焦虑

null焦虑 焦虑 字源学（Lewis,1980），焦虑（anxiety）来自于拉丁语中的angh ,是狭小或收缩的意思。 焦虑三要件：（1）是一种烦躁、急切、提心吊胆、紧张不安的心境；（2）往伴植物神经功能紊乱的症状；（3）焦虑往往是没有相对固定的对象和明确的内容。 null“焦虑”（anxiety）和恐惧（fear）在体验上相似，但也有区别。 恐惧是对具体的、可见的危险的反应 而焦虑一般是弥散的、无具体目的。 这是从症状学上区分恐怖和焦虑的一个指征。 null临床上用的焦虑这个词，最早是从德文词angst来的。 焦虑研究两大奠基人——克尔凯戈尔和弗洛伊德——都使用angst。 在克尔凯戈尔那里，angst时而指焦虑，时而指恐惧，这造成了翻译的歧义。 弗洛伊德来说，angst 多指没有明确客体的焦虑情绪，如果这种情绪有了明确的客体，弗洛伊德则倾向于使用furcht（fear, 恐惧）这个词。 null正式地、深入地对焦虑进行研究是19世纪中后叶——20世纪初 在此之前，虽然没有系统地对焦虑的研究，但有一些如何对待焦虑的提议，如在古希腊时期人们认为应当对待焦虑采取接受命运的斯多葛主义的态度，到了中世纪，出于天主教的背景，焦虑被看作是不适当的情感。而在文艺复兴时期，人们认为应该使用理性来控制焦虑。 null到19世纪末20世纪初，随着资本主义的兴起和一次世界大战，欧洲旧有的道德谱系和社会结构遭到强烈冲击，人人自危，在这样的文化背景下，焦虑的研究兴起，主要是集中于存在主义和精神分析两大领域。 克尔凯戈尔克尔凯戈尔最早深入研究焦虑的人是哲学家克尔凯戈尔（Soren Aabye Kierkegaard，1813－1855，旧译齐克果）他是现代哲学的奠基者之一，也是存在主义哲学家们公认的鼻祖。 在克尔凯戈尔之后，存在主义领域内焦虑的研究沿着两条线路发展：一条是哲学的线路，一条是心理学的线路。在哲学的线路中有海德格尔等人。在心理学线路中代人物有罗洛·梅、弗兰克尔等。 null克尔凯戈尔对弗洛伊德的思想可能存在着间接的影响。 1895年，弗洛伊德的精神分析理论还处于萌芽的阶段，他就在其论文《on the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description “ anxiety neurosis”》中把焦虑性神经症从神经衰弱中分化出来，在医学史上首次对焦虑症进行描述和定义，其后，他又在《自我与本我》、《抑制、症状与焦虑》等名著中用精神分析的理论对焦虑进行了进一步的阐释。 弗洛伊德对焦虑症的临床影响仅次于其对癔症的影响，至今未绝。弗洛伊德之后，从精神分析角度对焦虑的进行的研究数不胜数，一度成为焦虑研究的主流。主要集中在兰克、霍尼、沙立文、Klein等人那里。 null20世纪被某些学者称为“焦虑的时代（AGE OF ANXIETY）”。在20世纪60年代前后，在冷战、核威胁、经济危机的文化背景下，焦虑的研究呈现出百花齐放的局面。对焦虑的神经心理学、心理测量学、心理治疗学、精神药理学的研究都取得了长足的进步。尤其是对焦虑的行为-认知治疗受到了临床工作者的重视，同时，抗焦虑药物的临床应用也使焦虑的治疗呈现出多样性的局面。 null在DSM的分类系统中，焦虑障碍下面包括了惊恐障碍、恐怖症、强迫障碍、创伤后应急障碍等等，而在我国的CCMD-3-R中，焦虑症下只包括了惊恐障碍和广泛性焦虑，而恐惧症等是单独列出。本章以国内分类为主，故只讨论焦虑症和恐惧症。 对焦虑的理解 对焦虑的理解 克尔凯戈尔：生存悖论 人是对立面的统一，是自我意识和生理肉体的统一。 人突破低等动物本能的无思想的运动，开始了对自身处境的沉思。 他被赋予了有关自身个体 性的意识，有关他在创造中之部分神性的意识，同时也被赋予了对世界、对自身之死亡和腐 朽的恐惧意识。 null从乐园堕入了自我意识，脱离了舒适的自然状态的无知，是人所遭受的一大惩罚：人由此 产生畏惧，或焦虑。 兽没有畏惧，“这完全是因为，兽本质上没有 灵魂”。 “灵魂”阅读“自己”或符号性的内在身分，而这两者都不为兽所具 备。 兽因无知而纯洁，而人却是一种“灵性和肉性的混合物”， 并因此经验焦虑。 如果人单是兽或单是天使〔或者说，如果他完全没有自我意识或完全非兽〕， 他将不能畏惧。但他是一个混合物，因而能够畏惧……人自己产生畏惧。 