异位妊娠的治疗方法

现代医药卫生 2005年 21卷第 16期2142 异 位 妊 娠 的 治 疗 方 法 李武菊 (安康市中医院妇产科,陕西安康 725000) 文章编号: 1009- 5519( 2005) 16- 2142- 02 中图分类号: R71 文献标识码: A 近年来异位妊娠的病理研究、诊断和治疗都有了新的进 展, 许多异位妊娠在破裂前能得到确诊, 使微创手术及保守治 疗方法有更多的应用和发展。 1 异位妊娠发生的原因 ( 1) 输卵管炎症: 输卵管炎症是导致异位妊娠的主要病 因。( 2)输卵管周围粘连: 继发阑尾炎、腹膜炎和盆腔子宫内膜 异位症后的输卵管周围炎症粘连,常使孕卵运行缓慢。( 3)盆腔 结核。( 4)以往有输卵管手术史。( 5)输卵管发育不良以及功能 异常。( 6)输卵管周围的肿瘤。( 7)输卵管子宫内膜异位症。( 8) 孕卵位于卵巢中。( 9)胚胎本身的缺陷。( 10)因子宫内膜缺损或 疤痕形成。( 11)内分泌因素: 雌、孕激素之间平衡失调, 会影响 受精卵在输卵管中的运送,影响输卵管的蠕动。( 12)精神因素: 可影响植物神经系统, 引起输卵管松弛或痉挛。行输卵管通气 术时出现输卵管痉挛者较易发生异位妊娠。( 13) 重复异位妊 娠、持续性异位妊娠: 前者是炎症累及双侧输卵管多个部位, 一 次异位妊娠后再次发生异位妊娠的概率也高。后者是输卵管妊 娠保守治疗时未完全去除妊娠组织, 滋养细胞深入管壁肌层或 残存, 实际是异位妊娠的并发症。 ( 14)子宫憩室妊娠。( 15)子 宫切除后的异位妊娠。( 16)辅助生殖技术 [1 ]。 ( 17) 宫内节育 器、口服避孕药、输卵管绝育术、人工流产、中期妊娠引产、药物 流产、性病、吸烟等都是发生异位妊娠的危险因素。 2 异位妊娠治疗方法 异位妊娠的治疗原则一般以手术治疗为主, 随着异位妊娠 诊断水平的提高, 为异位妊娠的治疗开辟了许多新的领域, 为 许多异位妊娠患妇提供了再孕的机会。 2�1 异位妊娠的保守治疗: Pisarka等 [ 2 ]明, 异位妊娠的 保守治疗结局中,输卵管通畅率达 77%, 宫内再孕率达 58%。 2. 1. 1 药物疗法: 采取药物治疗符合下列条件者方可采用此 法: ( 1)一般情况良好, 生命体征正常, 无明显内出血; ( 2) 输卵 管妊娠未发生破裂或流产; ( 3) 输卵管妊娠包块直径 � 4 cm; ( 4)血 �- HCG< 2000 IU/ L。 异位妊娠的药物治疗除了氨甲喋呤 ( MTX) 外, 目前应用的 还有前列腺素、更生霉素、50%葡萄糖、氯化钾、米非司酮等, 但 氨甲喋呤效果最好。王明英用三种保守治疗方法治疗异位妊 娠, 甲组口服米非司酮, 乙组肌注氨甲喋呤, 丙组先用米非司酮 3天, 再配以氨甲喋呤, 结果丙组血 HCG下降时间最短, 治疗效 果最优 [ 3 ]。MTX用药途径有全身用药及局部用药。主要是抑制 滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于 手术。治疗有MTX连续用药 5天为 1疗程,一般需要 3~ 4 周, 每周 1次,用药期间第 4天、第 7天测血 �- HCG, 在此期间 下降小于 15% ,重复剂量治疗,到最后应降至 5 IU/ L。也可单次 剂量肌注。局部用药是在 B超的引导下穿刺或在腹腔镜下将药 物直接注入孕囊内。 中药治疗既可免除手术, 又能保留患侧输卵管, 使其有再 次妊娠的机会。中药还可同时治疗并存的炎症和粘连, 但必须 严格掌握指证, 必要时手术。中、西医联合治疗效果更佳。 2. 1. 2 期待疗法: 期待疗法是不采取任何治疗手段, 严密观 察, 等待自然痊愈。