中国后循环缺血专家共识

nullnull中国后循环缺血 专家共识解读 中国后循环缺血专家共识组null中国后循环缺血专家共识 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于2mm. 不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主, 25%双侧对称后循环缺血的认识、定义和意义null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识历史 关于TIA的机制 血管痉挛 微栓子栓塞 血管狭窄(颈动脉系统) 临床现波动,易后继梗死 推测供血动脉狭窄/阻断,依靠侧支循环 null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识历史 新概念(1950s) 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足 (VBI) 可见经典的VBI概念有两个含义: 临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力学 null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识历史 70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。 VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识： 将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI； 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因； 将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断不明、处置不 null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的认识现状 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况 PCI的最主要机制是栓塞 无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态 虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI 后循环缺血的认识、定义和意义null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的认识现状 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 –676) 国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的发病机制和危险因素中国后循环缺血专家共识后循环缺血的发病机制和危险因素null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的发病机制 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成, 动脉源性栓塞; 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 后循环缺血的发病机制和危险因素null中国后循环缺血专家共识美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR) Caplan等 (stroke 2000) 1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查 结果: 347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像皆不能确定者; 梗死最常见部位在远端; 梗死最常见原因是栓塞, 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞nullnull中国后循环缺血专家共识单个最可能诊断,频率407例患者的卒中机制诊断null中国后循环缺血专家共识156例脑栓塞患者的梗死部位分析null中国后循环缺血专家共识椎基底动脉系统不同部位卒中的发病机制: A 动脉粥样硬化 D 动脉夹层 E 栓塞null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的危险因素 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似: 年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等 后循环缺血的发病机制和危险因素NEMC-PCR 87例基底动脉阻断患者的危险因素分析 中国后循环缺血专家共识NEMC-PCR 87例基底动脉阻断患者的危险因素分析 BA病变 广泛后循环病变 BA栓塞 总体 (n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87) 年龄,岁(m± SD (范围) 60.4 ± 17.7 66.1 ± 10.4 49.3 ± 27.4 61.2 ± 17.5 性别 男性 29 23 7 59 女性 10 13 5 28 危险因素 高血压 25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖尿病 13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸烟 16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高脂血症 18 (46.2) 14 (36.1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口服避孕药 0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 16 (18.4) 卒中史 11 (28.2) 11 (30.6) 2 (18.2) 24 (27.6) 无危险因素 5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3)null中国后循环缺血专家共识我科216例MRI明确的PCI患者的危险因素分析 (与NEMC-PCIR资料对比) 年龄,岁(m± SD (范围) 69.3 ± 11.3 61.2 ± 17.5 性别 男性 67.5 67.8 危险因素% 高血压 76.9 66.7 糖尿病 36.6 31.0 吸烟 18.5 29.9 高脂血症 30.1 37.9 口服避孕药 - 7.1 CAD 22.2 33.3 PVD - 18.4 卒中史 26.0 27.6 无危险因素 - 10.3腔隙梗死组与非腔隙梗死组危险因素对比中国后循环缺血专家共识腔隙梗死组与非腔隙梗死组危险因素对比null中国后循环缺血专家共识颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 传统的临床思维: 以经验和实验假设为指导 现代的临床思维: 以临床证据为指导后循环缺血的发病机制和危险因素null中国后循环缺血专家共识 血流速度快=VBITCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病质 疑中国后循环缺血专家共识质 疑老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化≠颈椎病 TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化? 