人禽流感疫情的发现与调查

null人禽流感疫情的发现与调查人禽流感疫情的发现与调查卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组 20061212 学习目的学习目的 1.掌握不明原因肺炎监测系统要求 2.掌握禽流感疫情密切接触者的判定标准和处理原则 3.掌握“人禽流感”病例实验室检测标本的种类、采集要求和常用检测方法 4.熟悉人禽流感病例感染来源的流行病学调查、分析思路 5.了解人禽流感病例的临床诊断标准背　景背　景1997年，香港首次报告了H5N1人禽流感病例，发病18人，死亡6人。 2003年以后，多个国家和地区先后出现了H5N1亚型高致病性动物禽流感，并且H5N1毒株在泰国、越南、柬埔寨和印度尼西亚发生多起人感染疫情 至2005年10月止，我国大陆已发生多起H5N1亚型高致病性动物疫情。 未发现人感染病例。第一部分 病例的发现与报告第一部分 病例的发现与报告教学建议：阅读与讨论为主，时间40～60分钟。主要从疾病预防控制中心介入时点着手，让学员了解事件发生的过程。简述现行的有关工作规定。教员在讲课组织学员讨论时，要注意本文引用的相关规定随着工作进展可能会有所变化。 病例的发现与报告病例的发现与报告2005年10月16日，湖南省湘潭市妇幼保健院接诊一例“重症肺炎”病例。 贺某（姐）女，12岁，汉族，湖南湘潭湘潭县射埠镇湾塘村和平组人，初中一年级学生。 10月8日：无明显诱因开始出现发热、咽痛， 10月12日：到镇中心卫生院一门诊点就诊(体温 39℃) 10月13日：入住镇中心卫生院 体温40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，拟诊“重症肺炎”，予抗感染等住院治疗两天，体温下降至37.2℃。nullnull贺某基本情况贺某基本情况10月15日：出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反应差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗 10月16日：因病情进一步加重，于上午9时入住湖南省湘潭市妇幼保健院。 入院诊断：重症肺炎并ARDS，中枢神经系统感染，消化道出血，败血症？感染性休克（早期）。 问题1：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报告吗？为什么？问题1：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报告吗？为什么？参考答案 参考答案 医院应组织本院专家进行会诊，若不能明确诊断，则应以“不明原因肺炎”进行网络直报，同时电话报告属地的县区CDC。 《全国不明原因肺炎病例监测实施》（卫办疾控发［２００４］９３号）《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》（卫办疾控发［２００４］９３号）“不明原因肺炎病例”病例定义 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。 贺某基本符合病例定义贺某基本符合病例定义“经抗生素规范治疗3～5天”尚不十分明确 抗感染治疗史明确 病例的病情出现明显进行性加重 向镇中心卫生院门诊点、镇中心卫生院调查，查处方或诊疗记录 可能需要进一步“规范治疗”后再观察 不明原因肺炎病例定义可能发生变化贺某死亡贺某死亡10月16日12时：贺某转往湖南省儿童医院 10月17日8时：贺某死亡。问题2 湖南省儿童医院要对该病例（贺某）的死亡进行报告吗？问题2 湖南省儿童医院要对该病例（贺某）的死亡进行报告吗？参考答案 参考答案 不明原因肺炎死亡病例 SARS预警病例 禽流感预警病例 接诊的医疗机构应及时向属地县区CDC进行报告 医生发现不明原因肺炎→院内专家会诊→不能明确诊断→网络直报（同时电话报告） 乡镇及以下医疗机构发现不明原因肺炎病例应转诊 省儿童医院将贺某的情况进网络直报 不明原因肺炎死亡病例 死亡病例贺某之弟贺某某入院贺某之弟贺某某入院10月17日18时：湘潭市妇幼保健院收治贺某之弟贺某某。 贺某某：9岁，湘潭县某小学三年级学生。 10月10日：发热、轻咳，镇中心卫生院一门诊点就诊，服药两天症状好转（具体不详），未再继续治疗。 10月15日：再次出现发热、咳嗽，继续在该门诊点治疗。 10月17日：症状不见好转（但无呕吐、腹痛和腹泻等），因其姐已病故，患儿家长直接将其送往湘潭市妇幼保健院进行救治。弟：贺某某－支气管肺炎弟：贺某某－支气管肺炎T39℃，R24次/分，P 108次/分， 血常规WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。 支原体抗体IgM阴性 以头孢他定、阿奇霉素、鱼腥草抗感染，补液等治疗，体温仍持续39℃以上。 胸片示右肺尖区、左锁骨下区见片状模糊阴影，双下肺少许斑点影。 诊断：支气管肺炎。 2005.10.18 2005.10.19 2005.10.18 2005.10.19 问题 3：鉴于上述情况，你认为该医院（接诊医生）应该开展哪些工作？问题 3：鉴于上述情况，你认为该医院（接诊医生）应该开展哪些工作？