null人有着彻底的含混性，而且完全无力去克服这种含混性从而成为兽或天使。这导致了人 的焦虑。 人不可能在生活中置自身命运于不顾，也不可能在人之处境之外去确切把握和战胜 这一命运： 换句话说，不能成兽，不能成神。 null畏惧的真正的核心并非含混性自身，这核心是对人的判决的结果， 如果亚当吃了知识之树的果子，上帝就会告诉他：“你必死。” 自我意识最根本的 恐惧是关于自身死亡的知识，这是在兽界之外唯独加之于人的特殊判决。 伊甸神话和现代心 理学之重新发现所具有的意义是：死是人特有的最大的焦虑。 null克尔恺郭尔关于人格的全部理解是：人格是一个结构，为逃避威胁着每一个人的关于"恐 惧 、死后炼狱〔和〕毁灭的知觉而建立起来"。 null克尔恺郭尔对心理学的理解与当 代精神分析学家相同：心理学的任务是发现人据以逃避焦虑的策略。 或者，一个人是如何被其关于自身的人格谎言 所束缚? null我们谈论如像压抑这样的“ 防御机制”；而克尔恺郭尔则用不同的术语来进行相同的描述。 他谈到：大多数 人生活在一种关于自身处境的"半朦胧"状态里。他们处于"封闭性"之中， 把自己关于现实的知觉禁锢其中。 null克尔恺郭尔用“封闭”一词指出了我们今天用压抑一词所表达的东西。 压抑的人在童年期把自己封闭起来，不去通过行动尝试自己的力量，不能以 从容的方式去自由地发现自己和自己的世界。如果儿童的行动没有受到父母亲如此严格的压 制，如果儿童没有那么深地被父母的焦虑所伤害，他本来还能以不那么独断的方式去发展他 的防御系统，人格也会较为灵活和开放。 null封闭性正是我们所谓的“人格谎言”， 封闭性的原义即为谎言，或者说不真。然而不真刚好是不自由…… 自由的弹性被封闭的保守性机制所消耗……封闭的保守性是个体性中自我之否定性退缩的结 果。 null人格谎言之所以形成，是因为儿童需要适应世界、父母，以及他自己的 生存困境。 在儿童有机会以一种开放和自由的方式了解自己之前，人格谎言就形成了，人格 防御机制因而是自动的和无意识的。 问题在于，儿童以后要依赖于这些谎言，并藏身于他自 己的 人格保护层之中，而不能突破自我囚禁，自由地了解自己，了解自己所用的防御手段，了解 决定了自身之不自由的那些事物。 null儿童可望达到的最好结果就是：自己的封闭 性不要"错了"或太过分了，因为在错误的或过分的封闭性中，他的人格会过于惧怕世界而 不能向可能的经验敞开自己。 null“非本真的”人，这种人不愿意发展自己的独特个性，他们因袭着无意识 和无原则的生活方式。在这种生活中，他们仍然处于儿童般的状态。 "不真"在于， 他们不属于自己，不是"他们自己的"人格，不从自身出发而行动，不就现实去认识现实； 他们是单向度人，完全沉浸在社会的虚假的游戏之中，不能超越他们的社会存在；他们是西 方世界的企业家、东方的官僚主义者、封闭于传统之中的部落主义者--无论产生于何处， 其特点都表现为不理解为自己进行思考的意义；他们缺乏勇气，无力承受大胆和暴露的思考 。 另一方面另一方面生活中巨大的危险之一，正在于 太多的可能性。k想要指 出：被这危险击败就意味着疯狂。 如果他企图生活于其中的谎言与现实冲突太大，他在自己的 生活中就可能失去一切--而这就是精神紊乱的含义：人格系统的完全崩溃。 null太 多的可能性显示了人的这种企图：过高估计符号自我的力量。它反映了这种倾向：以人之二 元性的一个极端为代价而夸大另一个极端。 所谓的精神分裂症，正是 要以符号自我去拒斥有限肉体之局限性的企图；这样的行动使人整个地失去平衡而遭到毁灭 。 null人因为闯入了无限而罹病； 正如在精神分裂症中一样，符号自我变得 "异想天开"，与肉体分离，与日常生活真实经验中可依赖的基础分离。充分发展的精神分 裂症具有抽象、虚幻、不真的特点；患者跌跌撞撞越出了现世生活的时空范畴，脱离了他的 肉体，进入永恒，再也不是死亡和毁灭的对象。 普通人 普通人 他们自 我和肉体的关系非常薄弱，但却努力坚持着，试图不被内在诸能量和情感所淹没，不被他们 所不能承受的幻想、声音、恐惧和希望所淹没： 一个人以这种方式进入了狂想，尽管如此，他仍然完全可以生活下去。作为一 个人，他似乎让各种世俗之物淹没了--结婚，养孩子，挣取荣誉和尊敬--然而也许没有 谁注意到，他缺少一个自我。 