20例新式微创保胆取石术的应用体会_徐明

修补止血。(3)肝静脉壁薄而无瓣膜，是易发生顽固 性出血的部位，其周围应保留少量肝组织以作保护。 注意慎用硬质器械分离肝静脉。(4)用钳夹和指折 法相结合的方式断肝;深部肝组织用指折法断肝组 织不易损伤肝组织深部的大血管，相对手术时间较 短。(5)不阻断入肝血流切肝技巧要求相对较高， 要求术者有较丰富的切肝经验及手术组人员熟练的 配合(包括手术护士) ;因此不宜推荐此方法给初学 者。(6)并非所有肝切除术均需要不阻断肝血流， 不可过于强求，手术时间长的可组合应用阻断与不 阻断入肝血流进行手术，缩短入肝血流阻断时间，尽 可能减轻肝脏损害。 参考文献 1 刘志刚，钱叶本．缺血再灌注与肝再生．国际外科学杂志，2006，33 (3) :167 － 171． 2 刘志刚，钱叶本．大鼠合并缺血再灌注损伤肝大部切除后 Ki-67、 Cyclin D1 及 TNF-α 的表达． 肝胆外科杂志，2007，15(2) :151 － 153． 3 Lee K F，Wong J，Ng W，et al． Feasibility of liver resection without the use of the routine Pringle manoeuver:an analysis of 248 consecutive cases． HPB(Oxford) ，2009，11(4) :332 － 338． 4 任少平，赵鸿志，曾显斌，等．不阻断肝门的肝切除术 63 例治疗体 会．中国普通外科杂志，2007，16(8) :820 － 821． 5 王保起，李 龙，管考平，等．不阻断肝门肝切除在小儿肝脏肿瘤 切除术中的应用．中国小儿血液与肿瘤杂志，2008，13(6) :272 － 274． 6 Lesurtel M，Selzner M，Petrowsky H，et al． How should transection of the liver be performed:a prospective randomized study in 100 consec- utive patients:comparing four different transection strategies． Ann Surg，2005，242(6) :814 － 823． 7 董家鸿，黄志强．精准肝切除-21 世纪肝脏外科新理念．中华外科 杂志，2009，47(21) :1601 － 1605． (本文编辑 钱叶本) 20 例新式微创保胆取石术的应用体会 徐 明，卢明柱 【摘要】 目的 探讨新式微创保胆取石术的临床应用价值。方法 回顾分析我院 2009 年 12 月至 2011 年 6 月采用新式 微创保胆取石术治疗 20 例胆囊结石患者的临床资料。结果 20 例均成功取尽结石，结石最大直径约 3. 5 cm，平均手术时间 75 min，出血 10 ～ 20 ml，平均住院 5 d，无出血、胆漏等并发症发生。结论 新式微创保胆取石术具有安全性高，操作简单，患者 创伤小、痛苦轻、康复快、并发症少等优点，同时保持了胆道的完整性及胆囊功能，但术后结石复发有待更进一步的研究和长 期随访。 【关键词】 微创;胆道镜检查;保留胆囊 【中图分类号】 R 657. 4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-4761(2012)01-0028-03 The application of new mini-invasive surgery for removement of calculus and preservation of cholecyst to 20 patients (XU Ming，LU Ming-zhu． The Changzhou Tumor Hospital，Changzhou 213001，China) 【Abstract】 Objective To explore the clinical application of new mini-invasive surgery for removement of calculus and preser- vation of