解读功能性消化不良和肠易激综合征-柯美云

null解读功能性消化不良 和肠易激综合征解读功能性消化不良 和肠易激综合征柯美云定　义定　义 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGID）是指那些有消化系统症状，而应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性改变的病症 诊断标准的演变诊断标准的演变1999年罗马II诊断标准及分类的提出，促进了国际临床和基础研究的交流 随着临床实践和科学技术的发展，随着对FGID的病因、发病机制以及病理生理的深入研究，FGID的诊断和治疗水平走向了新的台阶 经过各国专家5年的努力，2006年美国消化病周（DDW）专场报告和讨论了罗马III诊断标准。罗马III诊断标准基于更多的循证医学基础一、FGID罗马III诊断分类一、FGID罗马III诊断分类null罗马III将FGID的诊断分类分为成人与儿童，从罗马 II 的7类增加到8类 考虑到不同阶段儿童发育成长的特点，将儿童的FGID分成新生儿和婴幼儿的FGID以及儿童和青少年的FGID FGID的罗马III诊断分类（成人） FGID的罗马III诊断分类（成人）FGID的罗马III诊断分类（儿童）FGID的罗马III诊断分类（儿童）二、FD的诊断标准和分类二、FD的诊断标准和分类罗马III（2006）对FD的诊断标准罗马III（2006）对FD的诊断标准是指餐后出现饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感（这4种症状至少1种），没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据 对符合FD的时间规定是诊断前存在症状至少6个月，并且近3个月有症状罗马III（2006）对FD的分类罗马III（2006）对FD的分类临床上分为2个亚型： 餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS） 上腹疼痛综合征(epigastric pain syndrome, EPS)餐后不适综合征（PDS）餐后不适综合征（PDS）指具备以下1条或2条，即： 发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适，每周发作数次 早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次 患者还可以有上腹胀或餐后恶心，或过度嗳气，或可同时存在EPS上腹疼痛综合征(EPS)上腹疼痛综合征(EPS)指具备以下条件，即： 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次 疼痛为间断性 疼痛不放射或不在腹部其他区域/胸部出现 排便或排气后不缓解 不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准 患者的疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导，疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态，同样也可同时存在PDS罗马II与罗马III分型比较罗马II与罗马III分型比较罗马II的FD亚型分为溃疡样型、动力障碍样型和不定型 罗马III基于症状发生的病理生理基础，将FD分为PDS和EPS两个亚型。患者可同时存在PDS和EPSnull 除FD外，功能性胃十二指肠病还有嗳气症、恶心呕吐症和成人型反刍综合征, 也现为上腹部的症状，但各有其特点三、IBS的诊断标准与分类三、IBS的诊断标准与分类罗马III对IBS的诊断标准罗马III对IBS的诊断标准是指反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： 排便后症状改善 发作时伴有排便频率的改变 发作时伴有粪便性状（外观）改变 同样，要求在诊断前症状出现至少6个月，且近3个月具备以上诊断标准 如在病理生理研究及临床试验中，建议在筛选合格受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周至少2天罗马III将IBS分为4个亚型罗马III将IBS分为4个亚型IBS便秘型（IBS-C）：是以便秘为主（＞25%的排便呈块样或干硬粪便，而＜25%的排便呈稀糊便) IBS腹泻型（IBS-D）：是以腹泻为主（＞25%的排便呈稀糊便，而＜25%的排便呈块样或干硬粪便） IBS混合型（IBS-M）：指便秘和腹泻均不少见（排稀糊便和块样或干硬粪便均＞25%） IBS不定型（IBS-U）：则指不符合以上3个亚型的标准罗马II与罗马III分型比较罗马II与罗马III分型比较罗马 II 将IBS分为3个亚型：便秘型、腹泻型和交替型 罗马III对IBS的分型是基于粪便性状和相对的量化，各个亚型均可以有便秘和腹泻。