局部浸润麻醉超声引导下经皮肾镜取石术

中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2008年12月 第2卷 第4期 Chin J Endourology (Electronic Version) , December 2008, Vol 2, No.4 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）已成为治疗肾及输尿管上段结石的重要手段之 一，目前多数单位采用硬膜外麻醉或全麻。我们于 2005年 11月至 2008年 8月，采用局部浸润麻醉超声引 导下行 PCNL治疗肾及输尿管结石 42例，疗效满意，报告如下。 资料与方法 一、临床资料 本组 42例，男 26例，女 16例。年龄 18～72岁，平均 44岁。单侧 35例，双侧 7例。单纯输尿管上段结石 3例；肾盂结石 14例，肾铸型结石 21例，肾结石合并输尿管上段结石 4例，其中孤肾结石 3例。合并感染 3 例，肾功能不全 5例，糖尿病 3例，冠心病 2例，肾盂输尿管连接部狭窄 2例，严重脊柱畸形 3例（图 1~4）。 二、手术方法[1-2] 患者取截石位，尿道面麻醉，膀胱镜或输尿管镜下向患侧输尿管插入 5F输尿管导管，留置 16F Foley 尿管，输尿管导管接生理盐水持续点滴建立人工肾积水。然后改俯卧位，上腹部垫一小枕，厚度约 15～20 cm。 术野皮肤常规消毒铺单，超声定位下选择中盏或结石所在肾盏作肾穿刺（图 5），穿刺范围为第 10肋下至第 12肋下，患侧肩胛线至腋后线区域，穿刺点局部皮肤至肌层浸润麻醉（麻醉药物为 2％的利多卡因，用量为 15～30 ml,平均 20 ml,手术过程中肌注度冷丁 100 mg增加对疼痛的耐受，若手术时间过长，可以在穿刺鞘周 围浸润利多卡因，但总量不超过 30 ml（图 6），向脊柱近乎垂直方向、与地平面成 30°～ 60°进针。超声监视下 见穿刺针进入肾集合系统后，经针鞘插入斑马导丝并固定，以穿刺点为中心切开皮肤约 1 cm, 穿刺点处沿导 【摘要】 目的 探讨局部浸润麻醉下超声引导经皮肾穿刺取石术( PCNL) 治疗肾结石或输尿管上段结石的方法及效果。方 法 该组 42例肾结石或输尿管上段结石均采用超声引导, 局部浸润麻醉下行经皮肾穿刺取石术。结果 42例均一期穿刺造瘘成 功，39例一期成功 PCNL, 3例患者因脓肾改行二期 PCNL, 一期手术结石清除率为 83.8%。手术时间为 15~80 min, 平均 55 min, 无严重并发症。结论 局麻下超声引导 PCNL治疗多发性肾结石或输尿管上段结石具有操作简单、创伤小、并发症少、恢复快、结 石清除率高等优点, 可作为部分简单肾结石或输尿管上段结石的治疗方法。 【关键词】 局麻；超声；经皮肾穿刺取石术；肾结石 Treatment of renal calculi with percutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound and local infiltration anesthesia YANG Xiu-shu, LUO Guang-heng,LIU Jun SHAN Gang, SONG Da-long. Guizhou Provincial People’s Hoapital, GuiZhou550002, China. 【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and availability of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) under the guidance of ultrasound and local infiltration anesthesia on renal calculi or ureteral calculus. Methods We retrospectively investigated 42 patients with renal calculi or ureteral calculus who underwent PCNL. All the 42 cases underwent PCNL with local infiltration anesthesia under the guidance of ultrasound. Results Among 42 cases, 39 cases were stone free after one stage PCNL, 3 