中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则

中樞神經系統(CNS)感染的治療原則 1. Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在CSF中找到WBC (通常≥5 /μl) 。 · 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以fever、headache、confusion、和coma為主較常見meningeal irritation，少有focal signs。 · 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2. Encephalitis: 在早期便會出現decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs較少，臨床上很難和meningitis區分。 若病人在acute stage時，其腦膜炎的影響很少，但consciousness不對時，便要懷疑是否為encephalitis，若真的無法區分，便稱作meningo-encephalitis。 · 腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cord · 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便會產生epidural或subdural abscess · 若侵犯subarachnoid space，則產生meningitis · 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis · Meningitis容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。 · 早期診斷早期治療，對預後很重要。 · Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000) Headache 90 % Fever 90 % Meningismus 85 % Altered sensorium >80 % Kernig's, Brudzinski's sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 % Focal findings 10-20 % Papilledema <1 % · Symptoms and signs in bacterial meningitis: · Bacterial meningitis常見的症狀有：頭痛、發燒、meningismus，任何一個病人有以上三種症狀，第一個要想到是meningitis。所以頸部一定要摸摸看，是否有neck stiffness。 · 另外還可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感覺異常、嘔吐、seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少見，大部份是chronic meningitis比較多。 · Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性關節炎侵犯到C-spine、或陳舊性中風，也會出現。 · Kernig's sign是病人躺著，使hip knee joint flexion，此時將小腿抬起來時會有resistance。Brudzinski's sign是將病人頸部抬高時，腳會縮回。 Lumbar puncture (LP) · 作lumbar puncture時opening pressure（正常人約180-200mmH2O）和closing pressure都要測量。 · 檢體要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。 在做lumbar puncture之前須要考慮: · Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil示有腦神經的侵犯，要懷疑有局部的傷害。 · Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。 · Papilledema：為慢性，為IICP的症狀。 · 在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之後造成brain herniation。為避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分鐘內快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速見到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一點的針作。 在bacterial meningitis中CSF的異常: · 大部份opening pressure都會升高。 · 需同時測serum glucose，以作為比較，例如CSF glucose為100 mg/dL，可能正常，但在一個DM的患者serum glucose為400 mg/dL，這樣的CSF glucose就有問題了。 · CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小於0.31，但當ratio小於0.5時就要高度懷疑有septic meningitis，septic meningitis的病原可以是TB、cryptococcus，這些微生物會消耗glucose，少數的virus也會引起低的glucose level。 · 任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都會使CSF中的protein增高。 · CSF中主要有PMN predominance。 Rapid diagnosis of CSF: · CSF收集時要分管來裝，不要一次一管，因為puncture時可能不順利，而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture最好。 · 第二、三管再送cell count。 · 最好在多留一管約10或15 cc作為備用的。 · Lactate是乳酸發酵產物，TB或fungus和細菌行無氧呼吸，因此lactate大於35 mg/dl，可能有這些感染。若lactate小於35 mg/dL，比較傾向於aseptic meningitis。 · 若culture作不出來時，可以直接去偵測CSF中的抗原，如pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。 CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis: · Bacterial meningitis的opening pressure會很高，且會有PMN predominant的現象。 · Predominant是以50﹪作分界。 · 在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但在臨床上不像bacterial meningitis那麼toxic，因此在viral meningitis早期有PMN predominant的情形時，6-12小時內要再作一次lumbar puncture，看看有無conversion。 · Viral meningitis的人其glucose不會太低，CSF/serum ratio較好，protein小於200，但中間仍有灰色地帶，得靠臨床經驗了。 Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults: 18-50 yr · S. pneumoniae · N. meningitidis >50 yr · S. pneumoniae · N. meningitidis · L. monocytogenes · aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP) Immunocompromised State · S. pneumoniae · N. meningitidis · L. monocytogenes · aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa) 處理meningitis的病人: · 首先要先確定是acute、subacute、或chronic，區別的方法只有用history taking去決定。 · 當確定是acute後看看病人有沒有papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀，如果沒有則快作個lumbar puncture，由lumbar puncture的結果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的話，則作Gram stain去判定是什麼菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如Streptococcus pneumoniae就給penicillin；Listeria monocytogenes就給ampicillin；G(-)的菌就給第三代的cephalosporin。 · 當IICP、focal neurologic sign比較嚴重，不能作lumbar puncture時，可作CT scan（不過acute meningitis情況很緊急，大概等不及CT的結果出來，所以可以先用經驗療法給藥），等CT的結果出來，看到brain裡有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若沒看到mass，可以放心作個puncture，去確認一下致病原是什麼，以便對症下藥。 · 在acute meningitis中首重治療，病因不是那麼重要，因為時間急迫，從懷疑是meningitis到給藥只能花費30分鐘，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治療也無所謂（但herpesvirus除外），bacterial的若不確定是哪一種病原，就給penicillin加上第三代cephalosporin，用多種藥去亂槍打鳥。而subacute的在2-3小時內治療即可。Chronic的則和acute的相反，首重診斷，要清楚地知道是何種病原，才能決定治療方式，因為chronic meningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，這些病一旦治療，用藥都要半年到一年，而且有些藥很毒，所以還是拖個三五天，等搞清楚病因後再治療。. 治療: 1. 病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過lumbar puncture (有降低IICP效果), 及給予steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退燒,頭痛也會改善很多(約1~3天). 無space-occupying lesion, 並不建議給予mannitol or glycerol ivd. 2. 細菌性: (給予的抗生素必須能穿透BBB) · Haemophilus influenzae (type b)( 3rd ceph · Neisseria meningitides ( PCN-G · Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) ( Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) · Klebsiella pneumoniae ( 3rd ceph · Listeria moncytogenes ( Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside) 造成chronic meningitis的病因: 以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常見，另外還有在台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。 · Mycobacterium tuberculosis: 常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上這些臨床症狀都不很specific，很難與其他的病區別，又常常culture不出來，故若要和其他aseptic meningitis鑑別診斷，主要得靠有沒有在extrameningeal area發現有TB的症狀。 (2/3( CXR finding; 10%( miliary TB) ( PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 ~10 months (共9~12個月)。早期以Dexamethasone治療,可以減少其complications。 · 此病的特徵是headache、 neck stiffness 和visual disturbance，但病人不一定有fever，會有mental change，因為CSF要見到cryptococcus不容易，所以CSF越多越好，並非每個病人的WBC都會升高，尤其是AIDS甚至有normal的情形，診斷需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治療( Fluconazole 400~ 800 mg iv Qd x 8~12 months 。若有hydrocephalus,必須consult NS做V-P shunt。 · 早期以Dexamethasone治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加腸胃道出血的危險性。Dexamethasone在減少神經學上的後遺症，包括聽力喪失上並沒有益處。 · Dexamethasone會減少血腦之間的穿透力，可能會阻礙Vancomycin進入蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的Vancomycin和輔以Dexamethasone治療。 (N Engl J Med 2002；347：1549-56) PAGE 1