动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展

作者单位:610041 成都，四川大学华西医院神经外科 ·综述· “3H”疗法防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血后 脑血管痉挛的研究进展 孙浩耕 刘翼 游潮 关键词: 蛛网膜下腔出血;血管痉挛;3H疗法 doi:10.3969 / j.issn.1672-5921.2012.12.012 颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血 (aSAH)引发脑血管痉挛造成的迟发性脑缺血，是 aSAH不良预后的主要原因之一［1-5］。故预防和治疗 脑血管痉挛成为了改善 aSAH 预后的重要目标。为 了对抗脑血管痉挛导致的脑血流量下降，有学者提 出了“扩充血容量、升高血压、稀释血液”，即“3 H” 疗法，逐渐被广泛运用于临床［6-7］。理论上，扩充血 容量(简称扩容)、升高血压(简称升压)治疗均能增 加患者的脑血流量，但关于二者独立及协同的疗效， 尚缺乏充分的前瞻性随机对照试验的依据，加之 “3 H”疗法增高了并发症的风险，故不同的医疗中 心对“3 H”疗法的用法也不尽相同。2009 年Meyer 等［8］就入院时“3 H”治疗方式等问题，以问卷调查 的形式收集了 167 份神经重症监护学会成员反馈的 信息，其中 27%的会员选择在处理动脉瘤妥当后， 预防性地使用扩容治疗;当出现严重或症状性血管 痉挛时，所有会员均选择实施扩容治疗。有 12%的 会员选择预防性升压治疗。而几乎所有的会员在患 者出现严重或症状性血管痉挛时，选择升压治疗。我 们对扩容、稀释血液(简称稀释)和升压治疗在脑血管 痉挛的预防和治疗方面所发挥的作用综述如下。 1 扩容和稀释治疗 提高血容量曾被认为是预防、治疗脑血管痉挛 最基本的措施［9］，稀释血液亦可通过提高血容量得 以实现［10-11］。扩容稀释治疗在临床上虽被广泛运 用，但却饱受争议。 1． 1 预防血管痉挛的扩容稀释治疗 Lennihan等［12］纳入 82 例 aSAH 患者，进行前瞻 性随机对照试验。一组患者接受扩容治疗，使中心静 脉压维持在 ＞8 mmHg;给另一组患者补液，维持正常 生理需要量。结果显示，扩容治疗并未增加患者的脑 血流量。他们认为，扩容治疗在预防迟发性脑缺血方 面并不能增加额外的效益。另有一些学者则认为，预 防性扩容和稀释治疗在对抗脑血管痉挛中，起了相反 的作用。Muench等［11］的研究证实，扩容和稀释治疗 不能显著提高局部脑血流量，反而进一步降低了脑组 织的氧供。一些学者认为，为降低血黏度，红细胞比 容维持在 0． 3 ～0． 4最为理想［13］。但在 Muench等［11］ 的研究中，10 例经扩容、稀释治疗患者的血红蛋白 ＜ 100 g /L，红细胞比容 ＜ 0． 3。稀释治疗虽降低了血黏 度，但也相应降低了血液的携氧能力。发表于2012年 的关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗的指南中，并不 提倡预防性扩容治疗［14］。 1． 2 抗血管痉挛的扩容和稀释治疗 对已发生血管痉挛的 aSAH 患者，Joseph 等［15］ 认为，扩容治疗虽能增加患者的平均中心静脉压，但 不能提高脑血流量。Raabe 等［16］认为，扩容治疗非 但不能改善脑组织的氧供，反而有增加肺水肿、心律 失常、充血性心力衰竭、脑水肿等并发症的风险。 Chittiboina等［17］通过计算机模拟，研究稀释治疗对 大脑中动脉血管痉挛的作用。他们认为，红细胞比 容与血液携氧能力呈正相关，稀释治疗非但不能改 善大脑氧供，反而可能使脑局部缺血加重，而且与脑 血管痉挛的轻重程度无关。然而有文献报道，89 例 aSAH后发生症状性血管痉挛的患者接受扩容治疗， 治疗后的 2 h内，43%的患者神经功能缺损症状得到 改善，而且这些症状得到改善的患者的病死率和严 重残疾率低于未改善的患者。