参考答案参考答案 两天之内，收治来自同一家庭的两例不明原因肺炎病例 即使不是不明原因肺炎病例，但具有 聚集性 感染性应引起医院的高度重视应引起医院的高度重视立即向本院感染科（预防保健科）报告 对病例进行隔离治疗 医务人员采取个人防护措施 询问可能的流行病学史 （因病例来自农村，应注意询问是否有野生动物接触史？家中是否养殖鸡鸭？是否有病死禽等） 组织本院专家会诊、排查并采集相关标本送检 如本院专家会诊仍不能明确诊断 立即报告辖区内CDC、卫生局 以不明原因肺炎进行网络直报湘潭市妇幼保健院向所在地岳塘区CDC报告（ 10月18日11时）湘潭市妇幼保健院向所在地岳塘区CDC报告（ 10月18日11时）该院16日、17日，先后收治两例分别为“重症肺炎”和“支气管肺炎”的贺家姐弟患者（贺某、贺某某） 姐弟俩为湘潭县某村人 贺某（姐姐）转入湖南省儿童医院后于17日8时死亡 患者家中所养的鸡、鸭在两患者发病前出现死亡 无法排除不明原因肺炎。问题4：岳塘区CDC接到电话报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？问题4：岳塘区CDC接到电话报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？参考答案参考答案了解医院内专家开展会诊的情况 若已会诊： 立即赶赴医院核实病例诊断情况 开展流行病学个案调查 患者发病前的外出史 接触发热病人 禽鸟和其他动物的有关情况 了解是否有其他肺炎病例 参考答案参考答案向上级CDC（湘潭市CDC）报告 请求上级CDC协调湘潭县CDC对患者居住地家禽养殖及病死情况进行调查 报告本级卫生局，申请卫生局组织县级专家组进行会诊； 指导医院 网络直报 对病例进行隔离 医护人员个人防护 标本采集 密切接触者的判定与观察调查及报告调查及报告18日12时，岳塘区疾病预防控制中心电话报告湘潭市疾病预防控制中心，湘潭市疾病预防控制中心立即报告湘潭市卫生局，并与湘潭县疾病预防控制中心联系，并部署病家现场调查工作。 湘潭市卫生局立即向湘潭市畜牧局通报情况。 调查及报告调查及报告18日12时，湘潭县疾病预防控制中心接到湘潭市疾病预防控制中心应急办关于两患者情况的电话后，湘潭县卫生局、县疾病预防控制中心立即派应急机动队员赶赴患者居住地进行调查。 调查及报告调查及报告18日15时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告疫情。 湖南省疾病预防控制中心要求湘潭市疾病预防控制中心立即通过卫生行政部门向农业部门了解当地动物疫情，建议湘潭市卫生局组织市级专家组会诊。 18日16时，湖南省疾病预防控制中心向省卫生厅报告疫情；省卫生厅当即将有关情况通报了省重大动物疫情防治指挥部。 18日22时，湘潭市妇幼保健院考虑到贺某某病情特殊，将贺某某转入湖南省儿童医院。null19日17时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告：湖南省畜牧兽医局已经将动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情,农业畜牧部门拟于当晚开始对以患者家为中心周围3Km以内的所有家禽进行宰杀，并对周围环境进行消毒处理。 19日18时，湖南省儿童医院通过传染病疫情网络直报系统将贺某某以“不明原因肺炎”病例进行了报告。null图1 病例发现、报告流程图 湘潭市妇保院岳塘区CDC湘潭市CDC湘潭市卫生局湖南省CDC湘潭市畜牧局湖南省卫生厅省重大动物疫病指挥部不明原因肺炎病例直报网络湖南省 儿童医院湘潭县CDC第二部分　现场流行病学调查 第二部分　现场流行病学调查 null当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院 分别会同湘潭市CDC、湘潭县CDC、岳塘区CDC、长沙市CDC、雨花区CDC专业人员再次开展流行病学调查null问题 5 此时可以对病例做出什么诊断？ 疾病预防控制中心专业人员应开展哪些工作？参考答案：诊断参考答案：诊断人禽流感医学观察病例 人禽流感预警病例 SARS预警病例人禽流感医学观察病例人禽流感医学观察病例《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》 接触史＋流感样症状 　　＝人禽流感医学观察病例 医学观察病例医学观察病例根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 （2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。 医学观察病例医学观察病例2、诊断标准 （1）医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。 对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。 