采取此种疗法, 一般适用于( 1)疼痛轻微, 出 血少; ( 2) 无腹腔内出血证据; ( 3)血 �- HCG< 1000 IU/ L且持 续下降; ( 4) B超检查输卵管妊娠包块< 3 cm或未探及者。在此 过程中必须严密观察生命体征、腹痛变化、�- HCG测血及 B 超检查, 在观察中若有腹腔内出血的表现, 以及�- HCG持续 不降时, 需改用手术治疗或药物治疗。Lund将诊断为早期输卵 管妊娠的 285例患者随机分为手术治疗组 ( 166例)和临床观察 组 ( 119例) , 在单纯观察组的 119例中, 68例 ( 57% ) HCG水平 逐渐下降至正常, 症状完全消失而自愈; 另 51例 ( 43% )在随访 过程中因输卵管破裂,发生内出血而行手术治疗。 2. 2 异位妊娠的手术治疗 2. 2. 1 保守手术:对于年轻有生育要求的妇女, 特别是对侧输 卵管已切除或有明显缺陷者, 输卵管早期妊娠未破裂或破口直 径 � 3cm, 术后保留输卵管长度�5 cm者可采取保守手术。但能 否施行保守性手术还取决于孕卵植入部位、输卵管破损程度和 以前输卵管存在的病变。如输卵管有明显病变或解剖学改变, 切除病灶后残留段不足 5 cm,陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形 成或积血, 严重失血性休克者列为禁忌。保守性手术方法可以 增加宫内妊娠的机会, 与根治性输卵管切除术相比并不增加再 次异位妊娠的机会。 保守手术的方式: ( 1) 孕卵压出术: 输卵管伞端妊娠流产, 孕卵已经由管壁未分离, 但尚未掉出, 或还有一部分与管壁相 连时, 将孕卵由伞端挤出, 搔刮创面, 仔细结扎止血。 ( 2) 输卵 管开窗术: 输卵管壶腹部的妊娠, 行开窗术取出孕卵。( 3) 输卵 管端端吻合术: 输卵管峡部妊娠破裂时, 切除部分病灶, 再进行 端端吻合。 ( 4) 输卵管部分切除: 输卵管壶腹部妊娠破裂, 管 壁破坏较重, 已不能修复, 切除壶腹部, 保留子宫端输卵管长 度> 4 cm, 将切除粘膜外翻, 用 1~ 0号尼龙线间断缝合在浆膜 上, 保留管口通畅。 2. 2. 2 根治性手术:对于输卵管妊娠月份较大, 输卵管损伤重 不宜保留, 陈旧性输卵管妊娠或有继发感染, 已有子女, 要求同 时绝育, 发病急, 休克严重的病人, 挽救休克的同时迅速切除患 侧输卵管, 以达到止血目的,抢救患者生命。以上种种指征可采 取根治性手术, 卵巢妊娠行剖腹手术原则上应进行卵巢楔形切 除术。对于年龄较大、宫颈妊娠时间长、风险较大, 或已出现失 血性休克的患者,可直接采用子宫全切除术。 2�3 腹腔镜手术治疗异位妊娠: 目前腹腔镜已成为治疗异位 妊娠的首选手术方式。手术效果好, 患者痛苦小, 术后恢复快。 据有关报道, 再次宫内妊娠的机会为 61% , 异位妊娠的机会为 15. 5% , 与开腹手术相同 [ 4 ]。但也有杂志报道腹腔镜输卵管切 除术后宫内妊娠及异位妊娠的机会均较低。早期卵巢妊娠行腹 腔镜手术优于剖腹手术。 2�4 持续性异位妊娠的治疗:大多采用再次给予MTX的方法。 3 特殊部位异位妊娠的诊治 3. 1 宫颈妊娠:是异位妊娠中罕见且危重的、处理较困难的类 2143现代医药卫生 2005年 21卷第 16期 单羊膜囊双胎足月顺产 1 例 邹华英 (萍乡市湘东区人民医院, 江西 萍乡 337016) 短 篇 报 道 型, 以停经后持续或大量无痛流血及宫颈管增大增粗为其主要 临床表现。如发生严重感染及大出血将影响患者健康并危及生 命。