前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常又非缺血的状态 头晕病因主要是精神和系统情况 眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!null中国后循环缺血专家共识颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因null中国后循环缺血专家共识对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 颈椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847null中国后循环缺血专家共识颈椎病不是VBI的主要病因 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203） 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致后循环缺血的临床表现和诊断中国后循环缺血专家共识后循环缺血的临床表现和诊断null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D: dizziness(头晕), diplopia(复视), dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调)后循环缺血的临床表现和诊断null87例基底动脉病患者的临床表现 症状和体征 组A (n = 39) 组B (n = 36) 组C (n = 12) 总体 87 意识障碍 6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4) 偏瘫 21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (50.6) 四肢瘫痪 3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7) 真/假性球麻痹 32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6) 小脑体征 19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4) 头晕/眩晕 19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0) 恶心 12 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.7) 30 (34.5) 感觉异常 19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1) 耳鸣/听力异常 2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5) 眼动异常 17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8) 瞳孔异常 1 (2.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 4 (4.6) 头痛 16 (41.0) 16 (44.4) 4 (33.3) 36 (41.4)216例MRI明确PCI患者的临床症状中国后循环缺血专家共识216例MRI明确PCI患者的临床症状216例MRI明确PCI患者的临床体征中国后循环缺血专家共识216例MRI明确PCI患者的临床体征null后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见综合征： 后循环TIA 小脑梗死(PICA,AICA,SCA) 延脑外侧综合征 (Wallenberg综合征) 基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征 (TOP综合征, Anton综合征) 闭锁综合征 Weber综合征 大脑后动脉梗死 腔隙性梗死: 脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中） 后循环缺血的临床表现和诊断null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的主要临床表现 常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)。 单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见后循环缺血的临床表现和诊断null中国后循环缺血专家共识1/5成人有头晕,包括眩晕,晕厥,晕厥前,焦虑,无力 在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性;其中40%为不明原因,可能主要是偏头痛 在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20% 持续时间长的单纯眩晕(可伴听力减退)几乎只见于糖尿病患者,为内听动脉闭塞头晕/眩晕与VBI的关系null中国后循环缺血专家共识1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析null中国后循环缺血专家共识708例连续头晕门诊患者的病因分析null中国后循环缺血专家共识神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436null中国后循环缺血专家共识5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 BRANDT 2005null中国后循环缺血专家共识null中国后循环缺血专家共识卒中导致头晕占全部急诊就诊的头晕患者的3.2% 单纯头晕占所有卒中导致头晕的17%，占全部头晕的0.5% 因此单纯头晕反对卒中的诊断，单纯眩晕更不支持卒中诊断 相反失衡比头晕更加提示卒中null中国后循环缺血专家共识 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现, 62%在病程中表现为单独的症状) VBI很少以此为唯一的表现,NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕 反复发作的长期的眩晕不是VBI 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现头晕/眩晕与VBI的关系null中国后循环缺血专家共识总结84例由VBI导致的眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA: 15-20%以头晕/眩晕起病头晕/眩晕与VBI的关系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) null中国后循环缺血专家共识VBI的常见表现是头晕/眩晕 头晕/眩晕的常见病因不是VBI头晕/眩晕与VBI的关系null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的评估和诊断 详细的病史和神经系统检查是诊断的基础。 仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素 注意了解血管性危险因素 注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查 对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕 后循环缺血的临床表现和诊断null中国后循环缺血专家共识null中国后循环缺血专家共识后循环缺血的评估和诊断 对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查,DWI对急性病变最有诊断价值。 