人禽流感预警病例：人禽流感预警病例：全国不明原因监测方案： 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例： 接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例； SARS预警病例 全国不明原因肺炎监测方案 不明原因肺炎死亡病例 疾控中心应开展的工作疾控中心应开展的工作 到达湘潭现场应开展工作 到医院应开展的工作到达湘潭现场应开展工作到达湘潭现场应开展工作听取当地卫生部门情况的介绍； 向当地市、县卫生专业人员、患者曾到过的医疗机构了解两患者就诊、治疗情况；同时向所在地镇中心卫生院和卫生所，了解当地在该患者发病前7天内就诊的发热病例、流感样病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情况； 调查、了解患者家中及所在村、周围村镇基本情况，近期（3－6月）禽类动物养殖、免疫、发病死亡以及村民暴露等情况； 到达湘潭现场应开展工作到达湘潭现场应开展工作指导参与捕杀家禽的人员做好个人防护和消毒； 指导市、县CDC确定病死禽和两患者密切接触者，并实施医学观察，即每日测量体温1次和询问有无咳嗽、咽痛等症状发生。 分析湘潭县不明原因肺炎监测数据，主动开展不明原因肺炎病例搜索； 疫点（病家、医疗就诊点等）终末消毒。 到医院应开展的工作到医院应开展的工作 了解患者病情，并收集前期医院采集的两患者所有标本并现场采集相应标本； 通过其父母、诊治医生对患者贺某某及其姐姐进行流行病学个案调查； 指导医院做好医院内感染控制工作，医护人员做好个人防护。 指导医院判断医务人员密切接触者并做好医学观察。 流行病学调查基本情况流行病学调查基本情况两病例入住省儿童医院后基本情况 首例患者贺×(姐) 于10月16日13时转入省儿童医院 入院查体：T 36℃，P 120 bpm，R 48 bpm，Bp 100/52mmHg。null首例患者贺×(姐) 一般差，急危重面容，面色苍白，皮肤发绀 10月17日血常规：白细胞1.97×109/L，淋巴细胞0.356×109/L，血小板153×109/L 胸片可见双肺弥漫高密度实变影，呈“白肺”样改变。 null贺某死前8小时胸片null治疗情况 入院后立即给予无创通气治疗，但未见缺氧改善 行气管插管呼吸机辅助通气治疗 给予高浓度给氧和呼气末正压通气 抗感染和止血等综合治疗，但患者病情未见好转，进行性恶化 因重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征抢救无效于10月17日8时死亡，并于当日下午火化。 null患者贺××(弟) 于10月18日晚22时入住省儿童医院 入院时体查：发热（40℃），P 136 bpm，R 30 bpm，Bp 100/53 mmHg。 咳嗽少痰，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻小水泡音null患者贺××(弟) 白细胞4.16×109/L，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.56，血小板95×109/L 胸片可见双肺门附近肺野及左上肺段斑片影，余肺纹理模糊可见网状改变。X胸片改变19日较18日仍然加重 省儿童医院专家会诊意见为“人禽流感医学观察病例”，雨花区CDC专家诊断意见为“不明原因肺炎，疑似人禽流感”。 2005.10.18 2005.10.19 2005.10.18 2005.10.19 null问题6 对于“不明原因肺炎，疑似人禽流感”诊断意见，流调人员应从哪几方面进行调查？参考答案参考答案发病前暴露史 发热病人接触史 禽鸟类接触史 发病后接触史（密切接触者判定）患者居住地家禽养殖 （种类、数量、免疫）及病死情况患者居住地家禽养殖 （种类、数量、免疫）及病死情况基本信息 湘潭县位于湖南省中部偏东，湘江下游西岸， 全县总面积2,512平方公里，其中有耕地96万亩，山地252万亩， 全县辖22个乡镇，757个行政村，38个居委会 总人口114万，其中农业人口103万。null两患者居住地 湘潭县某村共计397户，村民1,514人， 78户饲养家禽，原存笼鸡723只、鸭453只。 两患者所居住的自然村为一相对独立的自然村，共有村民24户，115人；null两患者居住地 该自然村有15户村民饲养家禽，存笼鸡293只、鸭384只。除一户为集中养殖外，其余14户均为散养。 据当地村民反映，9月16日起，两患者所居住自然村的鸡、鸭陆续出现零星死亡，10月上旬达到发病死亡高峰。截止10月18日，该自然村共有13户村民饲养的家禽发病，共发病死亡545只，其中鸡182只、鸭363只。除该自然村外，其他地方未出现家禽异常死亡现象。 患者家庭和可能暴露情况患者家庭和可能暴露情况两患者为姐弟关系 家中共4口人，父母亲均为农民，以务农为主，父亲有时到当地砖厂打短工。 贺×就读的中学与其弟贺××就读的小学相距很近，距离病例家约1公里。两人通常自带午饭中午在学校用餐，晚上回家吃晚饭和住宿。null患者家为一两层楼房，独居，卫生条件一般.饮用水为压把井水，离住房约5米； 家中饲养22只鸡、5只鸭，其鸡舍、鸭舍及厕所设在一楼同一房间，日常鸡鸭喂养和鸡舍、鸭舍清扫由其母亲负责，两个患者有时帮助喂食，不排除有接触鸡、鸭的可能。 