白内障复明手术报告表

白内障复明手术报告表 一) 医疗机构 医疗机构名称: 机 构 代 码: 医疗机构所在地: 省 市 区县 医疗机构地址： 医疗机构级别： ○省级 ○市级 ○县级 ○乡镇及乡以下 医疗机构类型： ○综合医院 ○中医医院 ○中西医结合医院 ○民族医院 ○专科医院 ○其他 医疗机构性质： ○营利性 ○非营利性 联系人： 联系电话： 电子邮件： 二）患者术前情况 患者姓名: 性 别： 年 龄： 联系电话： 证 件 号： 相关疾病： □糖尿病 □高血压 □其他（请注明） 手 术 眼： ○右眼 ○左眼 三）术前检查 1. 裸眼视力： OD（右眼）： OS（左眼）： 2. 矫正视力： OD（右眼）： OS（左眼）： 3.眼压： OD（右眼） mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位） OS（左眼） mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位） 4.白内障分类： □年龄相关性 □先天性 □外伤性 □并发性 □其他（请注明） 5.瞳 孔： □正常 □后粘连 □其他（请注明） 四）手术情况 手术日期： 手术方式： □大切口囊外摘除术 □小切口囊外摘除术 □超声乳化吸除术 □其他（请注明） 植入人工晶状体： ○是 ○否 术中并发症： □晶状体后囊膜破裂或悬韧带断裂 □虹膜根部离断 □玻璃体丢失/前部玻璃体切除 □晶状体核沉入玻璃体 □脉络膜上腔出血 □球后出血 □青光眼 □葡萄膜炎 □其它（请用文字注明） 手术经费来源： □医疗保障（含公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合、医疗救助） □自费 □百万贫困白内障患者复明工程 □中西部地区儿童先天性疾病和贫困白内障患者复明救治项目 □健康快车 □亮睛工程 □ 其它项目（请注明项目具体名称和出资方） 五）术后情况 （一）3日疗效评价： 术后裸眼视力： 术后矫正视力： 并发症： □切口渗漏或破裂 □眼内炎 □人工晶状体偏位 □角膜水肿 □前房出血 □视网膜脱离 □虹膜损伤 □虹膜炎 □玻璃体积血 □脉络膜上腔出血 □其他（请注明） （二）3个月疗效评价： 术后裸眼视力： 术后矫正视力： 并发症： □晶状体后囊膜混浊 □大泡性角膜病变 □黄斑囊样水肿 □视网膜脱离 □眼内炎 □人工晶状体偏位 □虹膜睫状体炎 □继发性闭角型青光眼 □继发性开角型青光眼□其他（请注明） 六）需要说明的其他情况 注：蓝色字体为必填项。 PAGE 2