抑郁 抑郁 抑郁 是必然性过多，它意味着过多的有 限性、过多的限制--这种限制为现实世界中人的肉体和行为所造成；相反，可能性却不足。 抑郁理解为：个体陷入了他人的要求之中， 陷入了家庭、工作，以及日常事务的狭隘境界而不能自拔。 个体感觉不到自己本来可以进行选择；他最终未能想象对生活方式进行选择，不能使自己摆 脱各种承诺羁绊，哪怕这些承诺再也不能给他以自尊感、基本的价值感，以及英雄主义的献身感。 超越超越一旦自我意识形成，儿童就会有独立的倾向以及选择自己生活道路的意愿，焦虑也就随之出现。 自我并不是意识和思维，而是内在性和激情，自我实际上是人的心理体验，是心境，是情绪、情感和意志。自我不是固定的实体和本质，人的存在是一个生成的过程。人是介于无限、永恒、自由和有限、暂时与永恒、人性与神性之间未完成了的东西，人是不确定的，处在不断的抉择和生成过程中。人的存在是建立在矛盾之上，内在于人之存在的两极是不可调和的 生存的三个阶段生存的三个阶段美感阶段、伦理阶段、宗教阶段。 美感生活是指日常生活。人们要么让精神失落，要么让精神升华。二者必居其一，不可能“既……又”（both… and），只能“非此即彼”（either… or）。日常生活主要表现为不断寻求欲望的满足。莫扎特歌剧和拜伦长诗中的《唐·璜》就是其典型代表。处于美感阶段的人沉湎于欲望的满足， null而一旦满足了，就寻找新的目标。但美感生活又是忧郁的。因为在尘世生活的喧嚣和骚动之后，人们会感到极大的孤独、忧郁和不幸。美感生活的结局就是满怀着孤独和痛苦死去。这种生活是精神的失落、是无限的空虚。处在美感生活中的个人只能是焦虑而绝望的。 克尔凯戈尔的理论等于宣告：所有人的日常生活，如果没有宗教信仰的支撑让精神升化，那么其本质都是焦虑和绝望的。也就是说，所有人的自我从本质上来说是焦虑的。解决这个问题的方法只有一个，就是升华精神，升华之路首先是追求道德理想（伦理阶段），最终是皈依宗教（宗教阶段）。 海德格尔 海德格尔 人的生存有不同的表现形式，它们构成一个统一的、敞开的结构整体，这个结构整体就是烦（sorge, 焦虑、烦恼、担心等义）。 而人生在世避免不了会沉沦和异化，沉沦和异化之后产生了一种基本的情绪——畏（angst,如前所述，这个词同时具有恐惧和焦虑双重含义）。 null烦中必有畏，只有揭示畏，才能揭示烦的整体性。畏作为此在（Dasein）的基本情绪是先天固有的，它不同于怕（furcht）, 畏就是人本真的、原始的存在方式。但人们倾向于忘却和逃避畏，所以沉沦到麻木、庸俗的日常生活中，但是畏永远在世，所以人生避免不了总是被焦虑和恐惧所笼罩。 怎么才能让存在成为本真的存在呢？海德格尔提出两种方法：“先行到死中去”和听从“良心的呼唤”。 心理动力学 心理动力学 弗洛伊德建构焦虑理论时，一直有两条思维路线，一条是生物学的、符合当时机械唯物论科学观的路线，这产生了他的焦虑的力比多论，另外一条是心理学的，在当时是缺乏证据的，这产生了他的焦虑自我论。这两条路线时而斗争，时而重合，这造成了弗洛伊德理论的多元性和矛盾性。在1923年以前，弗洛伊德的焦虑论主要是遵循第一条线的思维，其后，他更侧重第二条线路了。 弗洛伊德的焦虑理论的发展可以分为三个时期。 弗洛伊德的焦虑理论的发展可以分为三个时期。 第一， 萌芽期 1895年时把焦虑症从神经衰弱症中分化出来，可他当时认为(Freud,1895)焦虑主要起源于力比多的生理积累，缺乏性活动有关，焦虑既可以是力比多积累的表现，也可以是力比多宣泄的表征，由于焦虑主要是一种生理能量的积累，所以是无法通过心理治疗的方法治愈，弗洛伊德把这种焦虑称为真实神经症（Aktual neuroses）。 null在1895年左右，弗洛伊德在《癔症研究》、信件、以及一些小文章提到了焦虑的心理起源，他认为，(Freud,1893,1900, Breuer & Freud ,1895) 在癔症和其他神经精神病（neuropsychoses）中人们都可以看到的是：焦虑是对外界危险的反应，随着兴奋的积累，神经系统如果无法从心理上处理日益增加的兴奋的话，就会把兴奋投注到外界。 null1900年前后，随着《释梦》的发表，着弗洛伊德早期精神分析理论框架的建立。这时候，弗洛伊德对焦虑的描述开始倾向于心理因素。总结起来，他在这个时期提到焦虑的根源有：对外界危险的反应；躯体功能不足的表现；心理力比多和躯体力比多的转换；掩饰潜意识中压抑的欲望却失败的结果。 