宫颈妊娠的诊断应与难免流产及不完全流产、子宫颈肌瘤 和粘膜肌瘤、滋养细胞肿瘤及其它宫颈恶性肿瘤等鉴别。 宫颈妊娠的治疗也分保守性治疗和根治性治疗。保守性治 疗有: ( 1)药物治疗:最常用的是MTX。( 2)经腹宫颈切开及缝合 术:停经时间较长, 宫颈膨大明显, 有活动性出血,量多, 无法进 行药物治疗且要求保留生育能力的年轻患者适用。手术应在做 好充分准备的情况下进行。( 3)宫腔镜下胚胎吸取或切除术: 适 用于孕 4~ 6周, 出血量不多,�- HCG不很高者。根治性治疗即 行子宫全切除术。 3. 2 卵巢妊娠: 急性腹痛、盆腔包块、早孕征象以及阴道流血 是卵巢妊娠最常见的临床表现。卵巢妊娠的手术治疗原则上应 做卵巢楔形切除, 然后缝合。在卵巢妊娠未破裂或破口不大, 患 者血压较平稳, 则宜在腹腔镜下作卵巢楔形切除或孕囊剔除加 创面电灼或内凝。药物治疗常采用肌注MTX或在腹腔镜下直 接注入孕囊部位。其它药物有前列腺素及 50%葡萄糖液等经腹 腔镜或 B超介导下注入卵巢孕囊或黄体中。若在保守治疗期间 �- HCG持续升高或发生急性内出血,仍需开腹手术。 3. 3 残角子宫妊娠: 主要症状包括停经、下腹部胀痛和不规则 阴道出血, 妇科检查时在正常或稍大的子宫旁可扪及略小于停 经月份妊娠子宫的质地较软的包块。手术方式: 如属妊娠早、中 期者以作残角子宫切除的同时切除同侧输卵管为宜, 如妊娠已 达足月且为活胎者, 应先行剖宫产抢救胎儿, 然后切除残角子 宫及同侧输卵管, 对无生育要求者可考虑行全子宫切除术。 3. 4 阔韧带妊娠: 典型表现为早期常有腹部隐痛,随妊娠时间 增长, 使腹膜张力增加而疼痛加重。如已确诊, 手术越早越好, 到晚期胎盘剥离时易出现难以预料的大出血。术中不可强行剥 离胎盘, 可在紧靠胎盘处结扎脐带, 将胎盘留于腹腔内待其自 行吸收。 3. 5 腹腔妊娠: 患者多年龄较大, 至孕足月或过期仍无分娩先 兆, 胎动剧烈, 多伴不适, 腹壁下可清楚扪到胎儿, 并常可扪及 另一团块样物 子宫,胎位多异常。腹腔妊娠一旦确诊, 应及时 剖腹取出胎儿, 对胎盘的处理应视情况而定: 如胎盘附着于大 网膜或阔韧带表面时, 或胎儿已死亡胎盘循环已停止, 胎盘剥 离无困难者可一期取出; 若胎盘附着或种植于非常重要器官, 并且切除部分脏器不影响其功能或生活质量者, 可考虑部分脏 器切除; 或附加化疗, 促其吸收。 3�6 宫内外同时妊娠: B超检查及手术探查是目前诊断的主 要手段, 而最后确诊还取决于病理学证据。对宫内外同时妊娠 的处理原则是一旦确诊, 应立即治疗其异位妊娠, 同时要避免 对宫内妊娠的干扰 (因此类病患者多数有不孕史, 对生育切盼, 且有 80%宫内妊娠可达足月)。具体治疗需根据其异位妊娠的 部位及临床表现的不同选择不同的处理方法。 参考文献: [ 1] 石一复 . 异位妊娠的病因学研究进展[ J] . 中国实用妇科与产科 杂志, 2000, 16( 4) : 196� [ 2] Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy[ J] . Lancet, 1998, 351( 12) : 1115� [ 3] 王明英� 异位妊娠保守治疗三种方法的比较[ J]� 现代医药卫 生, 2004, 20( 22) : 2371� [ 4] Yao M, Tullandi T. Current status of surgical and nonsurgical manage ment of ectopic pregnancy[ J] . Fertil Steril, 1997; 67( 3) : 421� 收稿日期: 2005- 04- 14 患者, 23岁, 因孕 1产 0宫内妊娠 39周双胎, 阵发性腹痛 3 小时于 2004年 10月 16日上午 6时入院, 患者平时月经规则, 末次月经 2004年 1月 16日, 预产期 2004年 10月 23日, 核对 预产期准确, 孕 16周时来我院产检, B超发现双胎妊娠, 基础 血压 90/ 60mmHg, 近 1个月后双下肢轻度水肿, 经休息后消退, 近 1周血压升高 130/ 90 mmHg, 尿蛋白阴性, 无自觉症状, 孕期 体重增加 20. 