null病家养 殖 户 病家位置图nullnull病例家中厕所、洗澡间和鸡（鸭）笼布局制作图 病例家中厕所、洗澡间和鸡（鸭）笼布局制作图 nullnull患者家10月6日早晨发现2只鸡死亡，之后鸡鸭陆续死亡，最多一天达6～7只，至18日仅剩下1只鸡和1只鸭。 19日下午，当地畜牧兽医部门将剩下的鸡、鸭带走处理。 病死的鸡鸭均腌制熏烤并多次食用 病死鸡鸭的加工、处理全部由其父母负责，两个患者没有参与，只是食用了煮熟后的鸡鸭 患者国庆放假期间（亦即病家死亡鸡鸭时期）一直在家生活 两患者在10月8日至住院治疗前一直上学其他情况其他情况走访患者所在自然村其他村民，未发现有类似病例（流感样病例、肺炎病例） 通过对患者所在村卫生室、所在镇卫生院医疗点以及镇中心卫生院的调查，近段时间（2周内）均无类似病例。 两患者所在的中学和小学师生亦出现类似病例，学校自国庆节学生返校后均未组织外出活动。null10月19日省畜牧兽医局已经将该地动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情，但有待国家农业部相关部门的检测确认。 通过当地林业部门了解当地鸟类（包括候鸟）活动及异常死亡的情况（若当地无家禽禽流感疫情或家禽异常死亡情况，鸟类的有关情况应更加详细和全面）。 null问题 7 禽流感密切接触者如何判定？其处理原则是什么？ 参考答案-1参考答案-1卫生部关于印发《人感染高致病性禽流感应急预案》的通知（二○○六年五月二十六日） 附件4：禽流感密切接触者判定标准和处理原则判定标准判定标准1.1 禽流感病（死）禽的密切接触者 1.2人禽流感病例的密切接触者 1.4在没有防护措施的条件下，对可能被禽流感病毒污染的物品进行采样、处理标本、检测等实验室操作或者违反生物安全操作规程的工作人员。 1.3现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。禽流感病（死）禽的密切接触者禽流感病（死）禽的密切接触者(1)在病（死）禽所在地（禽场、禽散养户、野禽栖息地、宠物市场和饲养户及有关屠宰、经营单位等）直接从事饲养、观察研究、捕捉、装运、贩卖、宰杀、加工病（死）禽的人员及在这些场所内生活、工作过的其他相关人员，在农贸市场内特指那些直接从事贩卖、宰杀活禽或病（死）禽的人员及在贩卖、宰杀场所生活或工作的其他相关人员。 (2)从事捕杀、处理（如处置禽尸体和环境清洁、消毒等）工作，但未按相应规范采取防护措施的人员。 (3)直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等的相关人员。人禽流感病例的密切接触者人禽流感病例的密切接触者与出现症状后的人禽流感疑似病例或确诊病例共同 生活 居住 护理的人员 直接接触过病例 呼吸道分泌物 排泄物 体液本起疫情密切接触者本起疫情密切接触者病死禽密切接触者 与发病后患者接触过的亲友； 患者发病后至住院隔离治疗前所接触的同班同学、老师 治疗、护理患者而未按相应规范采取防护措施的医护人员 密切接触者的调查及追踪密切接触者的调查及追踪密切接触者的调查及追踪密切接触者的调查及追踪对密切接触者处理原则对密切接触者处理原则密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。 根据密切接触者数量、接触程度等可采取集中医学观察或自我医学观察的措施。 观察期限暂定为7天（自最后接触病死禽类及人禽流感患者计算起）。 医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。处理措施处理措施告知被观察对象以下内容： ①人禽流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。 ②负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。处理措施处理措施不限制医学观察对象的活动 但病（死）禽密切接触者须在疫区范围（疫点周围半径3公里）内活动。被观察对象如需离开疫区，必须得到当地政府的同意后方能离开疫区。 每日对密切接触者测试2次体温 结果录入到“中国流感/人禽流感监测信息系统”处理措施处理措施必要时采集血清 输入病例的密切接触者 由疫情发现地的省级卫生行政部门将其有关流行病学资料直接通知病例来源地的相应机构，由来源地负责追踪和调查其密切接触者，处理措施同上。 若病例的密切接触者已离开原地，由疫情发现地的省级卫生行政部门直接通知其目的地的相应机构，由到达地负责追踪调查，处理措施同上。null按照密切接触者判定标准和处理原则，确认如下192名密切接触者自10月20日开始实施医学观察： 41名病死禽暴露人员 患者的10名亲属 贺×的39名同班同学、7名任课教师、镇中心卫生院10名医护人员、19名省儿童医院的医护人员 贺××的39名同班同学、4名任课教师、15名省儿童医院的医护人员； 先后接触过贺×、贺××的2名镇中心卫生院医护人员、6名湘潭市妇幼保健院医护人员。第三部分 实验室标本采集及检测 第三部分 实验室标本采集及检测 教学建议：讨论和讲解，时间50～70分钟。重点是让学员掌握采样的基本要点和实验室结果判定原则。 