四川震区创伤后应激障碍青少年的房树人绘画特点_朱绘霖

2011 年6 月 上 半 月 【 】一、 问题提出 创伤后应激障碍 （Post-traumatic Stress Disorder， 简称 PTSD， 下同） 是指由突发性、 威胁性或灾难性生活事件， 导致个体延迟出现和长期持续存在的精神或心理障碍， 主 要现为惊扰、 回避和过度警觉三方面。 〔1〕 目前临床上诊 断PTSD常用的是访谈和问卷， 较少使用投射测验。 统 合型房树人测验 （Synthetic House-Tree-Person Technique， 简称S-HTP， 下同）， 是将房子、 树、 人画在同一张纸中。 从诊断的角度来看， 房树人测验的非语言性使其不受到语 言、 文化程度、 年龄的限制。 测验目的的隐蔽性使得人们 在施测过程中不会感到被冒犯、 被攻击， 避免了造成二次创 伤的可能性。 以往研究发现， 房树人测验能从一定程度上评 估神经症躯体化倾向、 〔2〕 抑郁倾向、 〔3〕 儿童述情障碍， 〔4〕 有过受虐待经历的儿童、 〔5〕〔6〕 受海啸影响的儿童。 〔7〕 绘 画测验的开放性允许心理工作者从人格、 心理异常、 情绪、 人际关系等多方面评估同一份绘画内容， 不仅能够得到有 关施测对象独特的人格和心理动力特点， 而且在症状未发 作或未意识到的情况下， 识别发病的危险因素。 从治疗的 角度来看， 绘画过程是一种表达方式， 通过描绘房子、 树 和人， 人们将无意识中有关社会、 家庭、 身体和自我的感 受流露于作品之中， 使恐慌、 悲伤、 愤怒等情感能量得以 释放， 产生治疗效果。 本研究旨在探索统合型房树人测验 作为评估青少年PTSD临床工具的有效性， 并且推动绘画测 验评分化。 统合型房树人测验， 作为投射测验的一种， 也遵循投 射测验的基本假设： 〔8〕 ①每个人对外界刺激的反应都是有 原因的， 是可以预测的， 而不是偶然发生的。 ②一个人的 反应虽然也取决于当时的刺激和情境， 但当时的心理状态、 已有的经验、 对未来的期望， 对反应发生很大的作用。 ③ 人格的大部分结构都是处于潜意识当中的， 人们无法凭借 意识来完整地说明自己； 当人们在绘画时， 常常可以把隐 藏在潜意识中的欲望、 需求、 动机等泄露出来， 即能无意 识地把一个反映人格特点的结构附加到刺激上去。 因此 ， 投射测验与外显自评量表和问卷不具有完全的可比性， 如 果单纯将外显量表与投射测验评估结果做相关分析， 则会 忽视投射测验的价值， 因此本研究将采用不用样本间投射 测验结果相比较的形式。 另外， 以往研究较少区分由于经 验和人格所造成的投射内容的差异， 在本研究中， 也对该 方面有所探讨。 二、 研究方法 （一） 样本 本研究施测于2009年11月 （约地震后一年半）， 选取四 川省绵竹市某中学心灵花园初一到高二共392名学生施测。 〔摘 要〕 以震区心灵花园392名中学生作为研究对象， 施测统合型房树人测验， 以创伤后应激障 碍检查表 （PCL-C） 量表、 一般健康量表 （GHQ-28） 和生活事件清单 （Life events checklist） 筛选不 同类型群体进行方差分析， 以研究震区创伤后应激障碍 （PTSD） 青少年的房树人绘画特点。 结果显 示， 分别有12个房子特征、 11个树木特征和18个人物特征频率在三组组间的差异达到显著性， 绘画特 征评分者一致性较高， 其中四川PTSD组画面丰富程度较低， 消极绘画特征较多、 积极绘画特征较少。 研究得出统合型房树人测验能够作为评估和鉴别青少年PTSD的有效临床工具的结论。 〔关键词〕 创伤后应激障碍 统合型房树人技术 汶川地震 心灵花园 四川震区创伤后应激障碍青少年的房树人绘画特点 朱绘霖 项锦晶 陈雯瑾 申荷永 高 岚 课 题 研 究 39 2011 年6 月 上 半 月 【 】 共回收问卷及绘画测验388份， 男生34.3%， 女生65.4%， 平 均年龄15.43岁 ， 标准差1.77。 