chole-cyst． Methods The clinical data of 20 patients with cholecystolithiagis who underwent new mini-invasive surgery for removement of calculus and preservation of cholecyst was analyzed retrospectively from December 2009 to June 2011． Results All stones were removed successfully． The biggest stone was 3． 5cm in diameter． Average operative time was 75 min，blood loss was 10 ～ 20 ml，mean hospitalization Was 5d． No bleeding，bile leakage and so on occurred． Conclusions The new mini-invasive surgery for re- movement of calculus and preservation of cholecyst is safe and feasible，it has advantages of simplicity，little wound and pain，quick re- covery，and few complication． It keeps the integrity of biliary tract and the function of gallbladder，but further investigation and long-term follow up are required to delineate gallstone recurrence after operation． 【Key words】 mini-invasive;Choledochoscopy;Gallbladder preservation 【作者单位】常州市肿瘤医院，常州 213001 胆囊结石是临床上一种常见病，多发病。关于 胆囊结石的治疗，胆囊切除术一直被奉为治疗胆囊 结石的“金”。随着内镜、腹腔镜等微创外科技 术的发展，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆 囊功能认识的不断深入，保留胆囊取出结石(即保 胆取石)的意识和理念渐增强，“保胆取石”的呼声 82 肝胆外科杂志 2012 年 2 月第 20 卷第 1 期 Journal of Hepatobiliary Surgery，Vol，20，No． 1，Feb． 2012 也日渐强烈。我院于 2009 年 12 月至 2011 年 6 月 联合应用腹腔镜、胆道镜行新式微创保胆取石术 20 例，现报道如下。 1． 1 临床资料 本组 20 例中男 6 例，女 14 例，20 ～ 50 岁，平均 42 岁。术前 B超检查示单发结石 14 例，多发 6 例， 最大结石直径 1 cm 4 例，1 ～ 2 cm 3 例，大于 2 cm 3 例，胆囊壁光滑或欠光滑，壁厚≤4 mm，未合并胆管 结石，胆囊功能良好，有症状者 6 例。 1． 2 手术方法 手术器械采用硬式胆道镜，Cook 网篮，腔内液 压注水泵，气压腔内弹道碎石机，腹腔镜设备，C 臂 X线机。术前 B超检查以充分了解胆囊大小，壁厚， 结石数量及大小，胆囊收缩功能测定，收缩率均≥ 30%，并定位胆囊底。采用气管插管全身麻醉，以胆 囊底部为中心，在脐上穿刺 1 cm Trocar，建立气腹， 插入腹腔镜，探查腹腔，镜下观察胆囊并确定胆囊底 位置，顺皮纹做 2 ～ 3 cm 的切口，钝性分离进入腹 腔，置入 1 cm Trocar，用无损伤抓钳夹持胆囊底，拖 至切口附近，放尽气腹，提出胆囊至皮肤切口处，在 胆囊底预切口边缘缝 4 根丝线与切口处皮肤固定， 电刀切开无血管区胆囊底约 1 cm，予 50 ml 针筒抽 胆汁后，置入胆道镜。