5 kg, 孕期检查肝肾功能、心电图、凝血功能等正 常,乙型肝炎病毒标志物: HBsAg+ 、HBeAg+ 、抗- HBc+ , 分别 于孕 28、32、36周各肌注乙型肝炎高效免疫球蛋白 200 IU 1 次。既往体健。体检: 身高 163 cm, 体重 71 kg, 血压 130/ 90 mmHg, 心率 90次/分, 律齐, 未闻及杂音, 双肺呼吸音清晰, 宫 高 37 cm, 腹围 99 cm,头位, 先露入盆,胎心音 146~ 136次/分, 宫缩持续 30~ 40秒, 间隔 2~ 3分钟, 骨盆内外测量无异常。肛 查:宫颈管消失,宫口开大 3 cm,先露头, S- 1,未破膜。复查尿蛋 白弱阳性, 血常规正常。入院诊断: ( 1)宫内妊娠 39周, 双胎头 位临产; ( 2)轻度妊高征。入院即向患者及其家属交待病情: 患 者系双胎妊娠, 自然分娩胎头交锁、第二胎儿娩出困难等危险 情况发生, 拟剖宫产终止妊娠为宜。但患者家属均坚决要求自 然分娩,拒绝剖宫产,于 2004年 10月 16日上午 8点 55分宫口 扩张至 9 cm, 先露 S0, 行人工破膜, 流出清亮羊水 200 ml, 双胎 心音 142~ 136次/分, 上午 9点 10分宫口开全,因宫缩乏力,用 0. 5%缩宫素加强宫缩, 同时应用硫酸镁解痉, 血压 130~ 120/ 90~ 70 mmHg, 于上午 11点 5分在会阴侧切下以左枕前位娩一 活女婴, 阿氏 1分钟 8分, 5分钟 10分, 体重 2. 55 kg, 外观 正常, 娩出后见两根脐带相互缠绕, 外露阴道口, 胎心音 140 次/分, 立即行阴道检查, 第二胎儿的胎头高浮,无羊膜囊, 考虑 胎头高浮, 脐带又脱出, 自然娩出困难, 立即行内倒转术, 于 11 点 20分以双足位牵出一活女婴, 阿氏评分 1分钟 6分, 5分钟 10分, 外观正常, 体重 2. 15 kg, 5分钟后胎盘胎膜自然娩出完 整, 检查为一个胎盘, 直径 35 cm, 厚 2. 5 cm, 见一个羊膜腔, 两 脐带长分别为 57 cm、60 cm,两脐带胎盘侧间距 2. 5 cm。检查宫 颈无裂伤, 宫缩良好,产时出血 200 ml,血压 130/ 90 mmHg,心率 86次/分,产后第二天检查双婴儿血常规正常,大毛 Hb 125g / L, 小毛Hb 135 g/ L, 无贫血, 提示未出现双胎输血综合征, 住院 5 天,母婴均好出院。 本例双胎妊娠为单羊膜囊之双胎, 受精卵分裂发生于羊膜 已形成后约在受精后第八天, 即可导致一个绒毛膜的单羊膜单 卵双胎。单羊膜囊双胎极为少见, 大约 6万次分娩中仅有一个, 其围生儿死亡率极高, 因此选择正确的分娩方式尤为重要。孕 妇条件好, 胎儿储备良好, 宫颈成熟, 第一胎儿已衔接, 尤为重 要的是要求医务人员要有熟练的阴道助产应急技术, 则可放宽 分娩指征, 我院对臀位助产、双胎阴道分娩技术掌握较娴熟, 但 本例分娩前未诊断出单羊膜囊双胎, 待其自然分娩风险之大, 可想而知, 本例成功分娩, 实属万幸。 收稿日期: 2005- 06- 17