对照组于2009年12月取样 ， 选取广东省广州市某中学初一到高二共314名学生作为被 试。 共回收问卷294份， 男生44.3%， 女生55.7%， 平均年龄 14.56岁， 标准差1.45。 （二） 问卷 采用了PCL-C量表筛查创伤后应激障碍个体， 一般健 康量表 （GHQ-28） 筛查焦虑被试。 对于广州对照组， 还采 用了生活事件清单 （Life events checklist， 简称LEC， 下同） 筛查无创伤被试， 此问卷经常用于创伤后应激障碍诊断量 表 （clinician-administered PTSD scale， CAPS） 的补充部分 使用， 列出个体所经历的应激事件。 各个量表在本研究中 的信度系数 (Cronbach’s Alpha) 为： PCL-C： 0.929； GHQ- 28： 0.835。 （三） 绘画施测和评分 学生先根据统一指导语完成绘画， 再填写问卷。 学生 自愿参与， 随时可以退出。 施测由心灵花园志愿者完成 ， 施测前志愿者已经与当地学生共同生活近三个月， 施测后， 志愿者继续留在学校开展心理援助工作。 〔9〕 为保证结果的 准确性， 首先按照以下标准对绘画进行筛选： 缺人、 缺树、 缺房子的绘画不予以计分； 画了多个人、 多颗树、 多栋房 子的绘画不予以计分。 绘画由3位心理学研究生进行背对背 评分， 根据绘画评分手册中 〔10〕〔11〕 的操作性定义和图例判 断是否具有该特征， 是记1分， 否记0分， 共176个绘画特 征。 各个绘画特征随机选择一名评分者的分数进行统计分 析， 用Kappa系数表示评分者一致性， 在本研究中， 各个绘 画特征的评分者一致性在0.701~0.876之间。 三、 结果 （一） 描述性统计分析 1. PTSD发病率 表1统计了四川某中学和广州某中学学生PCL-C量表得 分的情况。 结果表明， 地震一年半之后， 四川某中学PTSD 学生的比例在5.8%～9%之间。 表1 PCL-C量表得分的描述及发病率统计 2. 各组样本的心理健康状况 首先对四川某中学的学生根据PCL-C得分分组。 PCL得 分>40 （即有PTSD症状可能性 ） 的被试 （59人 ） 命名为 PTSD组， 将PCL-C得分在17~24之间的被试随机抽取60人命 名为无PTSD组。 将广州某中学学生按照生活事件清单去掉 有重大应激事件的被试， 再选取PCL-C得分<24且GHQ-焦 虑失眠分量表得分为0的被试， 共53人， 命名为对照组 （无 创伤无焦虑组）。 表2对于三组的PCL-C得分以及GHQ-28得 分进行了描述性统计分析和方差分析。 表2 三组样本在PCL-C和GHQ-28得分的方差分析 （**： p<0.01） 由表2可知， 创伤组、 无创伤组以及对照组在PCL总分 及各维度、 GHQ-28总分及各维度上都有很显著的差异。 事 后检验 （Tukey） 发现， 创伤组与其他两组在各个维度上的 差异均达到显著性水平 （p最大值=0.018）。 虽然无PTSD组 与对照组在各个分数上差异均不显著 （p最小值=0.108）， 但 毕竟前者经历过重大自然灾害， 并有可能曾经产生过创伤 后应激反应， 二者的性质并不完全等价， 所以我们依旧保 留这个分组。 (二) 不同群体青少年在房树人绘画特征上的差异 采用单因素方差分析， 比较不同组在房子、 树木和人 方面的绘画特征差异。 结果如表3、 表4、 表5。 结果中， 只 列出方差分析F检验中p<0.05的绘画特征。 