3.第三讲_骨髓细胞学检查_血型与输血

1 1实诊 实验诊断 Laboratory diagnosis 检验系实验诊断教研室 罗春丽 2 第三讲 骨髓细胞学检查 血型与输血 3 思考题 1.骨髓细胞发育一般规律？ 2.骨髓增生程度、粒/红概念及临床意义？ 3. 常见血液病血液学特征？ 4.红细胞血型系统的交叉配血目的？ 5. 成分输血种类？ 4 myelo-cytological examination § 概论 §骨髓细胞发育一般规律和形态 §观察结果与分析 §常见血液病血液学特征 §常用血细胞化学染色 血型与输血 P120 §血型 §输血 5 第一节 概论 P84 一、适应症 二、禁忌症 三、骨髓标本的采集 6 一.适应症 indication 诊断及预后观察 1. 造血系统：白血病( leukemia)，再障(AA)， 原发性血小板减少性紫癜(idiopathic Thrombocytopenic purpura) 多发性骨髓瘤 （multiple myeloma），Anemia 的鉴别 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 2 7 2. 非造血系统: 原虫感染 (疟原虫）； 感染（伤寒）骨髓培养； 肿瘤转移（肺癌、乳腺癌）。 8 二、禁忌症 counterindication 1. 血友病（hemophilia)。 2.原因不明而有明显出血倾向病人 （慎用）。 9 三、骨髓标本的采集 骨髓穿刺(bone marrow puncture) 髂后、髂前上棘, 0.1~0.2ml骨髓涂片 同时送检骨髓片与血片。 结果与取材、涂片制备、染色有关. 10 一、* 骨髓细胞发育一般规律 Law of development and maturation of bone marrow cells 第二节骨髓细胞发育一般规律和形态 11 血 细 胞 发 生 干细胞 红细胞系 粒细胞系 淋巴细胞系 单核细胞系 巨核细胞－血小板系 12 1. 胞体大小 大---小 （巨核 小—大 早幼粒＞原粒） 成熟红细胞无核 形态：圆—分叶(红细胞圆形） 2. 胞核 染色质：稀、细—粗、密 核仁：有——无 核膜：不明显——明显 多少： 小——多 3. 胞质 颗粒：无——有(红无） 颜色：深蓝—浅蓝 4. 核胞质比：一般由大到小 （巨核细胞相反） PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 3 13 二、骨髓细胞形态 Morphological of bone marrow 14 粒、红、巨三系血细胞形态学特点（自学） 15 一、低倍镜low power下观察 (一) 取材、染色是否满意 （二）骨髓增生程度(proliferative degree of bone marrow) (三) 观察巨核细胞 megakaryocyte (四) 其他异常细胞 巨核细胞 第三节观察结果与分析（P83） 16 Porlifertive degree of bone marrow Concept 一般指低倍镜下观察 有核细胞有核细胞与成熟成熟红细胞红细胞的比例 分为五级。 17 2.骨髓增生程度分级及意义 P83 骨髓增生程度 有核细胞／成熟红细胞 常见原因 增生极度活跃 1：1 各型白血病 增生明显活跃 1：10 各型白血病、增生性贫血 增生活跃 1：20 正常骨髓象、某些贫血 增生低下 1：50 慢性再障、粒细胞减少症 增生极度低下 1：300 急性再障 18 二、油镜immersion objective下观察 1. 有核细胞分类: 数200-500个有核细胞， 确定各系、各阶段有核细胞百分率. 2.计算粒/红（granulocyte/ erythroid ratio，G/E） (myeloid / erythroid ratio，M/E) 巨核细胞不在分类计数中。 3. 观察细胞形态 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 4 19 粒/红(G/E) Concept 粒细胞各阶段细胞数总和与各阶 段幼稚红细胞总和之比。 