第二，力比多论期 第二，力比多论期 1909年，小汉斯案例(Freud 1909)。对小汉斯的分析遵循了他早期的焦虑的理论，弗洛伊德把对马的恐惧解释为“性冲动焦虑的转移” 。 1910年，他提出了出生是最早的焦虑(Freud , 1910)。 1913年，在《图腾和禁忌》中，论述了焦虑和内疚（guilty）的关系，“支配很多神经症的强烈的内疚感已经表明是对神经症性焦虑的一种社会性调整。”（(1913b, p. 188)，把“良知恐惧”列为焦虑的一个新的来源。 null1917年的《精神分析引论》第25讲是对焦虑进行最完整的论述。 （1）起源，一方面认为焦虑的起源和人类漫长的、种族发生有关，最早的焦虑起源于出生时的内环境改变和与母亲的分离，他说：“我们自然要相信有机体经过了无数代，已深深埋有重复引起这第一次焦虑的畅向，所以没有一个人能免得掉焦虑性情感。”一方面又较明确地提出，自我对力比多的各种防御可能形成焦虑。他说，“我们根据关于焦虑性神经病的观察，可得一结论如下：力比多失去自身正常的应用，便足以引起焦虑；其经过实以身体的历程为基础。由癔病及强迫性神经病的分析看来，还可得另一结论，心理方面的反抗也可使力比多失去常态的应用而引起焦虑。” null（2）分类，焦虑分为真实性焦虑和神经症焦虑两大类。真实性焦虑是自我的自我保存本能的结果，是人们面对真实的危险产生的情绪。神经症性焦虑又被分为三种，一种是广泛性的、飘浮性的焦虑，也被称为“期待焦虑”，一种是有明确内容的恐怖，还有一种是对没有明显威胁性的事物感到的自发的焦虑，其中期待焦虑被认为和性有较为密切的联系。 null（3）成人神经症性焦虑是力比多退行到婴儿状态的表现，推行到婴儿状态下的力比多时不不受控制的（因为他们属于成人的力比多，而且婴儿的生殖器官不发达），所以只能力比多只能转化为焦虑而得到宣泄。 null（4）任何情感、兴奋、任何形式的力比多都可以转换成焦虑，弗洛伊德把焦虑成为“通用货币”。 第三，自我论时期 第三，自我论时期 1923年的时候，他已经全面转向了从心理学倾向和人格三部论来研究焦虑，提出：“自我是焦虑的实际所在。”，(Freud ,1923, p. 57)也就是说，自我自身能够产生并感觉到焦虑。(1926, p. 140); (1933, p. 85)。 null1926年，《抑制、症状、焦虑》的发表和1933年《精神分析引论新讲》，弗洛伊德全面转向了焦虑的自我论。 1）自我是焦虑的实际所在地，焦虑的产生于超我形成之前，而本我不能产生焦虑。弗洛伊德认为，虽然本我能产生焦虑的基本要素，但是却不能利用它。(Freud , 1940p. 198). null（2）焦虑是自我发出的情感信号，作用在于提醒自我回避危险情景。 （3）个体最初经历的焦虑是分娩，分娩形成的创伤体验是焦虑的原型，焦虑是婴儿心理无助的产物。 这种最初的焦虑随着儿童心理的发展，相继转换成了分离焦虑、阉割焦虑（对男孩）或丧失客体的爱焦虑（对女孩），以及道德焦虑。道德焦虑将会陪伴人一生。而内疚感的本质则是焦虑 (1930, p. 135). null（4）虽然本我不可能具有焦虑，但是 “引起自我产生焦虑的，又往往是发生于或开始于本我的种种过程。”所以，弗洛伊德提出，精神神经症的焦虑是因为本我为自我激发危险情景产生的，而“真性神经症”则是由于“某种于分娩创伤的相类似的情景在本我中建立起来，并续之以一次自发的焦虑反应。”，这样的想法让他在《自我和本我》及《精神分析引论新讲》 都强调焦虑的双重起源，也就是说，焦虑既可以由自我主动地产生，也可以由自我被动地感生到。 null（5）不是压抑产生了焦虑，而是焦虑触发了压抑。 而压抑又是绝大部分神经症的最基本的防御机制，所以我们可以发现，弗洛伊德把强迫症、恐怖症、创伤性神经症都归在焦虑名下，这一直影响到现在DSM诊断体系的风貌。 RankRank兰克（Otto Rank ）和弗洛伊德的决裂就在于1924他写的《出生创伤》 他认为神经症的核心在于分娩创伤带来的焦虑，从而否定了俄底浦斯情结的重要性。 人的一生就是不断分离，不断追求自主性的一生，分离或不分离都会带来焦虑。 正因为人有这种追求个性化的意志，所以治疗师应该在治疗中创造一种环境，让咨询者能够发现自己的意志，承担自己的责任。 治疗关系应该是充满慈爱、理解和关怀的。