表3 “房子” 特征的方差分析 样本 平均分 标准 差 90分 位数 95分 位数 得分高于45 （百分率） 得分高于50 （百分率） 四川某 中学 27.98 10.79 44.0 51.4 1.02% 0.00% 广州某 中学 26.86 7.24 37.8 40.4 8.97% 5.80% 课 题 研 究 量表 PTSD组 无PTSD组 对照组 df F x s x s x s PCL总分 48.31 6.94 18.56 1.72 20.25 2.32 2 847.14** PCL_惊扰 12.98 3.86 5.53 1.05 6.04 1.26 2 168.74** PCL_回避 19.16 3.60 7.43 0.74 7.94 1.22 2 501.92** PCL_觉醒 16.17 3.69 5.60 1.21 6.26 1.50 2 348.03** GHQ_28 10.60 5.34 2.47 3.32 2.98 2.50 2 77.38** GHQ_躯体化 3.93 1.58 1.03 1.41 1.25 1.27 2 73.71** GHQ_焦虑失眠 3.07 2.11 0.62 1.39 0.72 1.06 2 43.71** GHQ_社交不良 1.55 1.40 0.58 1.03 0.91 1.26 2 9.31** GHQ_高度沮丧 2.14 2.06 0.25 0.91 0.11 0.58 2 40.05** 房子特征 创伤组 无创伤组 对照组 df F px s x s x s 房子偏右 0.00 0.00 0.00 0.00 0.47 0.50 2 51.75 0.000 屋顶空白 0.40 0.49 0.32 0.47 0.72 0.44 2 11.07 0.000 窗子开着 0.00 0.00 0.00 0.00 0.15 0.36 2 10.31 0.000 屋顶有瓦 0.16 0.37 0.22 0.42 0.00 0.00 2 6.53 0.002 门有锁或把手 0.45 0.50 0.50 0.50 0.74 0.45 2 5.46 0.005 房子很小 0.09 0.28 0.15 0.36 0.00 0.00 2 4.36 0.014 房子很大 0.02 0.13 0.10 0.30 0.00 0.00 2 4.35 0.014 墙空白 0.59 0.50 0.63 0.49 0.83 0.38 2 4.35 0.014 房从底端画出 0.03 0.18 0.12 0.32 0.00 0.00 2 4.26 0.016 门很小 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.23 2 3.48 0.033 有烟囱 0.21 0.41 0.33 0.48 0.43 0.50 2 3.37 0.037 房子倾斜 0.02 0.13 0.08 0.28 0.00 0.00 2 3.37 0.037 40 2011 年6 月 上 半 月 【 】 绘画特征 创伤组 无创伤组 对照组 df F px s x s x s 大头 0.05 0.22 0.40 0.49 0.79 0.41 2 49.17 0.000 人很小 0.07 0.26 0.50 0.50 0.77 0.42 2 42.28 0.000 人在水平中线以下 0.07 0.25 0.42 0.50 0.66 0.48 2 27.54 0.000 没有耳朵 0.10 0.31 0.43 0.50 0.53 0.50 2 14.19 0.000 上身比下身长 0.02 0.13 0.17 0.38 0.36 0.48 2 12.62 0.000 表情快乐 0.10 0.31 0.38 0.49 0.51 0.50 2 12.43 0.000 点状瞳孔 0.05 0.22 0.23 0.43 0.00 0.05 2 10.71 0.000 双腿叉开 0.00 0.00 0.00 0.00 0.15 0.36 2 10.30 0.000 眼睛很大 0.00 0.00 0.00 0.00 0.15 0.36 2 10.30 0.000 单线手臂 0.09 0.28 0.08 0.28 0.00 0.00 2 8.82 0.000 