肝功能不全

肝功能不全 （hepatic insufficieney） 第一节 概述 一 概念 1 肝功能不全 肝脏发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床现的综合征，称为肝功能不全。 2 肝功能衰竭（hepatic failure） 肝功能不全的晚期阶段称肝功能衰竭。 二 肝功能不全的分类 (一)急性肝功能不全 (二)慢性肝功能不全 第二节 肝功能不全临床综合征的发生机制 一 代谢障碍 1 糖代谢障碍 表现：低血糖 机制： （1）肝糖原储备减少； （2）肝糖原转变为葡萄糖过程障碍； （3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。 2 蛋白代谢障碍： 表现：低白蛋白血症 机制： 3 电解质代谢紊乱 （1）低钾血症 机制： （2）低钠血症 机制： 二 胆汁分泌排泄障碍 表现：黄疸 由血浆胆红素浓度增高而引起的组织黄染称为黄疸。 机制： 1 肝脏对非酯型胆红素摄取、运输障碍； 2 肝脏对非酯型胆红素结合障碍； 3 肝脏对胆汁排泄障碍。 　 三 凝血与纤溶障碍 表现：出血 四 免疫功能障碍 表现：肠源性内毒素血症 机制： 1 肝脏吞噬功能障碍； 2 门-体分流使肠道毒素直接进入体循环； 3 内毒素从结肠漏出过多 五 肝性水肿 表现：腹水为主 机制： 1 门脉高压 2 血浆胶体渗透压下降 3 淋巴回流受阻 4 GFR下降 5 醛固酮增多 6 利钠激素减少 7肠源性内毒素血症的作用 六 解毒功能障碍（肝性脑病） 七 肝功肾功能衰竭 第三节 肝性脑病 (hepatic encephalopathy) 一 概念 继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。 肝昏迷（hapatic coma) 二 分类 1按照毒物来源： 外源性 内源性 2 按照病程分： 急性或亚急性、 慢性复发性 慢性永久性 三 分期 1期：轻微的性格、行为改变； 2期：以精神错乱为主； 3期：昏睡为主； 4期：深昏迷。 四 发病机制 脑的代谢和功能障碍所致。 (一)氨中毒学说 1主要论点： 血氨↑，氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。     2 血氨↑的原因 （1）氨清除不足： 合成尿素↓ 门-体分流 （2）氨产生过多： 3氨对脑组织的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢： 脑组织固定氨的过程中，消耗了α-酮戊二酸、NADH，使ATP生成不足；同时大量消耗ATP，造成 脑能量不足。 (2)改变脑内神经递质的含量 脑内兴奋性递质（谷氨酸，乙酰胆碱）↓ 抑制性递质（谷氨酰胺，γ-氨基丁酸）↑ （3）氨抑制神经细胞膜 1 氨抑制神经细胞膜上的钠-钾-ATP酶活性→影响Na+、K+的正常分布； 2 氨竞争性抑制钾进入细胞。 (二)假性神经递质学说 1 主要论点： 严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。 2 假性神经递质的生成     3假性神经递质的作用 竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍 (三)血浆氨基酸失衡学说 1 主要论点： 严重肝病时，血浆枝链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比值↓，导致苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸大量进入脑细胞，使脑内假神经递质和抑制性递质↑，并抑制去甲肾上腺素的合成，造成中枢神经系统功能紊乱。    2 血浆氨基酸失衡的机制    3 氨基酸失衡引起脑病的机制 (四) γ-氨基丁酸 （GABA）学说 1 主要论点： 严重肝病时，血中GABA↑，通过血脑屏障进入脑内，导致脑细胞膜GABA受体数↑并与之结合，引起中枢神经系统功能抑制。 2 神经中枢GABA↑的机制： 肝脏对来自肠道的GABA的代谢↓，而门-体分流使GABA直接进入血液； 血中GABA增多，经过通透性增高的血脑屏障进入中枢，抑制神经系统。 (五)当前观点 1血氨​ 刺激胰高血糖素和胰岛素分泌，加重BCAA/AAA失衡 2 高血氨使脑内谷氨酰胺↑，促进AAA入脑 3 高血氨抑制GABA转氨酶，使脑内GABA增多 (六)其他神经毒质的作用 1 硫醇 （1）抑制氨分解； （2）抑制肝细胞线粒体功能； （3）抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶。 2 吲哚 （1）抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶。 （2）抑制氨分解； 3 酚类 ：抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶。 五 肝性脑病的诱因 凡是能 （1）增加毒物的来源， （2）能与毒物发生协同作用， （3）增加血脑屏障的通透性， （4）提高脑敏感性的因素， 均可成为肝性脑病的诱因。 （一）氮过度负荷 1 消化道出血： 2 摄入蛋白过多 3 输陈旧血 4 便秘 5 氮质血症 6 感染 （二）碱中毒 （三）药物使用不当 利尿 剂 镇静剂和麻醉剂 五 防治原则 （一）防治诱因 （二)根据氨中毒学说所采取的防治措施： 1 减少来源 减少肠道内含氮物质，抑制肠道细菌，降低肠道pH值。 口服乳果糖 2 增加去路 应用谷氨酸、精氨酸降低血氨 (三)针对假神经递质学说 左旋多巴的应用 (四)针对血浆氨基酸失衡学说 复方氨基酸溶液的应用 第四节 肝性肾功能衰竭（hepatorenal failure） 一 概念： 继发于严重肝脏疾病的肾功能衰竭。 1932年： 用肝肾综合征 （hepatorenal syndrome,HRS） 近年： ①真性肝肾综合征 ②假性肝肾综合征 二 类型 1 肝性功能性肾功能衰竭 病因：肝硬化后期 特点：无器质性病变。 2 肝性器质性肾功能衰竭 病因：重症爆发性肝衰 特点：肾小管坏死。 三 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制 （一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩 1 肾交感神经张力增高 2肾素-血管紧张素系统活动增强 3激肽释放酶-激肽系统活动异常 4 前列腺素合成不足 5 内毒素血症 6假性神经递质蓄积 四 防治原则 人工肝 肝移植 本章目的要求 1 掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇 2 掌握肝性脑病的发病机制 3 熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4 了解防治原则