结石 ＜ 2 cm 者直接插入取石 网取尽结石，最后探查胆囊管见有胆汁喷出，必要时 行 C臂 X线造影，了解胆囊管和胆总管通畅情况， 如果胆囊内粘膜有创伤出血，用压迫法或去甲肾上 腺素盐水灌洗止血，用 4-0 可吸收线连续全层缝合 胆囊切口，关闭腹壁切口，皮肤用创口贴拉拢。如结 石与胆囊颈部嵌顿紧密无法用取石篮取出时 (需要 弹道碎石) ，或胆囊内有较多泥沙样结石，再充气 后，腔镜下另于剑突下置入 0. 5 cm Trocar，由此 Tro- car进入弯钳钳夹胆囊管，以防小结石或碎石后的碎 片经胆囊管进入胆总管，碎石处理后，取尽结石，用 生理盐水反复冲洗胆囊，移走胆囊管部弯钳;对于胆 囊底不能拖出切口者，在剑突下穿刺 1 cm Trocar，由 此 Trocar进针将胆囊底悬吊两针于右肋下小切口两 侧腹膜上，用电凝钩切开胆囊壁约 1 cm，再将硬式 胆道镜及外套管由胆囊底悬吊处右肋下皮肤小切口 进入胆囊取尽结石，将吸引器由剑突下 Trocar 进入 并置于胆囊切口处吸出由胆囊内流出的胆汁和冲洗 的水。 1． 3 术后处理 术后 7 ～ 10 h 患者可下床活动，次日进半流质 饮食，术后连用 3 d抗生素。3 ～ 7 d出院，服用排石 利胆药 1 ～ 3 个月。 2 结果 本组 20 例患者均顺利完成手术，无中转行腹腔 镜胆囊切除术(Lc) ，手术操作时间为 60 ～ 100 min， 取出结石直径 0. 4 ～ 3. 5 cm，其中单发结石 8 例，多 发结石 12 例，胆固醇结石 13 例，混合结石 7 例。术 中出血 10 ～ 20 ml，术后 6 ～ 8 h下床活动，12 h 后排 气，进食后无消化道症状，住院时间为 4 ～ 6 d，平均 住院 5 d。未出现胆漏、腹腔感染、切口感染，无出血 等其他并发症，均治愈出院。术后 7 d 及 3 个月分 别行 B超检查无胆囊结石，无诱发性胆囊炎，无继 发性胆总管结石，口服胆囊造影检查胆囊浓缩及收 缩动能良好。术后随访 6 个月、12 个月、18 个月有 一例结石复发，此患者为 50 岁女性，有胆囊结石 10 年，术前强烈要求保胆，胆囊收缩功能良好。 3 讨论 胆囊除具有浓缩胆汁、排出胆汁和调节缓冲胆 管压力的作用外，研究表明还具有重要的免疫功能， 胆囊粘膜能分泌 IgA 抗体，是肠道 IgA 抗体的主要 来源。胆囊切除后由于缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的 功能，患者进食后常出现消化不良、腹胀、腹泻、胃食 管返流等术后综合征，有的患者消化功能明显受损， 体重下降，严重影响了正常的工作和生活。由于各 种原因致胆囊三角解剖不清或胆囊管变异，胆囊切 除术有致胆管和周围组织损伤的可能性，有报道胆 囊切除术造成胆管损伤率 0. 81% ～ 2. 3%，病死率 0. 17%［1］。远期而言，胆囊切除术后胆道动力障碍 (PCBD)是胆囊切除术后症状复发的重要原因之 一，那些病程短、症状轻、胆囊功能尚佳者，胆囊切除 术后 PCBD发生率明显增高。胆囊切除后胆管结石 发病率显著增高和结肠癌发病率明显升高亦引起了 医学界的关注［2］。著名肝胆外科学家黄志强院士 曾指出:“胆囊是一个器官，不能因一颗结石，而轻 易切除胆囊”，并从治疗角度上指出:“单纯以传统 的外科方法治疗胆石病的时代已经过去，多学科、多 方法、多途径的治疗已成了今后的趋向”［3］。微创 保胆取石是在保证取尽胆石的基础上，不仅保留了 有功能的胆囊，而且提高了患者的生存质量，这对于 年轻患者的意义尤为重大，本组 20 例患者平均 42 岁，术前胆囊功能收缩良好，术后两周后复查 B 超， 胆囊收缩功能未受影响。 随着内镜学、影像学和分子生物学的发展及其 临床应用，特别是内镜技术的问世，是医学史上的一 次革命，具有划时代的意义。内镜微创保胆取石术 92肝胆外科杂志 2012 年 2 月第 20 卷第 1 期 Journal of Hepatobiliary Surgery，Vol，20，No． 1，Feb． 2012 是新技术，新概念;取石保胆是目的，内镜取石是手 段，完全不同于老式的胆囊造瘘取石术，老式保胆取 石术是盲目的取石，术者不能直视胆囊内部的真实 情况，而是用手触摸决定结石的有无，是不可靠的。 