null省CDC赴省儿童医院的专业人员19日晚采集了 患者贺××的咽拭子标本和血标本 其母亲的咽拭子标本 另一组省CDC赴湘潭的专业人员收集 湘潭市妇幼保健院还保存的一份贺×16日的血标本 18日湘潭市CDC所采的患者贺××的咽拭子标本 血标本。null10月19～20日，湖南省CDC 快速诊断试剂（金标法）和实时荧光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法对上述标本进行了禽流感、流感相关检测 21日凌晨检测结果全部为阴性 国家CDC采用快速诊断试剂（金标法）和实时荧光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法对咽拭子标本进行了禽流感、流感相关检测，27日检测结果均为阴性 采用血凝抑制试验、微量中和试验对血清标本进行检测，结果显示两患者的血清中H3抗体阳性（1：160、1：320和1：320），其它结果均阴性 null问题8 根据上述检测结果，是否可以排除禽流感，确定为H3流感病毒感染？为什么？参考答案参考答案 不能排除。检测虽为阴性，但也不能作为排除人禽流感的依据。 最可能的也是最主要的原因是：由于病例发现、报告迟，咽拭子标本采集时间太晚，最早咽拭子标本都是在发病后第8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在发病后1～3天采集阳性检出率高。 其次，标本采集质量（采集部位、力度、所用的棉签为竹棒棉签）等也是可能原因、实验室检测方法的敏感性等。 不能确定该次发病为H3流感病毒感染引起。没有双份血清抗体滴度的四倍增高。 禽流感病例的排除禽流感病例的排除对具有流行病学史，但咽拭子等相关实验室检测结果阴性的不明原因肺炎病例，须采集病例急性期和恢复期双份血清进行抗体检测，双份血清H5N1禽流感病毒抗体（中和抗体）滴度没有4倍以上升高，方可考虑排除人感染高致病性禽流感病例。 无明确流行病学史的不明原因肺炎无明确流行病学史的不明原因肺炎对无明确流行病学史，又不能明确做出其它类型肺炎(如衣原体、支原体，立克次体，军团菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)诊断的不明原因肺炎病例，也不能轻易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道传染病，要进一步进行检测和医学观察。对怀疑是法定传染病的不明原因肺炎死亡病例要依法进行尸体解剖查验。null问题9 “人禽流感”病例实验室检测标本的种类、采集要求和检测方法分别有哪些？ 参考答案-1参考答案-1采集标本的种类 咽、鼻、肛拭子或含漱液 呼吸道抽取物、气管分泌物（适合于重症病例，不受时间限制） 血清 死亡病例的尸检肺组织参考答案-2参考答案-2标本采集时间 根据病人病情变化 咽、鼻拭子或含漱液在发病后1～3天采集 为排除病例，1周内连续采集 急性期血清在发病后7天内采集，恢复期血清在发病后2-4周采集 尸检标本尸检时采集参考答案-3参考答案-3检测方法 抗原检测：ELISA、IFA(免疫荧光法)、金标法 核酸检测：RT－PCR、Real－Time PCR 抗体检测：微量中和、血凝抑制（HI） 病毒分离：MDCK细胞 鉴定：基因序列测定、红细胞凝集试验（HA）、红细胞凝集抑制（HI）试验null问题10　 若传染病病人或疑似病人死亡，死者家属不同意进行尸体解剖，卫生部门可否对尸体进行解剖？参考答案参考答案卫生部门可依照传染病防治法第四十六条 为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属卫生部第43号令《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》 卫生部第43号令《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》 第五条、第六条的规定 第五条 医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病人或疑似传染病病人，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。 第六条 疾病预防控制机构接到有关部门通知，对在医疗机构外死亡、具有传染病特征的病人尸体应当采取消毒隔离措施；需要查找传染病病因的，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。），可以对尸体进行解剖。 null此后，当地CDC又采集了病例贺××10月26日、27日和11月1日、8日的血清标本，连同11月3～8日所采集的251名密切接触者、其他相关人员的血清标本送国家CDC进一步检测。 国家CDC采用微量中和试验对弟弟贺XX　10月18日的血清和11月1日的血清进行H5抗体检测，结果分别为＜1：20和1：160，抗体水平呈四倍以上增高。null问题11 针对本次疫情，在标本采集方面主要有哪些不足之处值得在今后的工作中引起关注？参考答案参考答案部分种类标本（咽拭子标本）失去了最佳的采集时间； 死亡病例（贺×）未能采集尸解标本； 失去最佳咽拭子标本采集时间后，未采集呼吸道抽取物标本。 null问题12 根据上述情况，讨论贺家姐弟的诊断？ 