杨长仪，新生儿呼吸衰竭的管理

null 新生儿呼吸衰竭管理 新生儿呼吸衰竭管理 福建省新生儿救护中心 杨长仪 呼吸衰竭原因呼吸衰竭原因中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭 混合性呼吸衰竭呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭的临床表现原发病表现 呼吸改变：中枢性呼衰：呼吸节律不齐；周围性呼衰：三凹征、呼气性呻吟 低氧血症：中心性青紫、神志改变、循环改变 高碳酸血症（1）神志改变：早期烦躁，后期嗜睡，甚至昏迷、抽搐；（2）面色苍白；（3）呼吸改变：早期增快，PaCO2超过70mmHg时呼吸中枢抑制呼吸衰竭的诊断标准呼吸衰竭的诊断标准临床指标：（1）呼吸困难、（2）青紫、 （3）神志改变、（4）循环改变 血气分析指标： Ⅰ型呼衰：PaO2≤6.67KPa Ⅱ型呼衰 ： PaO2≤6.67KPa ，PaCO2≥6.67KPa 轻症： PaCO2 6.67- 9.33KPa（50-70mmHg） 重症： PaCO2 > 9.33KPa 临床指标1、2为必备指标，3、4为参考条件；无条件做血气分析时，具备临床指标1、2项可临床诊断为呼吸衰竭呼吸生理支持呼吸生理支持液体疗法：限制液量，但避免液量不足 环境温度和湿度：36.5-37.5℃，增加环境湿度 皮肤护理 体位 气道管理： 胃肠减压：鼻胃管/口胃管 热卡 心血管和肺功能监测心血管和肺功能监测血气分析：ABG, CBG, VBG 非侵入性的血气监测： SaO2, TcPO2, TcPCO2, 生命征和其它生理参数： 体格检查：肤色，呼吸功，肺部听诊，心脏，神经， 腹部（腹胀不应忽视！） BP UOP CVP 血生化 肺顺应性 (compliance of lungs，CL)肺顺应性 (compliance of lungs，CL) CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积 改变的大小来表示 公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（L）/压力（cmH2O） 呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿 胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性 新生儿肺顺应性：正 常：0.003-0.006 L/cmH2O RDS：0.0005-0.001 L/cmH2O MAS: 0.003 L/cmH2O 气道阻力(Resistance, R)气道阻力(Resistance, R) R是指气道对气流的阻力，常以维持气体的流速所需 要的压力来 表示 公式：气道阻力（cmH2O/ L/sec）=压力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生儿总气道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 气管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高 时间常数及计算公式时间常数及计算公式时间常数（Time Constant, TC）： 近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间 计算公式： TC（sec）=CL（L/cmH2O）× R（ cmH2O/L/sec） 新生儿不同状态的时间常数 新生儿不同状态的时间常数 正常儿：CL=0.005L/cmH2O R=30cmH2O/L/sec TC= 0.005×30=0.15sec RDS：CL=0.001L/cmH2O R=30cmH2O/L/sec TC= 0.001×30=0.03sec MAS：CL=0.003L/cmH2O R=120cmH2O/L/sec TC= 0.003×120=0.36sec氧合指数（oxygen index)氧合指数（oxygen index) FiO2 X MAP X 100 OI ﹥40, 持续4－6h，提示严重低氧血症OI=PaO2机械通气原理机械通气原理肺通气：动力 > 阻力 不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气 通气回路：呼吸机管路—ET—病人呼吸道 正压通气：吸气相正压，呼气相胸廓和肺回缩 常用的基本呼吸模式常用的基本呼吸模式 容量控制通气 (容量预置型通气） volume controlled ventilation, VCV Volume preset ventilation, VPV 压力控制通气 (压力预置型通气） pressure controlled ventilation, PCV Pressure preset ventilation, PPV 容量控制通气 VCV容量控制通气 VCV 呼吸机按照予调的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型进行机械通气. 当予调的Vt 给予后，吸气终止转为呼气 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以 恒定的预调流速送气 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以预调 流速送气，然后以一定速率下降 无TI 设定，压力变化 压力控制通气 (PCV)压力控制通气 (PCV) 呼吸机按照予调的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及 FiO2进行机械通气. 呼吸机自动调整流速及其峰值 以尽快达到PIP，当达到予调的TI 时吸气终止转为 呼气 压力波型为方型，流速波型为下降波型 无FR调定，VT变化 null 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺 内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气 相，呼气阀开放，气体排入大气 压力限定: 是预调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即 通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最 高压力等于调定压力 时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示 新生儿呼吸机基本原理呼吸机主要参数调节呼吸机主要参数调节压力：PIP、PEEP，平台压 时间：RR、Ti、Te、I:E 流速：FR 通气量：Vt, MV FiO2 新生儿常用的基本通气模式新生儿常用的基本通气模式持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP 间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV 辅助-控制通气 assist/control ventilation, A/C 压力支持通气 pressure surport ventilation, PSVnull定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力 作用：吸气时---气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善 肺泡通气/血流，从而升高PaO2 持续气道正压 CPAPnull适应症： 轻型的RDS、肺水肿 频发呼吸暂停 中度以上呼吸困难 上机或撤机前的一种过渡通气方式 方 法：鼻塞CPAP---常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP----可增加气道阻力和呼吸功 压 力： 一般为3~8cmH2O ＞8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。 