霍尼霍尼父母对儿童虐待、专横、溺爱等等，会让孩子产生一种对世界和他人的敌意，对这种敌意的压抑产生了基本焦虑。 有基本焦虑的人认为自己渺小，无足轻重、无依无助、无能为力，并生存于一个充满荒谬、欺骗、嫉妒与暴力的世界。 此后，孩子把减轻基本焦虑作为主要生活目标，他会用四种方法来逃避焦虑：掩饰焦虑、否认焦虑、自我麻醉、自我逃避。这种种防御方式形成了不同的神经症倾向，而这些神经症倾向又是不相容的，造成内心巨大的冲突。(Horney , 1950) 沙利文沙利文沙利文认为，“当抚养者表现出焦虑的张力时，就会引起婴儿的焦虑”。母婴间存在着同理(empathy)关系。这是人类最初、最原始的人际关系。在符号系统形成之前，婴儿就通过同理感受到了母亲的感情。如果母亲是个焦虑的人，就会形成婴儿的焦虑。两岁后，孩子就不完全依赖共情来和他人建立联系了。一直到六岁，共情都是重要的。这影响到孩子如何界定自我。沙利文后来倾向于阿德勒，认为焦虑是自尊遇到危险的信号，是一个人在重要人物眼中的地位遇到危险的信号。(Sullivan , 1953, 1954) Melanie Klein Melanie Klein 焦虑更原始的起源是死本能，死本能使婴儿产生一种主动的施虐性幻想，它指向内在和外在性客体，并导致内疚感的产生。 早期焦虑是非常原始并经常为创伤性的，焦虑的控制对自我发育起着决定性的作用。这一阶段称为广泛被害性焦虑阶段， 焦虑情景永远不会全部得以解决，她更多地将其发展过程视为转换阶段。kleinklein存在两种最基本的焦虑：被害焦虑和抑郁性焦虑。 被害焦虑与对客体的投射性攻击冲动及相关的内射（如果客体为外在的话）过程有关，表现为自我的歼灭（ annihilation of the ego）; 而抑郁性焦虑则与此相反，克莱认为，这就是内疚及对与重复完美追求相关、害怕客体受到伤害的焦虑，和由主体发出的对所爱客体的攻击冲动有关。而被害焦虑和抑郁性焦虑之间的冲突，使精神得到发育，产生移情关系。(Thomas Plänkers,2002) 其他研究其他研究有两点是公认的：1弗洛伊德的晚期焦虑论的大多数观点都得到了证实； 2 大量的试验研究表明，在3-7个月之前，婴儿是不可能体验到焦虑的，而只可能体验到愉快和不快两种情绪，焦虑的产生只可能在自我和本我分化的基础上。基本焦虑、出生焦虑的存在受到了很大的挑战。 治疗治疗一般认为，只有广泛焦虑适合分析治疗。nullPsychodynamic Treatment of Panic Disorder by Fredric Busch, M.D., and Barbara Milrod, M.D. Psychiatric Times March 1997 Vol. XIV Issue 3 nullShort-term efficacy of time-limited cognitive-behavioral and medication treatments has been demonstrated in many studies. Evidence for long-term efficacy of these treatments, however, is sparse and less convincing. nullwe believe that psychodynamic treatment can bring symptomatic relief, often as rapidly as psychopharmacologic or cognitive-behavioral interventions. Panic-Focused Psychotherapy Panic-Focused Psychotherapy Panic-focused psychodynamic psychotherapy (PFPP) first phase of the treatment first phase of the treatment the goal ：to explore and relieve panic symptoms. therapist explores the stressors and feelings surrounding panic onset, the conscious and unconscious meanings