人禽流感诊疗方案（2005年 修订版）人禽流感诊疗方案（2005年 修订版）1.流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 （2）有病（死）禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。  （4）与禽流感患者有密切接触。  （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。人禽流感诊疗方案（2005年 修订版人禽流感诊疗方案（2005年 修订版（1）医学观察病例  流行病学接触史＋1周内出现流感样表现 （2）疑似病例  医学观察病例＋甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。 （3）临床诊断病例  疑似病例＋有共同接触史的人被确诊 （4）确诊病例  分离出特定病毒，或特异抗原或核酸检查阳性，或抗体滴度4倍或以上升高  流行病学史不详的情况下，有特定的实验室检查阳性证据者，可以诊断确诊病例。WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日 WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日 意义 1．国家和国际卫生当局对H5N1病毒感染病　例的报告和分类。 2．为便于交流而对语言进行标准化。 3．不同时间和地区资料的可比性。 http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n272772/14057.html WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日H5N1病例定义的适用范围 该病例定义适用于当前流行预警阶段 国家应正式向WHO通报临床诊断和确诊病例 该病例定义并非出于对病人疾病情况的全面描述，而是对病例报告进行标准化。 临床治疗等不根据本病例定义WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日WHO关于人禽流感的病例定义 2006年8月29日分类 需调查人员（Person under investigation待查病例） 疑似H5N1病例 临床诊断病例定义1 临床诊断病例定义2 确诊H5N1病例疑似H5N1病例－WHO疑似H5N1病例－WHO 不明原因发热（>38℃）、咳嗽、呼吸短促或呼吸困难。7天内曾： 亲密接触（1米以内）一个疑似、临床诊断的或确诊的H5N1病例 上月内暴露于H5N1污染的环境； 上月内疫区内食用生的或不熟的禽类产品； 亲密接触确诊H5N1感染的其他动物（如猫或猪）； 处理疑似携带H5N1的样本（动物或人）。临床诊断H5N1病例（通报WHO）临床诊断H5N1病例（通报WHO）疑似病例＋以下之一 胸部X线照片显示急性肺炎证据加上有呼吸衰竭证据（低血氧，严重呼吸窘迫），或者 诊断为流感A型感染的阳性实验室证据，但作为H5N1诊断实验室证据不足。 死于不明原因急性呼吸系统疾病，并且从流行病学方面在时间、地点上与暴露于临床诊断或确诊的H5N1病例有关。确诊H5N1病例（WHO）确诊H5N1病例（WHO）疑似或临床诊断病例+以下阳性结果之一者 a．分离出H5N1病毒； b．通过使用两种不同的PCR目的基因, H5 PCR阳性； c．H5N1中和抗体滴度增高四倍以上。恢复期中和抗体必须也在1：80以上； d．症状出现后超过14天采集的一次血清标本H5N1微量中和抗体滴度为1:80以上，并且使用不同的血清学检测均出现阳性结果，例如马红细胞凝集抑制实验滴度为1:160以上，或者H5特异性蛋白印迹实验阳性。null问题13 请分析病例可能的感染来源？参考答案-1参考答案-1目前已知的感染途径 可能的传播途径为呼吸道、密切接触或其他（如处于被病毒污染的环境），目前尚无明确证据表明可通过食用禽类引起发病。 家禽－人 　病死禽－人 　健康禽－人 环境-人 人－人 其他，如禽鸟感染其他动物（猪等），其他动物再感染人参考答案-2参考答案-2本起疫情的可能感染途径 病死禽传染人（即两病例均由病死禽传染）：在本起疫情中，两病例均由病死禽传染的可能性最大； 由病死禽首先传染一人，再由人传给人：在本起疫情中，尚无充足的证据肯定或排除人传人； 其他几种感染途径可能性较小。 null问题14 请用合适的表现方式，表达患者家中家禽发病死亡和病例发病、就诊等情况null　 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29第四部分 预防控制第四部分 预防控制 教学建议：阅读为主，时间40～50分钟。重点是使学员了解控制措施并对控制措施做出讨论性评估。 湖南省采取的预防控制措施情况湖南省采取的预防控制措施情况在发现了上述不明原因肺炎家庭聚集性病例、农业部门通报了禽流感疫情预警点后，省市县三级政府有关部门均按照相应规定，积极采取了如下的预防控制措施 省、湘潭市、县卫生部门及时启动人禽流感应急处置预案 分别建立健全了一把手牵头的人禽流感防治领导小组，召开了专门会议、下发了有关文件进行安排部署，对做好人禽流感防治工作提出了具体要求。