 ,甚至紧密接触 ,此时滑囊内液体可起到润滑作 用 ,防止因两棘突互相摩擦而引起病理改变。在弯 腰时 ,棘突间韧带张力增大 ,滑囊内由于有液体存 在 ,一是起到缓冲作用 ,二是防止棘间韧带撕裂伤。 313 　腰椎棘间滑囊与下腰痛的关系 　腰椎棘间滑 囊虽在正常情况下可起到缓冲、减少棘突摩擦和棘 间韧带张力的生理作用 ,但随年龄增长 ,劳动强度增 加 ,主要是脊柱纵轴压力加大 ,棘间隙狭窄 ,两棘突 后部叠压在一起 ,摩擦刺激 ,易发生炎性改变 ,导致 腰痛 ,临床上棘间有固定压痛 ;另外也可以继发于腰 椎间盘突出症、小关节退变等。一般只重视了椎间 盘突出之诊断 ,而很少有人提及由椎间盘突出所继 发的棘间滑囊炎。根据我们观察 ,当腰椎间盘突出 或退变、失稳和各种原因引起的腰椎曲度前凸增大 时 ,棘间狭窄 ,两棘突互相摩擦 ,而使棘间滑囊发生 炎性损伤改变 ,甚至有的发生棘突骨质增生。文 献[1 ,2 ]认为是棘间韧带损伤或囊性变 ,我们认为这 种诊断并非确切。因为棘间滑囊有正常的滑膜组织 和囊内滑液 ,在压力作用下磨损的炎性改变 ,同时由 于这种刺激 ,引起黄韧带增生变厚 ,压迫硬膜囊 ,导 致椎管狭窄 ,使症状加重。 314 　棘间滑囊炎的治疗 　对棘间韧带损伤的治疗 已有报道[3 ] ,有的行韧带切除、植骨融合手术 ,有的 采用韧带修补术[2 ] 。本文就棘间滑囊炎的治疗 ,采 用药物封闭 ,对消除局部疼痛、减轻组织水肿、减少 组织渗出、促使组织修复有良好疗效。而且操作简 便 ,易于掌握。但对腰椎滑脱、棘间韧带断裂所引起 的下腰痛、棘间压痛效果不佳。另外对因腰椎间盘 突出或退变引起的神经根受压症状及体征无效。 4 　参考文献 1 　董　忻 ,潘志轩. 棘间韧带腰段的形态特点及年龄变化. 中国临 床解剖学杂志 ,1994 ,12 (1) :3. 2 　刘植珊 ,高建章 ,程庭英. 棘间韧带损伤性腰痛的诊断和治疗. 中华骨科杂志 ,1984 ,4 (1) :10. 3 　赵德田 ,韩玉歧. 腰棘间韧带损伤的诊断和治疗. 中华外科杂 志 ,1981 ,19 (6) :351. 关于对照原则 对照的意义在于使处理因素和非处理因素的差异有一个科学对比。处理因素的效应大小 ,重要的不是其本身 ,而是通过 对比所得出的结论才有意义。医学上有许多疾病是可以自愈的 ,至于能自行减轻和缓解的疾病则更为多见 ,所以设立对照组 是必不可少的。对照的形式包括空白对照、实验对照、标准对照、自身对照和历史对照等。在本刊来稿中有相当一部文稿缺 乏对照。许多作者喜欢采用历史对照 ,将自己的试验结果与他人文献报道的结果相对比。采用历史对照可信性较差。由于 时间、条件的变化 ,采用历史对照时 ,很难保证非处理因素能有一定的可比性 ,所以应尽量少用。只有对那些非处理因素影响 较少的少数疾病及公认的难以治愈的疾病才适于做文献历史对照 ,使用时应特别注意资料的可比性。 本刊编辑部 12实用医学杂志 2000 年第 16 卷第 1 期