头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大。 应积极开展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查,各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。 TCD检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。 多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。 颈椎的影像学检查不是首选或重要检查 后循环缺血的临床表现和诊断null中国后循环缺血专家共识延髓内侧梗死: 起病数小时后DMI见病灶, T2上未见; MRA上左侧ICVA未显影null中国后循环缺血专家共识延髓外侧梗死: 起病数小时后DWI见病灶; T1脂肪抑制相见双椎动脉夹层null中国后循环缺血专家共识昏迷四肢瘫痪患者: PWI上右PICA区/脑桥/延髓底灌注; DWI见 左枕和小脑部分异常; T2见左枕高信号; MRA未见基底动脉我国的VBI的诊断标准中国后循环缺血专家共识我国的VBI的诊断标准 眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发； 眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等； 有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等； 病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。 中华神经精神杂志 1988;21:14我国的VBI的诊断标准中国后循环缺血专家共识50岁以上发病； 突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短； 眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征； 常在24小时内减轻至消失，经常反复发作； 辅助检查可见阳性结果。我国的VBI的诊断标准<临床神经病学>未经研究证实的非特异诊断!日本的VBI诊断标准中国后循环缺血专家共识日本的VBI诊断标准神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等 发作频繁，每次发作症状易变美国的VBI诊断标准中国后循环缺血专家共识美国的VBI诊断标准运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合; 感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常 视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损 共济失调、不伴眩晕的平衡障碍 眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI不同诊断标准的比较中国后循环缺血专家共识不同诊断标准的比较国内未明确是TIA 国际已明确是TIA 国内强调眩晕 国际强调后循环后循环缺血的防治中国后循环缺血专家共识后循环缺血的防治null中国后循环缺血专家共识急性期治疗 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。 应积极开展卒中单元的组织化治疗模式 对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽 对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南 后循环缺血的防治null中国后循环缺血专家共识病例号/年龄/性别 主要表现 间隔时间 治疗前NIHSS 3月的 (分) 评分 MRS 1/78/F 偏瘫,缄默 300 18 6 2/58/M 偏瘫, 凝视麻痹, 双巴氏征(+) 180 21 1 3/50/F 眩晕,共济失调偏瘫,构音障碍 380 11 1 4/50/M 眩晕,眩晕,复视 210 24 2 5/79/F 眩晕, 双侧眼运动麻痹 310 12 0 6/65/M 眩晕,意识异常,瞳孔异常 120 34 3 7/53/F 眩晕,共济失调偏瘫,构音障碍 195 5 1 8/51/M 昏迷,四肢瘫,双面瘫 330 27 1 9/41/F 眩晕,复视 140 3 5 10/72/M 意识异常,眼震,偏瘫 345 15 6 11/80/M 偏瘫,缄默 170 15 1 12/80/F 昏迷,垂直凝视麻痹 150 20 4 13/73/F 偏瘫,缄默 180 17 3 14/70/M 失命名,失语,alexia, 同向偏盲 205 6 1 15/62/M 偏瘫,意识障碍 300 20 5 16/61/M 共济失调偏瘫,构音障碍 165 13 3 17/64/M 眩晕,意识异常,偏瘫 330 16 1 18/49/M 感觉缺失, 听力减退 300 11 2椎基底系统急性梗死的rtPA治疗经验 NEUROLOGY 2004; 62: 1854null中国后循环缺血专家共识50例急性基底动脉闭塞的静脉溶栓治疗 JAMA 2004;292:1862null中国后循环缺血专家共识急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗 Stroke 2004;35:e30null中国后循环缺血专家共识椎基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗 Neurologic Critical Care 1996;24:1729基底动脉闭塞者12-24小时内仍可考虑使用动脉内溶栓null中国后循环缺血专家共识动脉成型和支架术治 疗严重基底动脉闭塞null中国后循环缺血专家共识null中国后循环缺血专家共识预防处理 参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。 鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查 诊断明确者应进行抗栓治疗 单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用 应探索血管成形支架术的疗效 后循环缺血的防治null中国后循环缺血专家共识有关后循环缺血的几个重要认识有关后循环缺血的几个重要认识 中国后循环缺血专家共识有关后循环缺血的几个重要认识 PCI包括后循环的TIA和脑梗死 PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因 头晕/眩晕是PCI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI 对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致 中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识中国后循环缺血专家共识组 陈海波, 陈康宁，陈晓春, 程 焱, 董 强, 董绥君， 冯加纯, 贺茂林, 胡长林, 胡兴越, 胡学强, 季晓林, 郎森阳, 李焰生, 刘春风，刘 鸣, 潘晓平，戚晓昆, 汪 昕, 王丽娟, 王 柠, 王少石, 王 伟, 王维治, 王伊龙，王拥军, 余华峰，张朝东, 张苏明, 张微微, 张 茁, 曾进胜，周盛年