null认真做好家禽捕杀及免疫接种工作 19日晚开始畜牧兽医部门对疫点三公里以内的2487羽家禽已全部进行捕杀和无害化处理；对三公里以外、五公里以内的43750羽家禽全部进行了紧急预防接种 严密封锁疫区 设立5个动物检疫消毒哨卡，对疫区进行封锁，禁止所有禽类及产品移出封锁区，禁止所有禽类和产品流动，对进出疫区的所有车辆进行消毒null严格落实环境消毒措施 湘潭县制定了《湘潭县某村突发疫情消毒技术指导方案》，安排专人指导、督促两患者所在镇中心卫生院、两患者就读的两所学校、两患者所在自然村及周围环境分类进行了消毒，共计消毒面积达14560平方米。 积极组织救治病人 接诊过患者的镇中心卫生院、湘潭市妇幼保健院及时组织有关专家进行了会诊，省儿童医院成立了病人救治专家组，24小时密切关注病情动态，及时调整、完善救治方案。null切实做好密切接触者保护、监测（医学观察和标本的采集）工作 疫情发生后，湘潭县所有现场工作人员均按照卫生部文件要求采取了相应防护措施，对1367人进行了预防服药（金刚乙胺），注射流感疫苗495人。当地卫生部门立即安排了专人每日测量、登记192名病死禽、病例密切接触者的体温，密切关注其健康状况。null湘潭县及时启动了发热病人监测工作 迅速启动全县医疗机构发热门诊，组织专业人员对发热门诊的建设情况进行督查，提出指导意见，同时要求各单位严格按照《发热门诊建设标准》的要求完善各项。确定湘潭县人民医院、湘潭县中医院、湘潭县妇幼保健院；重点乡镇卫生院、及辖区内的村医疗机构为监测点，按照规定的程序进行发热监测，监测半径为30公里，覆盖人群数为28万。null大力开展健康教育与卫生宣传工作 利用各种形式为群众讲解呼吸道传染病的防治知识，提高群众防病保健意识。共计发放宣传单120，000余份 大力开展了医护人员培训 省卫生厅已先后完成了对省、市州、县（市、区）医疗卫生骨干的培训，禽流感疫情发生地的湘潭县，已完成对辖区内医疗卫生人员的应急培训 加强了卫生监督执法工作 对所在市禽类生产加工企业、冷冻贮藏批发市场、食品超市和餐饮服务单位的食品卫生开展了监督检查。湘潭县的卫生行政部门对辖区内所有禽类生产加工企业、冷冻贮藏批发市场、食品超市和餐饮服务单位进行了地毯式检查。null10月25日，国家农业部确认并公布该镇发生H5N1亚型高致病性禽流感疫情（农业部门从患者家中所采的动物病料中分离出H5N1亚型高致病性禽流感病毒）。 10月27日国家卫生部派出由流行病学、临床、实验室等方面的六位专家组成调查组赴湖南，指导开展流行病学调查处理、病例救治与实验室的检测工作，通过流行病学调查资料的综合分析，探讨疑似病例可能感染来源。 11月16日卫生部公布我国大陆首例人感染高致病性禽流感H5N1确诊病例。null－贺某某，男，9岁，湖南省湘潭市湘潭县人。10月10日发病，临床有发热、肺炎表现。患者发病前有病死家禽接触史，其居住的村发生H5N1高致病性禽流感疫情。对该患者标本的实验室检测，H5N1病毒阴性。实验室检测患者发病后急性期和恢复期双份血清，H5特异性抗体呈4倍以上增高，表明患者近期有高致病性禽流感病毒H5N1感染。根据患者流行病学史、临床表现和实验室结果，卫生部专家组和世界卫生组织专家组判定该患者为人感染高致病性禽流感H5N1确诊病例。贺某某已于11月12日痊愈出院。医疗专家正在总结成功治疗该病例的经验，研究有效治疗的方法null －患者贺某，女，12岁，湖南省湘潭市湘潭县人，系患者贺某某的姐姐。10月8日发病，临床有发热、肺炎表现，10月17日病情加重，经救治无效死亡。对该患者的血清进行实验室检测，H5N1抗体为阴性。患者发病前有病死家禽接触史，其居住的村发生H5N1高致病性禽流感疫情。该患者的流行病学史、临床表现与其弟相似。卫生部专家组推断该患者有可能为人感染高致病性禽流感H5N1病例，但由于缺乏确切的实验室检测证据，按世界卫生组织标准不能判定为确诊病例。 11月15日射埠镇疫区解除封锁 第六部分 总 结第六部分 总 结修订诊断标准: 诊断标准中增加了“临床诊断病例”及其判定标准 即被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验资料或实验证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。这是新增的条目。 修订版对确诊病例的判定标准进行了修订，使其与WHO发布的人禽流感确诊病例判断标准一致，即四种实验室检查中的一项结果阳性即可判断为确诊病例。 null修订版进一步丰富了重症患者的临床表现及治疗原则的内容，使其更具体，更有指导性 修订版还增加了人禽流感患者的出院标准，即同时具备下列条件，并持续7天以上者：体温正常，临床症状消失，胸部X线影像检查显示病灶明显吸收 修订了《人禽流感预防控制技术指南》 对于本起疫情的2名病例的临床特点、救疗经验等方面也组织专家进行了讨论和总结 为今后人禽流感疫情的防治、病例的救治等方面提供了一定的参考价值。