纽扣 0.20 0.41 0.12 0.32 0.00 0.00 2 6.36 0.002 无脖子 0.03 0.18 0.15 0.36 0.26 0.45 2 6.18 0.003 眼睛闪烁、水汪汪 0.00 0.00 0.00 0.00 0.09 0.30 2 6.04 0.003 一根根手指 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08 0.27 2 4.73 0.010 没有瞳孔 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08 0.27 2 4.73 0.010 手臂很长 0.00 0.00 0.07 0.25 0.00 0.00 2 3.89 0.022 侧面人 0.36 0.48 0.18 0.39 0.17 0.36 2 3.71 0.027 无脚 0.07 0.26 0.05 0.22 0.19 0.39 2 3.56 0.031 课 题 研 究 事后检验发现， 创伤组和对照组在以上12个特征差异 均达到显著性水平 （p最大值=0.035）。 其中， 在 “房子偏 右 ”、 “屋顶空白 ”、 “窗子开着 ”、 “门有锁或把手 ”、 “门很小”、 “烟囱” 这几个特征的出现频率上， 创伤组比 对照组低， 在 “屋顶有瓦”、 “房子很小”、 “房子从底端 画出”、 “房子倾斜” 的出现频率上， 创伤组比对照组高。 创伤组和无创伤组在各个特征的呈现频率上没有显著性差 异。 无创伤组与对照组在9个房子特征上的差异也达到了显 著性（p最大值=0.043）。 其中， “屋顶有瓦”、 “房子很小”、 “房子很大”、 “房子从底端画出”、 “房子倾斜” 在无创伤 组的频率比对照组高， “屋顶空白”、 “窗子开着”、 “门 有锁或把手”、 “房子偏右” 这几个特征上， 对照组比无创 伤组高。 表4 “树木” 特征的方差分析 事后检验 （Tukey） 发现， 创伤组和对照组在以上11个 特征差异均达到显著性水平 （p最大值=0.047）。 其中， 在 “圈状疤痕”、 “树干笔直平行”、 “树底有草” 这几个特征 的出现频率上， 创伤组比对照组高， 其余特征频率创伤组 比对照组低。 创伤组与无创伤组在3个特征出现频率的差异 也达到了统计显著性 （p最大值=0.026）： 无创伤组在 “低端 不封口”、 “树冠空白”、 “树冠线条较轻” 的出现频率均 比创伤组高。 无创伤组与对照组在7个特征的频率上差异显 著 （p最大值=0.047）， 其中 ， 无创伤组在 “圈状疤痕 ”、 “树干空白”、 “树干是笔直的平行线”、 “树底有草” 这几 个特征的呈现频率比对照组高， 在 “树干很长”、 “树干很 细”、 “树冠轮廓不闭合”、 “下雨， 有云” 比对照组低。 事后检验 （Tukey） 发现， 除了 “点状瞳孔”、 “手臂 很长” 以外， 创伤组和对照组在其余特征上的差异均达到 统计显著性 （p最大值=0.046）。 其中， “单线手臂”、 “纽 扣”、 “侧面人” 这些特征的呈现频率创伤组比对照组高， 其余特征均是创伤组比对照组低。 在 “大头”、 “没有耳 朵”、 “表情快乐”、 “点状瞳孔”、 “人很小”、 “人在水 平中线以下” 这6个特征上， 创伤组的出现频率显著比无创 伤组低 （p最大值=0.043）。 在 “没有瞳孔”、 “眼睛很大”、 “双腿叉开”、 “上身比下身长”、 “人很小”、 “人在水平 中线以下”、 “单线手臂” 这几个特征的呈现频率上， 无创 伤组显著比对照组低， 在 “点状瞳孔”、 “手指一根根画 出” 上无创伤组显著比对照组高。 三、 分析与讨论 本研究对比了同时期， 四川PTSD症状的青少年、 四川 无PTSD症状的青少年和广州无创伤无焦虑同龄青少年的房 树人绘画特征呈现频率。 