cases stone free after two stages PCNL for renal pyonephrosis. The total stone free rate was 83.8%. The operative duration was 55 min (15-80 min). No severe complications were observed. Conclusions PCNL under the guidance of ultrasound and local infiltration anesthesia offers advantages with respect to easy operation, less invasion, less complications, high stone free rate. It is a minimally invasive way in treatment of simple renal and ureteral calculus. 【Key words】 Ultrasound; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi; Local infiltration anesthesia 局部浸润麻醉超声引导下经皮肾镜取石术 杨秀书 罗光恒 刘军 单刚 宋大龙 ·临床研究· 作者单位：550002贵阳, 贵州省人民医院泌尿外科 通讯作者：杨秀书 323· · 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2008年12月 第2卷 第4期 Chin J Endourology (Electronic Version) , December 2008, Vol 2, No.4 丝用筋膜扩张器从 8F逐步扩张到 16F，留置可剥离鞘作为工作通道。经鞘插入 8/9.8 F输尿管硬镜（Wolf,德 国），证实在肾盂或肾盏后套叠式扩张器（Wolf, 德国）将通道扩张并置入 24F肾镜外鞘，置入 20.8F肾镜 （Wolf,德国），寻找到结石，采用瑞士 EMSIII代气压弹道联合超声碎石清石系统。先用气压弹道将结石碎成 小块，再用超声碎石系统将结石进一步粉碎吸出。对输尿管上段结石，可把外鞘推入肾盂漏斗部，以防碎石时 结石进入肾盂。如肾镜不能到达结石部位，改用输尿管镜气压弹道击碎结石，用取石钳将碎石夹出。所有病例 取石后均常规留置一根 6F双 J管在输尿管内，嘱术后 4～6周来院拔除。肾造瘘口放置 18F单腔尿管作为造 瘘管，一般术后 4～6 d后拔除。拔除造瘘管前复查 X线片，以了解结石是否残留和是否需要二期取石或体外 冲击波碎石。导尿管于肾造瘘管拔除后拔除。 图 1 术前腹部平片 图 2 术前静脉尿路造影片 图 3 术后经肾造瘘管造影片 图 4 超声定位穿刺 图 5 穿刺成功后局部浸润麻醉 图 6 超声清石系统碎石取石 324· · 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2008年12月 第2卷 第4期 Chin J Endourology (Electronic Version) , December 2008, Vol 2, No.4 结 果 本 42例 46侧肾结石及输尿管上段结石患者，均采用局部浸润麻醉，麻醉效果满意，未改用其他麻醉方 法，未发现麻醉并发症，所有患者均能耐受手术。无 1例中转开放手术。均采取超声定位引导穿刺，成功率 100%。46侧肾结石及输尿管上段结石患者采用患肾单通道 PCNL44侧,双通道 2例。 3例合并感染者先局麻 下作 16F经皮肾造瘘管引流 5～7 d，再行 24F经皮肾通道行 PCNL。单纯输尿管结石 3例和肾单发结石 4例均 一期手术取净结石；肾多发结石或铸型结石 31例和肾结石合并输尿管上段结石 4例 39侧，一期手术结石取 净 28侧（净石率 83.8%），总的一期手术单侧结石净石率 86.1%;合并肾盂输尿管连接部狭窄术中用等离子柱 状电极切开。梗阻解除率 100%，术中出血约 80～350 ml，平均 160 ml，无术中输血病例。手术时间 15～80 min， 平均 55 min。术中检查角度较大的肾盏时疼痛 2例，其中 1例伴畏寒。肾造瘘管留置 3～7 d。合并慢性肾功 能不全及尿毒症者术后均获不同程度的改善。 讨 论 经皮肾镜治疗肾结石, 无论从生理还是心理均使患者的负担减轻 [3,4]。经皮肾穿刺造瘘建立工作通道是 PCNL成功的关键, 目前主要以超声、X线引导穿刺。超声引导设备费用较低, 操作简单，泌尿外科医生受过 简单超声均能单独掌握。