正常 2-4：1 或3：1 clinical significance 正常 正常骨髓象、原发性血小板减少性紫癜，再障 增高 慢粒，急性化脓性感染，纯红再障 降低甚至倒置：各种增生性贫血，粒细胞缺乏症 20 三、正常骨髓象的特点 P83 1. 取材染色满意 2. 增生活跃 active proliferative 3. 粒系 granulocytic series 粒系占40%~60%，原粒myeloblast＜2%， 早粒promyelocyte＜5% 中幼myelocyte晚幼metamyelocyt各占＜15% 杆状＞分叶。粒/红：2~4 ：1 或 3：1 21 4. 红系 erythroid series 占有核细胞20%， 原红pronormoblast＜2%， 早红Prorubricyte＜5%， 中幼Rubricyte晚幼Metarubricyte各占10% 幼稚及成熟红细胞形态正常。 22 5. 淋巴、单核、浆细胞： 淋巴占有核细胞20% （小儿40%） 单核＜4% 浆细胞＜ 2% 大多为成熟阶段细胞且形态无异常。 23 6. 巨核细胞megakaryocyte： 以产板型为主（7~35个/1.5×3cm2) 。 7. 其它：不见异常（特殊）细胞及 寄生虫。 24 第四节 常见血液病血液学特征 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì ÿ www.fineprint.com.cn 5 25 缺铁 明显活跃 ↓ 再障 重度低下 N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 病名 骨髓象 外周血 增生程度 M:E 形态 RBC Hb 形态 Ret WBC PLT ↓ ↓↓ ↑ N N 溶贫 明显活跃 ↓或倒置 ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↑ 巨幼 明显活跃 ↓↓ ↓↓ ↓ ↑ N N 常见血液病骨髓和外周血特点 p58 原紫 活跃或正常 N ↓↓ 26 1. IDA 骨髓片 红系增生活跃：幼红〉 30% ①中、晚幼红为主， ②有核红体小，边缘不整齐细胞质落后于核。 骨髓铁染色：细胞外铁消失 外周血 小细胞低色素红细胞多见,可见嗜多色性红细胞. 其他：血清铁、血清总铁结合力、血清转铁蛋白 血清铁蛋白（自学）P61 27 2. Hemolytic anemia 骨髓片红系增生活跃：幼红30%~50% ①中、晚幼为主，②红 细胞大小不均，可见嗜多色性红细胞。 涂片红细胞大小不均，可见大红细胞、嗜多色性红细胞、 及有核红细胞,Howell-Jolly’s body, Cabot’s ring 其他：血浆游离血红蛋白、血清结合珠蛋白（自学）P64 28 3.megaloblastic anemia 骨髓片 红系增生活跃：幼红40% ①中幼为主，②幼红细 胞大,核发育落后于胞质 涂片红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞。 其他 血清叶酸、红细胞叶酸、维生素B12测定（自学） P62 29 4. Aplastic anemia 骨髓片 增生程度：重度低下 M：E 正常 ①粒、红、巨均↓ ② L相对↑，非造血细胞↑ 外周血 涂片红细胞多正常。 其他：骨髓活检p84、造血组细胞培养 P59(自学） 30 5. 原发性血小板减少性紫癜 骨髓片 ①巨核增生活跃 ②原、幼、颗粒增多 外周血 无明显异常 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 \\ www.fineprint.com.cn 6 31 6. 类白血病反应p92 机体对某些刺激因素作用下，产生类似白血病 现血象反应。 多数外周血WBC↑↑↑，并有数量不等的幼 稚细胞出现，病因去除后，此现象消失。 引起病因： 感染、恶性肿瘤多见，其次急性中毒、外伤、休克、 急性溶血、大面积烧伤、过敏及电力辐射等。 