方差分析结果发现， 分别有12个 房子特征、 11个树木特征和18个人物特征在三组组间的差 异达到显著性。 事后检验发现， 四川创伤组和四川无创伤 组之间， 共有0个房子特征、 3个树木特征和6个人物特征存 在显著性差异； 四川创伤组和对照组在12个房子特征、 11 个树木特征和16个人物特征存在显著性差异； 四川无创伤 组和对照组在7个房子特征、 7个树木特征和9个人物特征上 存在显著性差异。 单从绘画的差异这一点上来看， 四川两 组间的差异最少， 四川创伤组和广州对照组的差异最多 ， 而四川无创伤组和广州对照组也存较多差异。 这个结果与 外显量表分析的结果并不一致。 外显量表结果表明， 四川 无创伤组与广州对照组在PCL、 GHQ-28的总分和维度分上 不存在差异， 证明绘画测验评估与量表评估不可等而视之。 树木特征 创伤组 无创伤组 对照组 df F px s x s x s 树冠轮廓不闭合 0.00 0.00 0.00 0.00 0.23 0.42 2 16.97 0.000 下雨有云 0.03 0.18 0.10 0.30 0.32 0.47 2 11.13 0.000 树干底端不封口 0.29 0.46 0.55 0.50 0.72 0.45 2 10.58 0.000 圈状疤痕 0.16 0.37 0.30 0.46 0.00 0.00 2 9.64 0.000 树冠空白 0.17 0.38 0.40 0.49 0.49 0.51 2 7.33 0.001 树干很长 0.00 0.00 0.00 0.00 0.09 0.30 2 6.04 0.003 树冠线条较轻 0.00 0.00 0.17 0.38 0.13 0.34 2 5.34 0.006 树干笔直平行 0.16 0.37 0.15 0.36 0.00 0.00 2 4.87 0.009 小树 0.10 0.31 0.23 0.43 0.34 0.48 2 4.81 0.009 树底有草 0.15 0.36 0.10 0.30 0.00 0.00 2 4.31 0.015 树干空白 0.43 0.50 0.40 0.49 0.62 0.49 2 3.17 0.045 表5 “人物” 特征的方差分析 41 2011 年6 月 上 半 月 【 】 课 题 研 究 笔者认为， 三组间的绘画特征的差异至少体现了两方 面对PTSD有重要影响的原因： 一个是生活经历， 即是否经 历过重大应激事件； 另一个是人格， 既包含个体对事件的 和反应， 也包含了个体深层的防御机制、 心理动力特 点等。 四川创伤组和对照组间的差异既包含了经历的原因 ， 又包含了人格的原因。 结果发现， 四川创伤组在 “屋顶有 瓦”、 “房子很小”、 “房子从底端画出”、 “房子倾斜”、 “圈状疤痕”、 “树干笔直平行”、 “树底有草”、 “单线手 臂”、 “纽扣”、 “侧面人” 这些特征的呈现频率比对照组 高。 这些特征分别体现了PTSD个体较正常个体更为追求完 美、 缺乏安全感、 内心冲突、 缺乏活力、 心理退行、 控制 力弱、 依赖、 敌意、 经受过心理或外在创伤等人格和经验 差异。 这些特征也可作为识别和评估PTSD的依据。 四川创伤组和无创伤组间同样经历过重大应激事件 ， 通过他们之间的比较我们能够发现人格的影响， 但研究中 并没有发现任何绘画特征在四川创伤组的呈现频率会显著 高于四川无创伤组。 相应的， 无创伤组在 “底端不封口”、 “树冠空白”、 “树冠线条较轻”、 “大头”、 “没有耳朵”、 “表情快乐”、 “点状瞳孔”、 “人很小”、 “人在水平中线 以下” 的呈现频率比创伤组高。 这些特征有可能意味着 ， 虽然经历过创伤， 但并无严重的心理应激反应和体验， 或 者是好转和治愈的因素。 其中一部分特征体现了面向未来、 心态开放、 有沟通的可能、 关心人际关系、 自然环境、 能 量疏通、 积极性高、 快乐、 好奇、 情感丰富、 有能力、 有 把握等积极人格特点。 