埃索美拉唑治疗十二指肠溃疡的临床应用分析

中国实用医药2009年9月第4卷第 26期 China Prac Med．Sep 2009．V01．4．N0．26 埃索美拉唑治疗十二指肠溃疡的临床应用分析 刘占春 刘春英 【关键词】 埃索美拉唑；PPI；十二指肠溃疡 埃索美拉唑是近年来新开发的质子泵抑制剂，它是奥美 拉唑的左旋异构体。早期研究明，它抑酸的作用更强 ，持续 时间更长。本研究综合近8年来国内外相关研究，从其对十 二指肠溃疡的治疗效果以及与以往治疗的比较，来说明 埃索美拉唑在治疗十二指肠溃疡时较其他的混旋 PP!而言其 耐受性良好、可减少不良反应的持续时间、缩短治疗时间、节 省治疗费用，有着广泛的应用前景。 消化性溃疡是全球性的多发病，其发病率和好发部位均 有很大差异，而十二指肠溃疡又比胃溃疡更为多见，据国内文 献报道二者发病之比约为 3：1，一般人群的 10％在一生中曾 患过此病，该病可发生于任何年龄，但最常见的是青壮年，20 ～ 50岁占80％，男性明显多于女性，国内资料表明，男女十二 指肠溃疡发病率之比为 4．4：1—6．8：1 。 1 对十二指肠溃疡的认识和治疗概况 十二指肠溃疡的病因和发病机制 ，虽经多年来的研究 ，迄 今尚未完全阐明。人类对溃疡病的认识始于 19世纪后半叶， 但真正了解胃酸在发病中的作用还是在2O世纪初，当时克罗 地亚内科医师 Karl Schwarz的名言“没有胃酸就没有消化性 溃疡”就是对胃酸重要性的深刻认识。目前认为十二指肠溃 疡的发病决非一种因素，主要原因是胃酸增多、幽门螺旋杆菌 的感染和溃疡愈合延迟，环境因素、精神因素、遗传因素等亦 可造成。而其中幽门螺旋杆菌被认为是十二指肠溃疡发病的 很重要的因素，幽门螺旋杆菌感染又可间接引起 胃酸的增多 ， 从而导致溃疡病的发生⋯。 20世纪 70年代细胞受体的发现，导致了众多 以受体为 药理作用基础的药物的问世 ，在消化系统 的药物中，H 受体 拮抗剂(H RA)的应用被称为溃疡病治疗史上的第一次革 命，为广大深受溃疡病困扰的患者极大地解除了痛苦，但远未 达到令人满意的程度。而20世纪 8O年代的两大重要发现 (质子泵抑制剂的问世和幽门螺旋杆菌 的发现)则彻底改变 了对溃疡病的治疗状况 ，被称为溃疡病治疗史上的第二次 革命。 目前认为幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡最重要 的致病因子，Hp在十二指肠溃疡中的检出率为 90％ 以上，大 量临床研究肯定，成功根除幽门螺旋杆菌后十二指肠溃疡的 复发率明显下降，用常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发率 为 50％ ～70％，而根除幽门螺旋杆菌后可使十二指肠溃疡复发 率降至5％以下。 由于十二指肠溃疡多发生在两餐之间及夜间，故能更长 时间控制酸分泌是治疗十二指肠溃疡的关键 ，同时因十二指 肠的生理构造特点，又使其具有难治性、易复发性。 质子泵抑制剂(PPI，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷 贝拉唑)问世后 ，广大医学工作者经过多年 的临床应用 ，发现 其在抑酸的同时 ，合用抗生素可彻底根除幽门螺旋杆菌 ，大大 降低了十二指肠溃疡病的复发率。早期开发的质子泵抑制剂 作者单位：1 16001辽宁省辽宁大连大学附属中山医院 · 129· 治疗时，夜间酸分泌高峰症状较多见，也较严重，即使奥美拉 唑或兰索拉唑每天给药两次，仍然会出现夜间酸高峰现象，奥 美拉唑晨起服用，胃内 pH>3的状态仅能维持 14 h，若夜间 服用，仅能维持9 h；而兰索拉唑晨起服用的抑酸效果也较夜 间服用效果更强。一般空腹服用的生物利用度较好，药物血 浆浓度较高(最高达 1．5~mol／L)，而进食后服用的生物利用 度较差，血浆浓度最高仅能达到 0．75~mol／L左右 ，由于药代 学、药效学上的不足之处 ，使其在治疗十二指肠溃疡 尚欠理 想，而埃索美拉唑作为 PPI的新品种，克服了上述缺点，成为 治疗十二指肠溃疡的更理想的药物 J。 