32 7. 白血病 造血系统 恶性肿瘤，病理特征为造 血组织中某一类细胞过度增生，并可侵润和破坏其 它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常， 临床常有贫血、发热、出血、肝、脾、淋巴结肿大。 白血病可分为两大类，急性与慢性。 33 形态学 形态学+组化 MICM分型 MICM分型 形态学Morphlogy,M免疫学 immunology,I 细胞遗传学cytogenetics,C 分子生物学表型molecular biology phenotypes 34 （1）急性白血病（FAB（法英美）分型）： 分为急淋（L1、L2、L3) 、 急性髓系细胞白血病（7个亚型M1-M7） FAB 原始细胞≥30%诊断急性白血病 WHO 原始细胞≥20%诊断急性白血病标准 ( p93-103 自学） 35 （2）慢性白血病： 包括慢粒，慢淋及慢单，以慢粒多见。 36 急淋 骨髓象①增生极度活跃或明显活跃 ② L ↑＞20 % - 90%，原淋为主 ③其它各系均受抑制。 血象：RBC ↓ Hb ↓ 红细胞形态正常， WBC多数↑↑，L ↑↑↑原淋为主 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn 7 37 急性髓系（急非淋）白血病 骨髓象①增生极度活跃或明显活跃 ②某系原始或幼稚细胞为主，形态异常 ③ G：E↑ ④其他：其他系受抑制 血象：RBC ↓ Hb ↓ 红细胞形态正常，可 见幼红细胞，WBC多数↑↑某一种白细胞过度增 生，以原、早幼为主，Pt↓（轻）。少数WBC不增 加或降低称非白血性白血病。 2007-9-20 12 38 慢淋 骨髓象：①增生活跃或明显活跃 ② L ↑↑↑分化较好＞40%-90% ③粒、红均↓ 血象：WBC↑↑↑，L ＞60%-75% 39 慢性髓系白血病（5型） 例：慢粒（慢性期） 骨髓象 ①增生极度活跃或明显活 ②G：E↑ ③原、早轻度↑中性中幼粒以下细胞为主 ④其他：幼红系抑制，巨核↑ 血象：WBC↑↑↑，以中性中幼粒、晚幼粒为主 plt↑ 40 一、血细胞化学染色 concept p85 将形态学与化学或生物学技术结合 对血细胞内各种生化成分代谢产物 定位、定性和定量的观察， 有助于白血病鉴别诊断。 细胞化学染色的法很多，常用有各 种酶类，脂类糖原，铁等细胞化学染色。 第五节常用血细胞化学染色 41 二、example 过氧化物酶染色（peroxidase，POX） POX能催化一种供氢（电子）体，通常是苯胺或 酚等脱氢，当其脱氢后，供氢体分子结构发生了 变化，从而出现了色基显色。然后者与亚硝基铁 氰化钠结合形成兰色颗粒，沉着于细胞质中。 42 临床意义 1.急粒：多+，POX存在于粒细胞中。 2.急单：弱阳性，单核细胞合成POX次于粒系。 3.急淋：多阴性，淋巴不合成POX。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 3 ÿ www.fineprint.com.cn 8 43 第三节 血型与输血 P131 §血型 §输血 44 Blood group 一、基本概念 二、红细胞血型系统 三、交叉配血 45 一、血型（blood groups）概念 指血液系统中各种成分(红细胞、白细胞、 血小板及某些血浆蛋白）遗传多态性的 标志，受独立遗传基因控制。 46 二、红细胞血型系统 （一） ABO血型系统 （二） Rh血型系统 47 血型（表现型） 红细胞表面 A g 血清中Ab 基因型 A A 抗B AA或AO B B 抗A BB或BO AB AB － AB O －（H） 抗A及抗B OO （一） ABO血型系统（盐水介质法） 48 （二） Rh血型系统 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 9 49 1.Rh抗原 临床关系最为密切5种，按其抗原性 强弱依次为D、E、C、c、e。 D抗原性最强对临床更为重要。 