四川无创伤组和对照组间的差异包含了经历因素。 四 川无创伤组在 “屋顶有瓦”、 “房子很小”、 “房子很大”、 “房子从底端画出”、 “房子倾斜”、 “圈状疤痕”、 “树干 空白”、 “树干是笔直的平行线”、 “树底有草”、 “点状瞳 孔”、 “手指一根根画出” 特征呈现现频率上显著比对照组 高。 另外研究中我们发现， 画面丰富程度是一个潜在的干 扰变量。 三组在画面丰富程度上四川创伤组<四川无创伤 组<对照组。 虽然四川两组在PTSD的鉴别特征上并无显著性 差异， 但无创伤组的画面显著比创伤组丰富， 呈现更多的 积极因子。 综上所述， 结合绘画特征的象征性含义和临床经验 ， 我们可以得到这样的结论， “屋顶有瓦”、 “房子很小”、 “房了从底端画出”、 “房子倾斜”、 “圈状疤痕”、 “树干 笔直平行”、 “树底有草” 有可能和创伤经历有关， 但不一 定与PTSD症状有关。 “画面丰富”、 “底端不封口” “树冠 空白”、 “树冠线条较轻”、 “大头”、 “表情快乐” 可能与 无创伤应激症状和治愈的人格特点有关。 注释： 〔1〕 Yule W. Post-traumatic stress disorder 〔J〕 . Archives of Dis- ease in Childhood， 1999， 80 (2)： 107-109. 〔2〕 陈侃 . 神经症躯体化倾向的绘画诊断研究 〔J〕 . 心理科 学， 2004， 27 (5)： 1236-1238. 〔 3〕 陈侃 . 抑郁倾向的绘画诊断研究 〔 J〕 . 心理科学 ， 2008， 31 (3)： 722-724. 〔 4〕 〔 10〕 Fukunishi I， Mikami N， Kikuchi M. Alexithymic characteristics in responses to the Synthetic House -Tree -Person (HTP) Drawing Test 〔J〕 . Percept Mot Skills， 1997. 85 (3 Pt 1)： 939-942. 〔5〕 〔11〕 Palmer L， et al.. An investigation of the clinical use of the house-tree-person projective drawings in the psychological eval- uation of child sexual abuse 〔 J〕 . Child Maltreat， 2000， 5 ( 2) ： 169-175. 〔6〕 Blain G H， et al.. The use of objectively scorable House- Tree-Person indicators to establish child abuse 〔J〕 . Journal of Clinic Psychology， 1981， 37 (3)： 667-73. 〔7〕 Sato H， Dewaraja R， Ogawa T. Comparison of house-tree- person test data of tsunami affected and nonaffected children in Sri Lanka 〔 J〕 . Journal of Psychosomatic Research， 2005， 58 ( 6) ： S20-S21. 〔8〕 陈祉妍 .人格评估中的投射技术 〔 J〕 .心理学动态 ， 1999， 7 (4)： 54-58. 〔9〕 申荷永. 三川行思： 汶川大地震中的心灵花园纪事. 广州： 广东科技出版社， 2009： 33-35. （朱绘霖， 陈雯瑾， 申荷永， 高岚： 华南师范大学心理 学系 广东广州 510631 项锦晶： 北京林业大学心理系 北京 100083 责任编辑： 张 敏） 42