通过扩容治疗并得到 症状改善的患者，其平均血红蛋白为 110 g /L(90 ～ 120 g /L)［10］。扩容治疗改善神经功能缺损症状和预 后可能与患者红细胞比容以及血红蛋白的水平有一 定相关性。Sen等［18］认为，治疗颅内动脉瘤的措施 ·466· 中国脑血管病杂志 2012 年 12 月 18 日第 9 卷第 12 期 Chin J Cerebrovasc Dis，Dec. 18，2012，Vol． 9，No. 12 应建立在血红蛋白 ＞ 110 g /L的基础上。 2 升压治疗 通过升高血压来提高脑血流量的观点得到越来 越多的研究支持［9，19］。发表于 2010 年的一项系统 评价也证实，升压治疗可被视为在“3 H”疗法中提 高脑血流量最有疗效的治疗方式［20］。 2． 1 抗血管痉挛的升压治疗 升压能提高脑血管痉挛患者的脑血流量［15-16］。 Raabe等［16］认为，适当的升压治疗使脑灌注压维持在 80 ～120mmHg，可改善脑组织的氧供，并且发生并发 症的风险最低。Robinson 等［21］通过计算机模拟升高 平均动脉压对不同程度脑血管痉挛的影响，也证实发 生脑血管痉挛后，必须充分升高血压，才能达到足够 的脑血流量。有研究报道，81 例 aSAH后发生症状性 血管痉挛的患者接受升压治疗，其收缩压维持在高于 基线水平的 20%。治疗后的 2 h 内，68%的患者神经 功能缺损症状得到改善，而且症状得到改善患者的病 死率和严重残疾率低于未改善的患者［10］。 2． 2 预防血管痉挛的升压治疗 预防血管痉挛的单纯升压治疗的疗效尚缺乏证 据，但一些关于预防血管痉挛的“3 H”疗法的研究， 间接为我们提供了预防性升压治疗的相关信息。 Muench等［11］监测了患者在 aSAH后 1、3、7 d的局部 脑血流量和脑组织氧供的情况，发现单纯升压治疗 和“3 H”疗法能提高局部脑血流量，而单纯扩容和 稀释治疗则不能提高脑血流量。单纯升压治疗可以 改善脑组织氧供，分别在治疗后 1、3、7 d 改善 16． 4%、14． 3%、22． 5%，但单纯扩容稀释治疗不仅 加重了脑组织缺氧，而且在“3 H”疗法中，对抗了升 压治疗改善脑组织氧供的作用。另一方面，在该研 究的动物实验发现，“3 H”疗法并未提高健康猪的 局部脑血流量及改善脑组织的氧供。然而在该研究 中，患者局部脑血流量和脑组织的氧供，随着人为干 预会发生改变。他们认为，这是由于 aSAH 后患者 脑血流自动调节功能紊乱造成的［11］。Egge 等［22］纳 入了32 例aSAH 患者进行前瞻性随机对照试验。这 些患者 Hunt-Hess 分级为Ⅰ ～Ⅲ级，均在首次出血 后 72 h内接受手术治疗。术后一组患者接受预防性 扩容、升压治疗，使平均动脉压升高 ＞ 20 mm Hg，中 心静脉压维持在 8 ～ 12 cm H2O，红细胞比容维持在 0． 30 ～ 0． 35;对另一组采用补液维持患者的正常生 理需要量。经过 12 d的治疗，两组患者 aSAH后 12 d 和 1 年的脑血流量监测结果以及 1 年后的预后情 况，差异均无统计学意义。该试验的“3 H”疗法未 能改善患者的预后，其结果可能与扩容稀释治疗的 不良反应对抗了升压治疗提高脑组织氧供的作用相 关。但这些观点还有待大量的研究加以论证。 2． 3 升压药物的选择 升压治疗常用去甲肾上腺素和多巴胺。就提高 患者的脑血流量而言，Joseph 等［15］发现，去甲肾上 腺素通过升高平均动脉压，达到增加脑血流量的目 的;多巴胺则通过提高心排血量，达到增加脑血流量 的目的，平均动脉压反而略有下降。去甲肾上腺素 较多巴胺增加患者脑血流量的作用更强(75． 5%比 42． 7%)。他们认为，通过提高心排血量达到增加脑 血流量比通过升高平均动脉压的方式更安全，故建 议升压治疗首选多巴胺。当多巴胺无明显作用时， 再使用去甲肾上腺素。 3 高渗盐水疗法 有学者经过长期的研究认为，通过中心静脉导 管输注 23． 5%高渗盐水(2ml /kg)治疗 Hunt-Hess分 级Ⅳ ～Ⅴ级的患者，不仅能升高脑灌注压、提高脑血 流量、脑组织氧供以及降低颅内压，还能改善其预 后［23-24］。他们对 44 例 Hunt-Hess 分级Ⅳ ～ Ⅴ级的 患者实施该治疗，输入高渗盐水后，患者血清钠 升高了 7． 6%;输入后 1 h，患者的血红蛋白和红细胞 比容分别下降了 5． 2%和 6． 4%。输入高渗盐水后 30 min，患者颅内压降低(67． 4 ± 21． 7)%，脑灌注压 升高(26． 2 ± 19． 8)%，脑血流量增加(20． 3 ± 37． 4)%，脑组织的氧供提高(172． 1 ± 558． 56)%， 并且 36%的患者改良 Rankin量表评分 ＜ 4 分［24］。 4 问题和展望 增加血容量可以增加心脏充盈压和心排血量，从 而提高血压和脑血流量。由扩容带来的血液稀释效 果可以降低血黏度和脑血管阻力，从而改善微循环。 但随着血液的稀释，红细胞比容也降低了，血液携氧 能力的下降必然也会影响大脑的氧供。因此，不提倡 预防性使用扩容稀释治疗。对于已经发生血管痉挛 的 aSAH患者，在避免血容量不足以及红细胞比容 ＜ 0． 3的前提下，扩容和稀释治疗需慎重实施。升压治 疗能提高脑灌注压，从而增加脑血流量［9，19］。当患者 已经发生脑血管痉挛时，提倡积极使用升压治疗。目 前，升压药物的选用以及剂量的使用，仍未有标准的 方案，建议应遵循个体化治疗的原则，目标收缩压或 者平均动脉压维持在高于基线的 20%［10，18］。但升压 治疗缺少预防血管痉挛的充分证据，并增加患者发生 ·566·中国脑血管病杂志 2012 年 12 月 18 日第 9 卷第 12 期 Chin J Cerebrovasc Dis，Dec. 18，2012，Vol． 9，No. 12 心律失常、肺水肿等并发症的风险，故建议慎用预防 性升压治疗。 高渗盐水治疗在提高患者脑血流量，降低颅内 压，改善脑组织的氧供和预后发挥了一定作用，但在 该治疗正式运用于临床之前，还需要多中心参与，纳 入大量的研究样本量以及设计更科学的研究方法， 以证实其疗效。 参考文献 ［1］ Juvela S． Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture［J］． Stroke，2003，34(8) :1852-1857． ［2］ Zacharia BE，Hickman ZL，Grobelny BT，et al． Epidemiolo- gy of aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］． Neurosurg Clin N Am，2010，21(2) :221-233． ［3］ Shimoda M，Oda S，Tsugane R，et al． Prognostic factors in delayed ischaemic deficit with vasospasm in patients un- dergoing early aneurysm surgery［J］． Br J Neurosurg， 1997，11(3) :210-215． ［4］ Claassen J，Bernardini GL，Kreiter K，et al． Effect of cis- ternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral is- chemia after subarachnoid hemorrhage［J］． Stroke，2001， 32(9) :2012-2020． ［5］ Wartenberg KE，Schmidt JM，Claassen J，et al． Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hem- orrhage［J］． Crit Care Med，2006，34(3) :617-623． ［6］ 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