2 埃索美拉唑治疗十二指肠溃疡的临床研究 在世界范围内，1周三联治疗(一种抑酸药物加上两种抗 生素)已是公认 的根除 Hp的治疗方案。但是为确保症状的 持久改善和溃疡愈合，根除 Hp后质子泵抑制剂一般要需要3 周左右的后续治疗，长时间的应用和所引起的不 良反应 (如 头痛、腹泻、恶心、味觉异常、皮疹等)及其高额的治疗费用又 使一部分患者产生顾虑。 临床上使用的奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑 都是同时含有左旋和右旋不 同异构体 的混合物 (亦称消旋 体)，两种成分在药代动力学和药效学上可完全不同，其活性 较强者称为优势构型，埃索美拉唑就是 s型异构体奥美拉唑， 实际抑酸效果和安全性方面均超过奥美拉唑。但是 当Astra 公司在 2000年推出埃索美拉唑 (耐信)时，人们关心的是埃 索美拉唑三联治疗后是否需要后续治疗的问 ，因为两种治 疗方案结束时，症状缓解率和溃疡愈合率均相似 。 一 项包括446例 Hp阳性的活动性球溃疡患者中进行的 埃索美拉唑 1周三联疗法和奥美拉唑 1周三联疗法 ，后续单 个奥美拉唑3周的疗效对 比研究 中，患者被随机分入埃索美 拉唑三联疗法 1周 ，后续安慰剂组 (埃索美拉唑 20 mg，阿莫 西林 1．0 g，克拉霉素 0．5 g，2次／d El服；简称 EAC方案)和 奥美拉唑三联疗法(奥美拉唑 20 mg，阿莫西林 1．0 g，克拉霉 素 0．5 g，2次／d口服 ；简称 OAC方案)，后续奥美拉唑每天20 mg用 3周。4周时球溃疡愈合率超过 95％，Hp根除率超过 90％ ，两组间无明显差异 ，且两组在缓解腹痛症状方面均非常 有效；研究结果认为：埃索美拉唑 1周三联疗法能有效治愈 Hp相关性溃疡并缓解症状 ，而无需后续 3周的维持抑酸 治疗 。 在另一项 448例 Hp阳性的非活动性球溃疡患者的 Hp 根除研究中，EAC和 OAC方案 1周三联治疗的根除率分别为 9l％和 88％(ITT分析)；两组患者的耐受性均良好 。 由于埃索美拉唑在国内上市较晚，国内的研究大多重复 国外的比较不同 PPI之间的差异 。但国内也有研究 比较 了埃索美拉唑为基础的二种三联疗法治疗 Hp阳性十二指肠 球部溃疡的临床疗效、复发率和安全性。结果显示，对 Hp阳 性十二指肠球部溃疡，埃索美拉唑为基础的二种三联疗法临 床症状缓解率、镜下溃疡愈合率、Hp根除率无明显差异，均为 良好的治疗方案。2组治疗方案的核心区别为克拉霉素和呋 · 130· 喃唑酮不同选择。本临床研究中含 呋喃唑酮 的根除方案 (EFA)并没有取得较 EAC组更好的疗效 。 在国内另一项用埃索美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三联疗 法对 2O例十二指肠球溃疡治疗一周的研究中也显示，20例 中有 12例在服药当天下午及晚上腹痛明显缓解，8例第 2天 腹痛缓解。所有观察病例 4 d后上腹痛、反酸、烧灼感均消 失，临床有效率 100％。复查的 1O例中，Hp阳性 1例，其余 9 例均阴性，Hp根除率 90％；胃镜复查 l0例中，1例未愈合仍 为 A2期，余 H：齐两例，s2期 3例，4例已看不到溃疡愈合的 痕迹，治愈率90％。不良反应 1例 ，服药3—4 D候感觉头晕、 恶心，考虑是呋喃唑酮的不良反应，继续治疗，治疗结束停药 3 d后，头晕恶心症状消失 。 在以上实验的安全性评估显示，在第 1周的三联疗法中， 含埃索美拉唑三联治疗的耐受性 良好 ，其不良反应的种类，频 度与奥美拉唑组相似，最常见的不良反应为腹泻和味觉异常， 这通常与阿莫西林和克拉霉素、痢特灵有关。在实验中很少 有受试者因这些不良反应而终止治疗，这在含 PPI和抗生素 的 Hp根除治疗中是非常常见而典型的。但在含埃索美拉唑 的三联治疗1周结束后，无须后续治疗，又使这些不良反应持 续的时间更短，这是埃索美拉唑相比其他 PPI制剂的一个很 大的优点，同时由于治疗时间缩短了3／4，也为患者节省了大 笔的治疗费用 。 