痴呆伴精神行为异常的症状识别及处理

null痴呆伴精神行为异常（BPSD）的症状识别及处理痴呆伴精神行为异常（BPSD）的症状识别及处理北京大学第六医院老年研究组 付艺BPSD的流行病学BPSD的流行病学90%的发生率，情绪和行为异常多见 精神科就诊的主要原因 病程特点病程特点随着痴呆的出现而发生 痴呆早中期症状突出 晚期随之消退 临床表现临床表现在痴呆的进程中，各阶段都可能出现BPSD，在以下情形中更突出： 1、认知水平急剧下降阶段（脑缺氧、应激） 2、环境突然变化（入院、搬家、酷热） 3、患者和照顾者之间出现交流障碍 4、躯体疾病及医源性问题（降压零号、他汀类、抗精神病药不当使用） 症状识别症状识别1、易激惹和攻击性：易激惹是指一种对通常的刺激反应过度、不恰当的情绪状态，包括激越、急躁、愤怒。攻击性包括言语和行为。 1/2的痴呆患者有易激惹症状，1/4～1/3的患者有攻击行为。 灾难反应：是指在面对照顾者提出的要求或问题不能作出相应正确的应对时，患者感到应激、紧张或难堪，因而突然出现强烈的言语或行为攻击。 灾难反应的危险因素：严重的认知功能受损、年龄偏大、病前人格特点。 症状识别症状识别2、幻觉 没有客观刺激于感官的情况下出现的知觉体验。 包括：视、听、触幻觉。 AD患者约有20%出现幻觉，视幻觉最常见。 LBD患者约46%视幻觉、19%听幻觉。------在疾病早期即可出现。症状识别症状识别3、错认 是一种对客观刺激的错误感知。可以在记忆障碍的基础上产生，也可以是人面失认的认知功能缺陷所致。 常见：1、不认识亲人和朋友（Capgras syndrome）； 2、把电视上出现的人物认为就在家中，当成身边 真实的人,把不认识的人当成亲人（Fregoli’s syndrome)； 3、不认识镜子中的自己。 症状识别症状识别4、妄想 是一种错误的、歪曲的信念或判断，用事实、说理都无法纠正。 特点：简单、非系统性。见于痴呆病程的各阶段，约40%的发生率。常常影响患者的情绪和行为，如攻击行为等。 常见：被偷窃妄想、贫穷妄想、嫉妒妄想、被害妄想。症状识别症状识别5、抑郁情绪 表现为心境低落、活动减少、自觉无用、饮食和睡眠都明显改变。 40%-50%的痴呆患者有抑郁情绪，多为轻中度。 在老年人中痴呆与抑郁存在复杂的联系。结合病史和病程发展特点来鉴别。 症状识别症状识别6、情感脆弱 表现为情绪的突然变化、波动性大，为很琐碎的事伤心落泪，无原因地高兴或感到幸福；甚至没有任何理由地、不能自控地哭泣或嬉笑（强哭强笑）。 VD患者中更明显、更常见。 患者血压不稳定、或有压力或应激时，情感脆弱的程度会加剧，继发的行为问题也会凸显。症状识别症状识别7、情感淡漠 AD患者早期表现即明显，表现为表情平淡、话少、情感反应减弱、动机缺乏，对日常活动、人际交流缺乏兴趣，社交活动减少。 对自身照顾差，对家属的照顾缺乏主动回应，令照顾者感到挫折。症状识别症状识别8、疲乏 痴呆患者的易疲乏，会因疲乏出现拒绝、烦躁，甚至易激惹的表现，而且这种情况需要一天后才能缓解。 日落综合征：痴呆患者容易在精神和身体疲乏的下午或夜间出现精神错乱、激越、幻觉、妄想、和共济失调等表现。患者容易出现意外摔倒。 应根据患者的痴呆严重程度和躯体状况来安排适宜的活动时间，避免过劳或时间过长。症状识别症状识别9、睡眠紊乱 由于皮质激素水平的异常，睡眠节律紊乱问题可以是疾病本身的表现。也可能是环境问题。 随着疾病的进展，问题更加明显。晚期睡眠时间延长，睡眠节律性更差。 可以采取适宜的环境，尽量保持患者白天规律的积极活动，注意医源性的问题。 症状识别症状识别10、进食障碍 偏食、忘记进食、持续将食物含在口中、吞咽困难。 注意：某些抗精神病药可致贪食或吞咽困难。 症状识别症状识别11、性欲脱抑制 与情绪兴奋、高涨和易激惹有关。 注意仔细考虑文化背景和个人性观念，避免误判。注意了解家属对这些行为的应对态度，过分地关注或严厉地斥责通常会使情况更糟。 