of panic symptoms and the emotional and fantasy content of panic episodes. nullthe therapist is able to formulate unconscious dynamisms connected to the genesis of the patient's panic episodes, including conflicts about separation and independence, anger recognition and management and some sexual conflicts. the second phase of treatment the second phase of treatment the goal ：reduction of panic vulnerability through further exploration of core conflicts and dynamisms intensification of the transference allows for increasing work on these conflicts as they relate to the therapist nullAs the patient's unconscious conflicts emerge in therapy, they are linked with the origins and content of panic episodes. Successful working-through leads to characterological changes such as increased assertiveness, and a less conflicted and anxious experience of separation, anger and sexuality. Phase III, the termination phase Phase III, the termination phase patients' difficulties with separation and anger are addressed directly in the relationship with the therapist as they are experienced in the context of terminating the treatment. nullthey can be examined, articulated and understood in a way that makes them less frightening. Reexperiencing these feelings can lead, in some cases, to a temporary return of symptoms. Nonetheless, the outcome of this phase of treatment is a new ability to acknowledge and tolerate affects in the context of separation and loss. nullPFPP can be used in conjunction with cognitive-behavioral treatments or medication. PFPP can aid in understanding and grappling with patients' resistances to cognitive-behavioral treatment and to medication. nullcognitive-behavioral treatment and medication can facilitate anxiety reduction, permitting patients to become more engaged in psychodynamic exploration. 谢谢谢谢