nullnull备用PPT备用PPT中国人禽流感监测(截至2006-08-24)中国人禽流感监测(截至2006-08-24)2005年以来,全国31个省报告不明原因肺炎和动物疫情发生后的发热病例219例 2005年10月以来,全国31个省报告不明原因肺炎和动物疫情发生后的发热病例157例 其中66例的243份标本送中国疾控中心检测 确诊20例H5N1病例(不包括2003年追溯病例）卫生部追溯诊断2003年一患者为人感染高致病性禽流感确诊病例 卫生部追溯诊断2003年一患者为人感染高致病性禽流感确诊病例 2006年6月22日，新英格兰医学杂志发表文章，对2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例标本进行回顾性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒 患者史某某，男，24岁，解放军某部士官 血浆标本、胸腔积液标本和穿刺肺组织标本检测的结果 H5N1核酸检测均为阳性 穿刺肺组织中分离出H5N1病毒 2004年中国H5N1动物疫情分布图2004年中国H5N1动物疫情分布图11955532111111211省份：16 起数：50 动物种类：家禽2005年中国H5N1动物疫情分布图2005年中国H5N1动物疫情分布图省份：13 起数：32 动物种类：候鸟、 家禽、鹌鹑等2006年中国H5N1动物疫情分布图2006年中国H5N1动物疫情分布图（截至2006年08月24日）省份：8 起数：13 动物种类：候鸟、 家禽、鹌鹑/、 雏鸭等2005-2006年中国人禽流感病例 （截至 2006-08-24）Dead cases (14)Survival Cases (7)Confirmed poultry H5N1 outbreak (45）Sick or dead poultry affected area (9)2005-2006年中国人禽流感病例 （截至 2006-08-24）Data source：MoH, MoA China CDC13个省发生人间病例2003-2006年全球人禽流感病例分布图Indonesia Case：60 Deaths：46 China Case：21 Deaths：14 2003-2006年全球人禽流感病例分布图（截至2006-8-24）2006年全球人禽流感病例分布图2006年全球人禽流感病例分布图（截至2006-8-24）全球人禽流感病例报告时间分布(N=243) 截至 2006-8-24全球人禽流感病例报告时间分布(N=243) 截至 2006-8-24Year and monthNumber of cases 中国人禽流感病例周发病曲线Date截至2006-08-24中国人禽流感病例周发病曲线4000800012000160002000020052006Number of Dead Poultry （不包括2003年追溯病例）性别、年龄分布 性别、年龄分布 城乡、职业分布城乡、职业分布暴露因素（一）暴露因素（一）暴露因素（二）暴露因素（二）暴露因素（三）暴露因素（三）暴露因素（四）暴露因素（四）暴露因素（五）暴露因素（五）暴露史小结暴露史小结医学观察医学观察医学观察对象分类 病例的密切接触者 病死禽的暴露者 活禽市场共同暴露人群 共计1862名密接进行医学观察，其中12人出现发热等临床表现，排除H5感染小 结-1小 结-1儿童、年轻女性居多 潜伏期：4天 (范围：1－5天) 城市型和农村型病例并存 农村型：病死禽或其污染环境的直接暴露 城市型：发病前去过活禽宰杀交易市场 家禽进入活禽市场前均有检疫和免疫小结－2小结－2儿童病例集中在农村，城市病例均为成人 农村病例有高危职业人群（养殖户、贩运、屠宰专业户），而城市病例均为普通人群 城市病例发病1月前后暴露次数增加 暴露始终存在，发病仅为极少数，宿主因素可能扮演了重要角色小结－3 －没有人传人小结－3 －没有人传人湖南家庭聚集性病例 潜伏期符合常见潜伏期 存在共同暴露因素 密接的医学观察防控建议防控建议20名病例均通过不明原因肺炎监测机制发现 但监测发现的病例均为严重的肺炎病例 是否有轻型病例？如何发现？ 控制动物中病毒的传播是防止人类感染关键： 不仅是禽类发病和暴发，更重要的是H5N1病毒的非显性传播（Silent Spread） 农村散养家禽和活禽市场 农村：避免接触病死禽，尤其是儿童 城市：活禽集中屠宰，取消活禽交易？ 动物疫情形势分析 动物疫情形势分析H5N1在中国呈地方性流行 集中在免疫空白地区和散养家禽 病死禽及其污染的环境 无症状但携带、排出病毒的水禽 活禽宰杀、交易市场 野生候鸟对人类病例感染、发病的意义尚不清楚人禽流感疫情形势分析人禽流感疫情形势分析我国人禽流感散发病例将不断出现，仍集中在农村地区 发生在城市、感染来源不明的病例可能仍会出现 共同暴露将导致家庭聚集性病例出现 每发生一次人的感染，都将为病毒通过适应性突变或基因重配来提高其人际间传播能力创造机会特别说明特别说明共享资源，请君在推广、借用时注明来源、注明原作者。如同撰写论文之参考文献——“引自……”、“原作者……”“参考……”等。 如蒙借用、推广后，请，将时间地点、对象及数量告诉我们，让更多的人知道这套PPT的可用价值。 案例与分析在应用中如有任何建议或有何问题，或需要进一步的参考资料，请与我们联络，当尽力满足。 http://blog.sina.com.cn/m/FETP http://blog.sina.com.cn/u/1248525824