因术中遗漏和残留结石，胆囊造瘘取石术后极易复 发。新式微创保胆取石术是通过内镜可以直视肝内 外胆管和胆囊腔内黏膜的真实面貌，可以在直视下 清楚地取净结石和息肉，大大降低了残留率。只要 有结石就可以取石，达到完全、彻底的取尽结石;要 求一定探查到胆囊管开口处，并有胆汁流出为止。 此外，对疑有肝内外胆管结石或其他胆道疾病的患 者，还可经胆囊管纤维胆道镜检查［4］;通过监视器 得到其他术者的监视和帮助，治疗结果真正可靠。 我们通过腹腔镜联合胆道镜取石，基本可以完整观 察胆囊的解剖结构，在术中进一步判断是否适合保 胆，新式微创保胆取石术同时具有以下优点: (1)保 留了胆囊的生理功能，保持了胆道的完整性，避免胆 囊切除术后出现的近期和远期并发症，符合现代外 科微创的观点; (2)操作简单、安全，避免了胆囊切 除可能导致的胆道损伤，且无严重并发症及死亡病 例;(3)保留胆囊为动态观察胆石复发过程和进一 步研究预防和治疗胆石病提供了机会。 术前准备与手术技巧: (1)术前除常规检查外， 需行 B超检查，以确定胆囊位置及手术的可行性， 了解胆囊的功能状况，同时排除胆总管病变，常规术 日晨复查肝胆 B 超;有合并症的患者，如肝功能异 常、心功能不良、糖尿病等，尽管手术创伤小，也应处 理好合并症后再手术; (2)术中操作切口定位需恰 当，否则会增加手术难度，提拉胆囊时勿用力过大， 以免胆囊壁或胆囊床肝脏撕裂; (3)在两牵引线间 先以 20 ml空针抽出胆囊内胆汁，以防胆囊戳口时 胆汁溢出而污染切口或腹腔; (4)取石时尽量避免 用胆管钳子夹取结石，而是以取石篮套取，小结石、 胆囊粘膜下结石用活检钳取石成功率可能更高，也 可用细胞刷、对冲抽吸法等方法取石，注意检查 Hartmann袋，避免结石残留; (5)如为葫芦型胆囊， 术中应严格区分胆囊隔和胆囊开口。避免遗漏近端 囊腔内结石;(6)如胆囊管未钳夹，胆道镜取石时注 入的水压不可过大，不超过 15 cmH2O，否则有使小 结石进人胆囊管造成取石困难，甚至结石排入胆总 管的可能;(7)一定探查到胆囊管开口处，观察到胆 汁涌入通畅为止，最好在不注水时见到胆汁喷出; (8)用 4-0 可吸收线一期缝合胆囊壁全层，并检查有 无胆漏;(9)胆囊回纳后，用腹腔镜再检查，可有效 防止胆漏、出血及腹腔积液积血等并发症的发生，切 口要冲洗干净，缝合时勿留死腔。本组 20 例未出现 胆漏及残留结石。 手术适应证与禁忌证［5 ～ 7］: (1)胆囊功能良好 是行保胆取石术必须具备的条件;这可通过胆囊壁 光滑且无明显增厚，及 B 超测定空腹与脂肪餐后胆 囊收缩面积大于 30%两项指标得到反映; (2)胆囊 萎缩、急性炎症、胆囊壁增厚明显(＞ 0． 4cm) ，胆囊 收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内 并存结石、有急性或慢性胰腺炎史、胆囊结石并存息 肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。此术式 也存在术后结石复发的问题，文献报道为 2% ～ 7%［8］。与保留胆囊所获得的益处相比，此术式术 后胆囊结石的低复发率是可以接受的。复发的病例 术后采取预防措施，如口服消炎排石利胆药物，以有 效降低结石复发率，不能消除的可采取保胆取石或 切除胆囊。胆囊位置不佳或特殊体型的患者，则要 权衡利弊改用其他的手术方式，以减少手术风险和 并发症。 新式微创保胆取石术治疗胆囊结石，具有手术 时间短、术后并发症少等优点，既达到了微创治疗的 目的，又保留了有功能的胆囊，使患者生活质量得以 提高，但本组中有 1 例 1 年后结石复发，究其原因， 可能结石病史较长，年龄 50 岁，此类患者结石较短 时间内复发几率较高，所以保胆对年轻患者可能更 为适合，目前开展此类手术时间还尚短，保胆的效果 还有待更进一步的研究和长期随访。 参考文献: 1 邓 勇，马德寿，李晓峰，等．微创保胆取石术的临床应用(附 30 例报告)．中国内镜杂志，2004，10(10) :19 － 20． 2 Vernick LJ，Kuller 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