3 埃索美拉唑的药理学特点 药代动力学研究发现，埃索美拉唑在小肠被吸收，且速度 甚快，在摄入后1～2 h达到血浆高峰值，单次用药的整体生 物利用度为 64％，连续给药后可达 89％。在健康个体中其容 积分布在平稳状态下为0．22L／kg，蛋白结合率为 97％。单次 用药40 mg后血浆清除半衰期为48 min，每天重复给药时为 72 rain。血浆清除率在单次给药后约为 17 L／h，每天重复给 药时为9 L／h。两次给药问的药物清除非常完全，无浓度蓄积 现象 们。 埃索美拉唑代谢过程主要由肝内细胞色素P450所介导， 只有小部分是通过 CYP2C19代谢，大部分通过 CYP3A4代 谢，因此代谢率低，血浆浓度高。与奥美拉唑相同剂量的埃索 美拉唑在血浆浓度．时间曲线下面积值(AUC)更大，AUC值 决定了到达质子泵药物的绝对数量。由于埃索美拉唑在代谢 上的特点和相对更高的生物利用度，使药物在不同个体间的 差异明显减少，因此药物疗效的可预知性甚好 ，这也是埃索美 药物透皮吸收及临床应用 缪成千 【关键词】 药物透皮吸收；透皮控释制剂 药剂学是药学综合应用技术的科学。药剂学的发展历经 了格林药剂时代、物理学药剂时代、生物药剂学时代、临床药 剂学时代，目前进入药物传递系统 DDS时代。透皮控制剂正 是药剂学发展进程中的产物。透皮给药已成为当今临床重要 的给药方式。本文就药物透皮吸收以及临床应用作简要的 论述。 作者单位：224241 江苏省东台市曹 中心医院药剂科 2009年 9月第 4卷第 26期 China Prac Med，Sep 2009，Vo1．4，No．26 拉唑优于其他质子泵抑制剂的特点 。 4 结论 总之 ，埃索美拉唑具有更有效的抑酸能力，对胃酸分泌的 抑制作用明显高于奥美拉唑的右旋异构体。含埃索美拉唑 1 周三联疗法能有效根除十二指肠溃疡患者的 Hp感染 ，其总 体疗效与奥美拉唑为基础的三联疗法相接近，可大于90％， 高于和其他指导纲要推荐的根除治疗，患者服用 EAC方 案的耐受性良好。 参 考 文 献 [1] 叶任高，陆在英等．内科学．人民卫生出版社 ：384-392． [2] 许国铭，钟捷等．质子泵抑制剂一基础与临床．上海科技教育出 版社，2004：96． [3] Andersson T，Hassan-Alin M，Hasselgren G，eta1．Pharmacokinetie studies with esomeprazlole，the(S)一isomer of omeprazlole，Clin Phannacokinet 2001，40：41 1-426． [4] Tulassay Z，Kryszewski A，Dite P et a1．Qne week treatment with es— omeprazlole—based triple therapy eradicates H．pylory and heals pa— tients with duodenal ulcer disease．Eur J Gastroenterol Hepatol， 2001，130：1457． [5] Veldhuyzen ZS，Lanritsen K，Delchier JC，et a1．One week triple therapy with esomeprazlole，a new proton pump inhibitor，provides effective eradication of Helicobaeter pylori in duodenal u|eer dis— ease．Aliment Pharmacol Ther，2000，14：1605． [6] 左国文，覃 柳等．埃索美拉唑为主三联短程治疗性十二指肠球 部溃疡疗效观察．广西医科大学学报，2005，22(1)：52-53． [7] 张映甜，江 颖等．埃索美拉唑与奥美拉唑三联疗法根治幽门螺 杆菌的疗效比较．广东药学院学报，2004，20(5)：561-563． [8] 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