应用超声能显示肾脏各盏, 提供结石多个平面、不同角度的图像, 可选择皮肤 到结石或积水最短距离, 穿刺成功率较高。通过实时超声可直观地确定肾结石的部位, 并可动态观察结石与 周围肾组织的关系, 定位后经穿刺引导导丝直接引导穿刺, 可实时看到穿刺针的位置和路径, 确认其到达目 标肾盏, 若为多发结石, 可选择各部位结石均兼顾的穿刺路径或多通道穿刺。虽然超声图像不如 X线清晰, 但只要熟悉肾脏解剖及肾内各结构在超声上的影像特点, 完全可较好地掌握超声引导肾穿刺技术。与 X线 定位相比, 超声定位有以下优点[5]: 能提高结石定位的准确性，减少损伤肾蒂引起大出血的风险，可以选择 3 种体位，有利于多发性结石的处理。作者认为术前需仔细观察并结合静脉尿路造影上肾盂肾盏形态, 指导选 择合适的穿刺通道尤为重要, 以弥补超声定位不如 X线定位图像清晰的不足。在本组病例中采取超声定位 引导穿刺，成功率 100%，获得了满意的疗效。 泌尿系统的神经支配,肾交感神经来自胸 10～12脊神经。肾及肾上腺的副交感神经来自迷走神经分支。输 尿管交感神经的支配与肾区相同,迷走神经分布于输尿管的中、上段,下段由骶神经的副交感神经支配，肾脏 疼痛主要对牵拉和肾盂内压力升高敏感，对切割和烧灼不敏感[6]。PCNL中结石位置相对固定,在碎石时可以 做到对周围组织损伤最小,肌肉松驰要求不高，因此部分简单的肾脏结石局部麻醉就能满足手术要求。PCNL 手术的操作区域相对固定，局部麻醉的解剖层次相对简单，泌尿外科医生熟悉该手术局域，局部浸润麻醉的 实施可以做到简单、安全和有效。 国内 PCNL基本上采用硬膜外麻醉或全身麻 醉[7,8]，局部浸润麻醉应用在 PCNL国内外较少见报道。笔者 对绝大多数肾结石患者施行 PCNL基本上采用硬膜外麻醉或全麻。本组患者均采用局部浸润麻醉, 对部分疼 痛感觉明显者辅以镇痛药物,所有患者均能耐受手术。此法操作简便, 减少了麻醉对患者呼吸、循环系统的影 响。笔者认为局部麻醉下超声定位行 PCNL术的主要适应症：(1)腰 4椎体以上的输尿管上段结石、肾盂结石 或简单的铸型结石; (2)脊柱畸形，不适合椎管内麻醉; (3)肾结石或输尿管结石合并有轻度或中度积水。为保 证手术的顺利进行, 局部麻醉下超声定位行 PCNL术须注意以下事项: (1)必须选择相对简单、容易处理的结 石，术前需给患者做好心理护理，要求患者加强术中的配合。除常规术前禁食，使用鲁米那等药物减少焦虑 外,术前半小时使用抗生素, 避免结石中可能含有的感染性成分释放吸收引起寒战、发热及菌血症; (2)术前建 立人工肾积水，可以提高穿刺的成功率，扩张到 24F肾镜可以减少冲水压力，超声碎石清石系统可以提高清 石效率，缩短手术时间; (3)穿刺前使用镇痛药物并在穿刺点处充分局部浸润麻醉至肾包膜; (4)术中操作轻 柔，冲水压力不能过大，严密观察出血情况, 加强对生命体征的监测,保证手术的顺利完成。 按照以上原则, 本组局部麻醉下超声定位行 PCNL治疗的患者, 平均手术时间 55 min, 一般术后 6 h后 恢复饮食, 24 h后下床活动, 4~6 d后拔除肾造瘘管。与以往行全麻或硬膜外麻醉相比不仅利于术中观察病 情, 还具有手术时间短、创伤小的优点, 同时还减少了麻醉并发症及麻醉相关的费用, 术后恢复快,住院时间 325· · 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2008年12月 第2卷 第4期 Chin J Endourology (Electronic Version) , December 2008, Vol 2, No.4 杨秀书, 罗光恒, 刘军, 等. 局部浸润麻醉超声引导下经皮肾镜取石术 [ J / CD] . 中华腔镜泌尿外科杂志：电子版, 2008, 2( 4) : 323- 326. 明显缩短。本研究表明采用局部麻醉下行超声定位经皮肾镜取石术, 对器械要求相对较低,结石取净率较高, 安全性好, 而且降低了患者医疗费用, 值得进一步推广, 适合在经济相对欠发达地区与基层医院开展。 参考文献 1 朱建国, 杨秀书, 孙兆林, 等.局部麻醉超声引导下微创经皮肾镜取石术. 中国内镜杂志. 2006, 12(9): 910. 2 王亮, 王庆堂, 杨航, 等. 超声引导微创经皮肾穿刺取石术治疗多发性肾结石. 中国内镜杂志. 2006, 12(9): 908. 3 Osman M, Wendt￣nordahl G, Heger K, et al. 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