间歇指令通气 IMV间歇指令通气 IMV 也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 总通气量＝自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率＝呼吸机预设频率 null 应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频 率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力， 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生 同步间歇指令通气 SIMV同步间歇指令通气 SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用 辅助-控制通气 A / C辅助-控制通气 A / C 也称同步间歇正压通气（synchronized intermittent positive pressure ventilation, SIPPV） 辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械 通气 null 患儿接受机械通气的频率≥预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通 气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时 调低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触 发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发 压力支持通气 PSV 压力支持通气 PSV 是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（＞PEEP/CPAP）进行辅助机械 通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功 机械通气参数调节原则 机械通气参数调节原则机械通气基本目的： 保证有效通气——排出CO2 保证有效换气——摄入O2 CO2的排出 CO2的排出MV=（VT-VD）×RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD : 死腔量（相对不变）；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR O2的摄取O2的摄取 PaO2与FiO2和MAP呈正相关： 需要的FiO2 = 给予的FiO2 ×理想的PaO2 / 实测的PaO2 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 MAP公式： MAP = K [PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/ (Ti+Te)] K：正弦波为0.5；方形波为1.0 影响MAP的因素：PIP、PEEP、FR、I/E MAP范围： 5-15cmH2O null调节MAP注意事项 PIP或PEEP改变优于Ti改变 PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显 过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少 PaO2降低：可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti 机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气指征 FiO20.6，PaO2<50mmHg（或SO2<85%） （紫绀型先心病除外） PaCO2>60-70mmHg伴pH值<7.25 反复或常规治疗无效的呼吸暂停 具备任意一项者 确诊RDS者可适当放宽指征 机械通气指征-（北京儿童医院）机械通气指征-（北京儿童医院）治疗性通气— 任何原因造成通气和换气功能障碍，需机械通气支持者。如：严重肺部疾患、神经-肌肉系统疾病等； 支持性通气— 动脉血气分析结果尚属正常但循环状态不稳定，短时间内不能改善 机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周灌注不足并处于MODS早期机械通气模式选择机械通气模式选择根据原发病：如，RDS, MAS, 肺出血，气漏，重度HIE，严重休克； 根据自主呼吸的有无和强弱 根据胎龄大小 通气模式选择原则： 自主呼吸和机械通气协调 达到预期的组织氧合水平 各项参数在安全范围初始参数调定初始参数调定初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及SpO2>90% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准 新生儿常见疾病初调参数注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分 呼吸机参数监测 呼吸机参数监测 初调或参数变化后15~30分钟动脉血气 血气结果偏于下表范围，应立即调整参数 如在下表范围内，可每4~6小时监测血气 临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测 新生儿适宜动脉血气值新生儿适宜动脉血气值参数调节幅度参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数 血气结果偏差大可多参数一起调整 原则是使用最低参数保证通换气功能 呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征血气正常: PIP≤18cmH2O; FiO2≤0.4 PEEP=2cmH2O; RR≤10bpm 转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小时后血气正常，可撤机 直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者高频通气 (high frequency ventilation，HFV)高频通气 (high frequency ventilation，HFV)定义：是指通气频率超过正常呼吸频率4倍以上(在成人＞60次／min)，而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式。 HFV的共同特点： ①气道压、胸内压低，可减少肺组织及气道压损伤； ②对循环系统影响较少； ③反射性抑制自主呼吸。 