因而，临床上容易分型，也更符合于临床实际情况null 除IBS外，功能性肠病中还有功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀以及非特异性功能性肠病，各有其诊断标准与特点。四、脑-肠轴调控 在FD和IBS发病机制中的作用四、脑-肠轴调控 在FD和IBS发病机制中的作用FGID并不是单一的功能病FGID并不是单一的功能病虽然FGID没有结构或器质性疾病的证据，但FGID并不是单一的功能病 FD和IBS作为上消化道和下消化道FGID的2个典型的代表，均有动力和感觉功能障碍，存在胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常 消化道的局部刺激如食物和各种化学、物理、生物因子刺激均可能与FD发病有关，消化道感染和炎症可能与IBS的发病有关，以上均可构成脑-肠轴调节的周围环节；而在FD和IBS患者中的各种心理生理异常，则构成其脑-肠轴调节重要的中枢环节动力障碍和内脏高敏动力障碍和内脏高敏诸多研究表明，FD患者有近端胃的适应性调节异常、胃排空延缓、胃电节律异常等 IBS患者有结肠动力紊乱和胃、结肠反应异常等 由于胃肠道感觉功能测定方法的发展，才有可能认识到内脏高敏是FD和IBS的重要特点，也解释了部分症状与动力并不相关的现象内脏高敏的表现和发生机制内脏高敏的表现和发生机制FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应 脑-肠轴的互动关系：胃肠道壁内蕴藏丰富的接受来自于腔内各种刺激的感觉系统神经装置，胃肠道壁的内在性初级感觉神经元能调节肠神经系统（ENS）的感觉和运动，而外在性初级感觉神经元接受刺激上传，将信息上传至中枢神经系统，整合后又将信息发至靶器官 同时，感觉和动力之间也存在互动关系：伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，并抵达靶器官，引起异常的动力活动。在感觉传入途径中，脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，它能被敏化，对已静止的伤害性神经元可因伤害再度被激活5-羟色胺（5-HT）是胃肠动力 和感觉的重要神经递质5-羟色胺（5-HT）是胃肠动力 和感觉的重要神经递质许多神经递质参与胃肠运动与感知的调节，如脑啡肽（enkaphalins）、阿片、P 物质、钙基因相关肽、胆囊收缩素（CCK）、神经激肽（neurokinin）、促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor, CRF）等 其中5-HT的作用已引起密切的关注，它是参与胃肠动力、感觉和分泌功能重要的神经递质 95%的5-HT在胃肠道产生，主要来自嗜铬细胞，同时CRF和5-HT通路在调节结肠运动的过程中有相互作用炎症与肠内菌群紊乱炎症与肠内菌群紊乱近年来人们认识到，约一半的IBS患者有肠黏膜炎症细胞活化；约1/3的IBS或FD患者在急性肠道感染后出现症状，约1/4 的IBS患者是在急性感染后出现IBS或FD症状；黏膜内炎性细胞增加，同时炎症细胞因子的表达增加，至少黏膜炎症可部分解释内脏高敏 另一方面，IBS患者肠内可能有细菌过度生长，推测肠内菌群改变可能在IBS发病中的作用，益生菌能改变IBS患者白介素(IL)-10/IL-12的比例 未来的研究需要支持这一领域的证据心理-社会因素在发病中的作用心理-社会因素在发病中的作用流行病学资料表明，FD和IBS患者容易伴焦虑和抑郁状态。这与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件有关；还与患者本身的性格和人格等有关，并受幼年时期环境及遗传因素的影响，构建了引发FD或IBS的脑-肠轴途径 多项研究表明，心理应激影响胃肠动力，其机制累及中枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。研究显示，心理应激可引起动物和患者的胃肠道运动和感觉功能变化 心理应激的研究进一步提示脑-肠轴调节影响胃肠道的功能状态FGID重叠症的基础FGID重叠症的基础FD或IBS的重叠症很常见，可能有类似的病理生理基础或病因，还可以有遗传因素的作用 我们观察到，有重叠症的FD患者有更多的情绪因素和睡眠障碍，提示重叠症受精神、心理因素的影响 此外，消化道同一部位的感觉可由多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控，从而可能导致重叠症的出现 近来研究还指出，内脏感觉通路与大脑边缘系统的共同通路学说可部分解释这种重叠现象，存在能引起重叠症的周围和中枢神经通路 目前，对FGID患者不同组合的重叠症原因尚不很清楚五、对FD和IBS治疗的思考五、对FD和IBS治疗的思考null临床上，无论是FD或IBS患者均需接受整体综合的个体化治疗 患者应了解自己的病情，应从肠-脑轴和脑-肠轴两方面进行治疗 胃肠道局部治疗包括减少刺激，改善胃肠道内环境以及符合胃肠生理的非药物和药物治疗 如患者有明显的焦虑和抑郁状态，亦应做认知治疗，必要时予以抗焦虑、抗抑郁药物治疗 对FD或IBS病因或发病机制的深入研究将为更有效的治疗提供前景null