通常的方式是转移其注意力或药物控制其兴奋。症状识别症状识别12、收集（藏）癖、持续动作或重复行为 这些行为异常虽然使照顾者不安或者产生挫折感，但这是患者来说是一种耗散精力和自我放松的方式，如果行为本身对患者没有危害，照顾者态度可以宽容些，不必积极干预。量表评估量表评估AD病理性行为评估量表（Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, BEHAVE-AD） 症状4级评分：0=没有症状；1=存在症状；2=存在症状，常伴随情绪表现；3=存在症状，常伴随情绪和行为表现。 对患者造成危害和给照顾者带来麻烦的程度：分为4级：0=无危害和麻烦；1=轻度危害和麻烦；2=中度危害和麻烦；3=重度危害和麻烦 神经精神科问卷（NPI）BPSD的治疗BPSD的治疗预防为主，针对“靶症状”确定治疗策略 非药物治疗（照顾策略、心理治疗） 必要时才予抗精神病药物一般性的照顾原则一般性的照顾原则减少对患者的认知要求：言语简单、直接、重复。重视非言语交流 环境安排简单、明确、特别的标志 特殊标记，外出时有人陪伴，防止走失 尽量保持患者原有的生活常规 保护患者的自尊心 减少BPSD的照顾策略（一）减少BPSD的照顾策略（一）不同疾病阶段的患者行为问题会有所不同，定期评估患者的认知水平和社会支持状况，对照顾计划作相应的调整 观察分析躯体疾病在BPSD发生中所起的作用，并恰当地处理相关问题 澄清患者的主要问题，教育家属以正确的方式应对患者的记忆下降和认知损害。减少BPSD的照顾策略（二）减少BPSD的照顾策略（二）了解患者的特殊功能缺陷，制定相应的照顾方案 减少照顾者负担，对患者是有益的：家属教育、医疗资源、社会支持、法律咨询心理疗法心理疗法目标：在患者病情加重的过程中，使患者的生活质量和自理能力达到最佳状态 早期患者的心理疗法早期患者的心理疗法小组治疗有效------疾病早期：记忆力的减退对生活质量影响不明显。但是有的会因为自身能力下降而出现抑郁。其他影响生活质量的因素包括：家人、朋友、快乐感、觉得自己是有用的、感到满足。中晚期患者的心理疗法中晚期患者的心理疗法现实定向：给予一些相关信息，帮助他们保持对这个世界的正确认识 确认疗法：倾听、理解患者、重视患者叙述的事情，回应患者的情绪体验，内容是否属实并不重要 回想疗法：回想往事 行为矫正：少，但是可以帮助患者学习适当地使用厕所 药物治疗药物治疗1、抗精神病药 靶症状：幻觉、妄想、易激惹、兴奋、攻击行为。 传统抗精神病药（奋乃静、氟哌啶醇） 非经典类抗精神病药（利培酮、奥氮平、奎的平、氯氮平、齐拉西酮）。 原则：个体化、滴定剂量（1/10起；1/3-1/4止）、短程 副反应：本身的EPS、体位性低血压、过度镇静、代谢综合 征等内分泌紊乱等。 药物治疗药物治疗 抗精神病药在痴呆患者中特殊的问题： （1）、增加脑血管不良事件的发生率（eg.利培酮和奥氮平，氟哌啶醇更高） （2）、惊厥发作的风险增加 （3）、LBD对抗精神病药的EPS反应极度敏感 （4）、氯氮平——帕金森患者（既对精神症状有效，甚至对减少震颤有效） 药物治疗药物治疗2、情感稳定剂 靶症状：激越、情感不稳定、攻击性、兴奋。 建议将丙戊酸钠作为一线药物。 平均剂量800mg/日药物治疗药物治疗3、抗抑郁剂 靶症状：抑郁情绪 三环类抗抑郁药禁用 SSRI类药如西酞普兰和舍曲林比较安全 常规剂量。 药物治疗药物治疗4、苯二氮卓类 靶症状：焦虑、激越、睡眠障碍 尽量用作用温和、半衰期短的药物（如：劳拉西泮、奥沙西泮） 注意有加重意识障碍、跌到的可能药物治疗药物治疗5、乙酰胆碱脂酶抑制剂 靶症状：淡漠、抑郁、焦虑 对LBD的幻觉和淡漠改善尤其明显权衡照顾策略和药物干预权衡照顾策略和药物干预预防为主，恰当地照顾会减少BPSD的发生。 弄清“靶症状”，必要时辅以抗精神病性药物 注意患者伴发的其他躯体疾病对药物安全性的影响。