高频通气分类高频通气分类高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到 60次／min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别 高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内 ，100一400次／min 高频振荡通气 ：以300一3000次／min的高频活塞泵运动，将少量气体(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出气道 High frequency oscillatory ventilation (HFOV)High frequency oscillatory ventilation (HFOV)原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进／出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力(△P)，然后将这个幅度可调的振动压(＜150cmH2O）叠加在一个可调的平均(持续)气道压（Paw ）上 HFO工作特点 HFO工作特点 低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。 低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响较小。 可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率 气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用 偏置气流的存在，可促进C02的排出 动脉血氧分压(Pa02)及动脉二氧化碳分压(PaC02)的调节可通过独立的系统来调节 可得到较满意的气道加湿加温效果 容易监测平均气道内压及振幅 HFOV vs CMVHFOV vs CMV CMV 分钟通气量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f 若VT小于死腔，则肺泡通气量为0 氧合由Fi02和MAP决定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响 MAP的改变影响 Pa02和PaC02HFOV vs CMV HFOV 每分钟通气量＝Vt2×f 氧合：由FiO2和平均气道压(Paw)决定，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02 Pa02的调节与PaC02的调节分离(VT和Paw各自独立调节)。 影响HFOV潮气量的因素包括振幅(△P)、频率、气管套管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性 △P又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，△P衰减越少；频率越小，△P衰减越少HFOV vs CMVHFO  适应症： 各种类型的新生儿呼吸衰竭HFO  适应症： 各种类型的新生儿呼吸衰竭呼吸窘迫综合征(RDS) 新生儿胎粪吸入综合征 各种肺发育不全 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN) 气胸、间质性肺气肿 气管食管瘘及开胸手术等 先天性膈疝 肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性低下疾患 气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)，当其无效时可改用HFOV人工呼吸机。 初始参数调节 初始参数调节 高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人 低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等 高容量策略高容量策略 初始参数设置： HFO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定10-12cmH2O   Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值 为3-5ml/kg潮气量 FiO2 1.00 频率： 体重< 1.0kg：15Hz；体重 > 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E = 1:2—1:1） 高容量策略高容量策略 监测指标： 氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使SaO2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2 SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片， 胸片见：右肺下界第8-9后肋间 通气指标：根据血气调节ΔP ，以1-2 cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35-45mmHg 胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张 低容量策略低容量策略 初始参数设置： HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12 cmH2O Delta P 根据适宜的胸壁振动 FiO2 1.00 频率：体重< 1.0kg：15Hz；体重> 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1） 低容量策略低容量策略 监测指标：  氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2> 87%，通常在参 数改变后5-10分钟观察SaO2。   SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界≤第8后肋。 通气指标：根据血气调节ΔP ，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2<70mmHg（可允许高碳酸血症） 在先降低Mean Paw以减少肺容量后，再逐渐降低FiO2使SaO2维持> 87%。 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。治疗中的调节 治疗中的调节 通气指标：  首先通过调节△P，改善通气，可观察到胸壁运动     如果最大△P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Te    如果PaC02仍高，可将％吸气时间从30％提高50％，高频潮气量可增加lO％治疗中的调节 治疗中的调节 氧合指标 当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到＜O．4后再开始下降Paw 降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置 不同疾病的调整策略 不同疾病的调整策略 没有显著漏气的均质性肺疾病，如肺炎和ARDS，治疗策略如前述。 非均质性肺病变、漏气综合征和气道疾病，主要包括肺间质气肿(PIE)、严重的复发性气胸。 除了按一般策略外，还需注意当Fi02＞0．6时，同样需强调将Paw降低，即使此时PaC02较高，Pa02较低，以进一步降低气道峰压，从而减少气体陷闭和复发性漏气的危险性。 起始治疗需应用较低的频率，以提供较长的呼气时间，因此进一步减少气体陷闭的危险性。 一旦胸片提示肺间质气肿吸收，应回到高容量策略以扩张肺部。Paw以1cmH2O缓慢增加；当肺泡扩张时，SaO2通常上升到100%，此时应较快地减低FiO2；降低ΔP使PCO2逐渐正常 撤机原则 撤机原则 当气胸和(或)肺间质气肿痊愈， Fi02＜0．3，Paw ＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机 在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。