50 2. Rh抗体 由于Rh抗体多数为免疫性IgG抗体，不 能在盐水介质中与红细胞发生凝集，必 须用其他技术检测。 51 3.Rh血型鉴定 IgＧ抗体用木瓜酶、抗人球蛋白（又称 Coombs试验）、聚凝胺、微柱凝胶卡氏 法等。 52 三、交叉配血（cross matching) 目的 ①进一步验证 受血者与供血者血型 ②发现ABO血型系统以外的其它血型抗体 方法 主侧：PS+DC 次侧：DS+PC 53 例：ABO 亚型 A亚型有A1、A2 A1亚型 红细胞有A和A1抗原， 血清有抗B A2亚型 红细胞只有A抗原， 血清有抗B和少量抗A1 A1、A2输血可能引起输血反应 54 一、全血输注 whole blood transfusion 二、成分输血 Component transfusuon 三、自身输血 Autotransfusion 四 、常见的输血传播性疾病 Transfusion transmitted disease PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 10 55 一、全血输注 （一）concpet 血液全部成分的输注 （血细胞、血浆、抗凝剂及保存液）。 56 （二）全血种类 1．新鲜全血 2. 保存全血 57 二、成分输血 （一）concept 用物理或化学方法将血液各种有效成分分 离，制成纯度或浓度高的制剂，根据病情， 补充患者所需血液成分的输血方法。 58 （二）成分输血的优点 1. 疗效高 血液成分提纯、浓缩。 2. 反应少 多种抗原系统，各种抗体。 3. 合理 供不同目的应用。 4. 经济 节省血液，减少患者经济负担。 59 （三）成分输血种类 60 1. 红细胞 种类 保存时间 适应症 备注 浓缩RBC 21-35d 急性失血、慢性贫血 交叉配血 （HCT0.7-0.8） 小儿、老人， 肝肾心障碍 少白细胞RBC 24h 由输血产生白细胞抗体 交叉配血 防止产生白细胞抗体 RBC悬液 21-35d 同浓缩RBC 交叉配血 （去血浆，加RBC添加剂） 洗涤红细胞 24h 对血浆蛋白过敏贫血、自免溶贫 交叉配血 （去血浆及白细胞，加生理盐水） 冰冻RBC 10Y（-80℃） 稀有血型 交叉配血 （ 解冻后 24h ） PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 11 61 2.血小板 手工或机器单采 24h-5d 适应症 血小板减少或血小板功能障碍。 3.白细胞 机器单采 24h 适应症 WBC＜0.5×109/L，并发细菌感染 抗生素治疗48h无效 62 4.血浆 种类 保存时间 适应症 备注 新鲜血浆 24h 补充全部凝血因子 ABO相符 （含全部凝血因子，如：不稳定Ⅴ） 新鲜冰冻血浆 1Y 扩充血容量 ABO相符 （-20℃） 补充凝血因子 普通冰冻血浆 4Y 补充血浆蛋白 ABO相符 （-20℃） 冷沉淀 1Y 甲型血友病、VWD （含 Ⅷ、纤维蛋白原） 纤维蛋白原缺乏症 63 三、 自身输血 自身输血是指采集受血者自身血液， 或回收手术野或创伤区无污染的血液， 以满足患者自身手术或将来应急情况用 血需要。 64 四 、常见的输血传播性疾病 1. 肝炎 2. 艾滋病 3. 巨细胞病毒 4. 疟疾 5. 梅毒 65 自测题 1. 骨髓增生明显活跃，粒、红比值倒置见于： A. 慢性粒细胞性白血病 B. 再生障碍性贫血 C. 溶血性贫血 D. 原发性血小板减少性紫癜 E. 缺铁性贫血 C 66 2．不符合IDA骨髓象诊断的是 A．红系增生活跃 B．幼红〉 30% C．晚幼红为主 D．M：E降低 E．有核红体小，边缘不整齐 Ｃ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 3 www.fineprint.com.cn 12 67 参考 临床检验基础 全国规划教材第三版 罗春丽主编 人民卫生出版社 输血和输血技术 高峰.北京：人民卫生出版社，2003 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn