关于法医临床司法鉴定若干问题的规定

湖北省司法鉴定协会《关于法医临床司法鉴定若干问题的规定》关于法医临床司法鉴定若干问题的规定                  一．关于伤残评定的有关规定 （一） 鉴定时机的有关规定 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后进行评定，即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定、或参照GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定。 1．伤后及1个月（以上）可进行鉴定：以原发性损伤后果为依据评残的肢体、脏器缺失，内脏切除、修补；颅骨和颌骨缺损；肋骨骨折、肋骨缺损及牙齿脱落；稳定性骨盆骨折；椎体压缩性骨折大于1/3（不含脊髓损伤）；其他不涉及功能障碍、未构成等级伤残的损伤等。 2．伤后3个月（以上）可进行鉴定：非稳定性骨盆骨折；肋骨骨折致胸膜粘连；未行手术的肢体骨折、肢体骨折行开放复位内固定术（愈复趋势良好，未出现骨折延迟愈合、骨髓炎、骨不连等并发症）；视力障碍、听力障碍等。 3．伤后6个月（以上）可进行鉴定：有损伤并发症或后遗症的；颜面部瘢痕、色素沉着；颅脑损伤或中枢神经损伤后遗症致智力缺损、精神障碍，植物人、迁延性昏迷、肢体运动功能障碍、语言功能障碍、大小便失禁等；周围神经损伤；颅脑损伤致外伤性癫痫；脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、大小便失禁等；严重肢体软组织损伤影响肢体功能；肢体长骨骨折并发急、慢骨髓炎，骨不连；脊柱损伤内固定遗有功能障碍；重度烧伤；性功能障碍等。 对受伤人员要求在治疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事、委托人确有需要且当事双方同意，同时，鉴定人尚能够判断损伤预后的，可在出院后进行伤残等级评定，但鉴定机构必须与委托人和当事双方签署鉴定并明确告之鉴定意见可能的不准确性。 （二）伤残等级评定的有关规定 1．对道路交通事故受伤人员的伤残评定 （1）伤残评定应以人体损伤后治疗效果为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合考虑后，严格按照GB/T18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的相关规定进行评定。 （2）对于有明确的伤残等级评定标准的损伤，不得套用附录中的有关条款评定伤残程度或晋级。  （3）多部位（种）伤残的评定：应以其中最重损害后果的伤残等级为基数，原则上按照以下方法增加赔偿指数：Ⅹ级为2%，Ⅸ级3%，Ⅷ级4%，Ⅶ级5%……进行叠加，但增加指数的总和不得超过10%，即不能超过一个级别。 （4）对于同侧肢体三处（种）（含本数，下同）以上损伤后均存在一定功能障碍，单独未构成残但接近伤残标准的，可以综合评定为Ⅹ级残或不评为残。 （5）对于肢体的对称性损伤（或损伤疾病并存），均达到同一等级伤残的，根据对伤者身体状况及工作、生活能力的影响程度，可以考虑晋级评定（一般伤残等级须在Ⅷ级以上）。如：一侧肢体原有Ⅷ级以上功能障碍的，对侧肢损伤达到同等级伤残的，可以考虑晋级评定。 （6）肢体大关节损伤假体置换术后（人工髋关节置换多见），如无明显并发症或后遗症，原则上评定为Ⅸ级残。 （7）对于涉及精神/智能障碍的伤残评定，必须经具有法医精神病鉴定资质的专业人员进行精神医学检查和/或物理学检查后，鉴定机构方能进行相关评定。 （8）涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与疾病均与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤（或疾病）参与度；对某些外伤作用轻微（如诱因）、且与伤残关联度轻微的（如腔隙性脑梗死、椎间盘退变突出等），不评定伤残等级。如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。 （9）伤残等级评定时，均应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据（尤其是视、听功能）。 （10）对于没有明确的伤残等级评定标准的损伤，可以参照下面的意见评定： 1）颅脑损伤的评残  ① 单纯头皮血肿，头皮挫伤、裂伤，一级脑外伤（脑震荡），单纯颅骨骨折，少量颅内出血，轻度脑挫裂伤等，不评定伤残。 ② 神经功能障碍：脑挫裂伤、颅内血肿遗留不同程度的主观症状，如头痛、头昏、睡眠障碍、记忆力减退、情绪不稳、自主神经功能失调，同时，辅助检查存在脑电图异常（如广泛性节律失调，阵发性慢波，a波减少等改变），或者CT、MRI检查脑内存在小软化灶，或者有轻微的脑室扩大和脑沟增宽，可比照道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.1.a）条评残。 ③脑实质损伤致智商为71—84（边缘状态），可比照4.10.1.a）条评残。 2）面颅骨、躯干、肢体骨折的评残 实际鉴定工作中，应充分考虑骨折的性质、程度、移位与否等，决定是否评残，鉴定人不得滥用以下意见。 ① 单纯性关节脱位恢复良好，锁骨骨折（非关节处），不宜评残。锁骨远端粉碎性骨折和/或伴肩锁关节（行内固定手术）、胸锁关节脱位，肩胛骨骨折累及肩胛盂或肩峰骨折明显移位，肩胛骨体部严重的粉粹性不稳定骨折，影响肩关节功能的，可依据相关标准评残。 ② 腕骨骨折（如舟骨骨折或多发性骨折）并严重影响腕关节功能，可依照4.10.10.i）条评为Ⅹ级残。 ③ 股骨干严重粉碎性并成角性或者波及关节面，股骨粗隆间骨折并移位（撕脱性骨折除外）的，可评为Ⅹ级残。股骨颈骨折视髋关节功能丧失情况、是否行人工关节置换等评残，但原则上至少可评为Ⅹ级残。 ④ 髌骨切除的，交叉韧带断裂、半月板破裂或滑入关节之间，侧副韧带、十字韧带断裂明显影响膝关节稳定功能的，可依照4.10.10.i）条评为Ⅹ级残。 ⑤ 胫骨两处以上的粉碎并移位性骨折，胫骨严重粉碎性并成角性骨折，胫腓骨双骨折（胫骨须为粉碎性骨折），可依照4.10.10.i）条评为Ⅹ级残。 ⑥ 距骨粉碎性骨折（移位）并影响踝关节或跟距关节功能，跟骨粉碎性、塌陷性骨折或骨折线进入关节面、复位欠佳，跟腱断裂手术后粘连影响肢体功能的，可依照4.10.10.d）或i）条评为Ⅹ级残。 ⑦ 四个以上横突或/和棘突骨折的，可比照4.10.3.a）条评为Ⅹ级残；三根肋骨骨折加锁骨骨折，可比照4.10.5.b）条评为Ⅹ级残。 ⑧ 两个以上胸、腰椎椎体骨折，原则上压缩需达到1/3以上，方适用4.8.3.b）条评为Ⅷ级残，压缩未达到该程度应视损伤情况下调评为Ⅸ级或Ⅹ级残；有明显退行性变的椎体骨折（如许莫氏结节形成），亦应视情况下调评残。 对X线片上难以区分新鲜或陈旧性损伤的椎体楔形变，须行MRI检查判断(宜在损伤后2月内进行检查)。 ⑨ 面颅骨骨折致面部明显不对称的，可比照4.10.2.0）条及附录A.10.C条），评为Ⅹ级残。 对于骨关节损伤导致的关节功能活动障碍，须测量关节被动活动度，并用量角器比对拍照存档；神经损伤所致的关节功能活动障碍，则测量关节主动活动度并拍照存档，注意有无损伤基础并参考临床检查情况确定。 2． 对其他受伤人员的伤残评定 （1）对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》标准进行。根据具体情况，也可按照人民法院指定的标准进行评定。 （2）工作中受伤人员，如未经劳动人事部门进行工伤认定，法医鉴定机构原则上不能应用GB/T16180-2006《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级，而应参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》标准评定。 人民法院等职能部门有明确委托或者当事双方有明确要求，签署鉴定协议书后，方能按照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残评定。 （3）上述两标准中对伤残等级评定有专门规定的从其规定，没有规定的可参照前述对“道路交通事故受伤人员的伤残评定”中的有关规定执行。 （三）劳动能力丧失率的评定 我国的劳动能力是指一般劳动能力，而不是职业或专门（特殊）劳动能力。鉴定工作中须依据伤残等级级别确定劳动能力丧失率，如十级伤残对应一般劳动能力丧失10%，九级为20%，依此类推，一级为100%。 （四）误工休息时间评定 1.原则上按照GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准鉴定误工休息时间。 2.对于存在轻度功能障碍的可适当延长30－60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况，适当延长误工休息时间（一般不能超过原标准规定的时间）。 3.因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合），包括伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，误工休息时间可评为“至定残前一日”。 4.可以安装假肢的，误工休息时间应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日止。 5.其他未列入的情况，应以GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》为基础，根据医学科学原则及具体伤情，综合考虑评估（延长或缩短）。 （五）护理时间和护理依赖等级评定  “护理时间”和“护理依赖”是两个不同的概念，前者是一段时间内需要护理，而后者是终身需要护理。原则上按照“生活自理五项基本标准”及公安部GA/T800-2008“人身损害护理依赖程度评定”标准评定护理依赖等级（护理人数原则上评为1人）。 1.护理时间一般为住院时间或“误工休息时间”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，护理时间可为“误工休息时间”的1/2或更长，但不能超过误工休息时间。 2.伤残七级以上瘫痪、精神障碍、骨不连或癫痫等伤者，护理时间可以等同于“误工休息时间”。 3.其他可以适当延长护理时间的情况 60岁以上、14岁以下的；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称器官同时损伤或一侧原有伤病的等。 4.日常生活部分、大部分或完全不能自理，如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍，为生存期护理依赖（对于植物状态生存一般暂时评定二年），需评定护理依赖等级。 （六）残疾辅助器具费用评定 法医鉴定机构原则上不进行残疾辅助器具费用评估。人民法院委托确需鉴定的，应首先由残疾人辅助器具司法鉴定机构评估辅助用具价格等，尔后法医鉴定机构在其业务范围内酌处（主要是把握残疾辅助用具的使用年限、是否需要配置附件及维修费用等），同时，在鉴定协议书中应进行风险告知。 二．关于医疗费用评定的有关问题 （一）按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构应只评定“必然发生的”的后续治疗费用，不评估非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊（含手术）治疗费用以及其他不可预见的费用。 （二）前期医疗费的审核：应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。 （三）后续治疗费：是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。 （四）确定后续治疗费应把握的原则： 1.应是必然发生的后续治疗费； 2.已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用； 3.后续治疗费原则上按普通价格（暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估； 4.后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。 5.对于还需要手术、整形、瘢痕修复评估后续治疗费的案例，原则上不能受理（属治疗未终结），除非委托人、当事双方要求，但鉴定机构此时应告知结论存在不准确性的风险，同时，不能盲目采信相应的医学证明。 （五）损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。 （六）必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。 说明： 1、本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动； 2、相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算； 3、牙齿脱落评残后，原则上只给与1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如：牙齿脱落8颗为Ⅹ级残，对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。牙齿的费用评定建议进行评估费用偏低、告知，以免引起纠纷。