间质性肺炎影像诊断[1]

实用医学影像杂志 !""#年第 $ 卷第 % 期 &’()* !""#* +,-. $* /,. % ·%· 【中图分类号】01%$；023#. % 4 # 【文献标识码】 5 【文章编号】%""6—31%7 8!""# 9"% : """% : "! 间 质 性 肺 炎 影 像 诊 断 李铁一 （首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 %"""2"） 在胸部疾病中，间质性肺炎的诊断和治疗是一 个难题。根据临床症状、体征和临床其他检查往往 找不出较有特异性的诊断依据，较难得到病理学诊 断，有的经抗炎和激素治疗，疗效不明显。因为有些 间质性肺炎查不出原因。自从胸部 ;<应用于胸部 疾病诊断以来，特别是高分辨 ;<的开发，引起国内 外从事胸部疾病影像诊断者的重视，相继发表了研 究成果。一致认为高分辨 ;<可显示小叶结构，并可 分解间质肺炎影像细节，加深对于间质肺炎影像的 病理基础的认识，但至今仍徘徊于鉴别诊断之间的 研究。笔者在临床工作中经常遇到这样困难，根据 自己积累不多的临床经验并参考文献，简述对间质 性肺炎影像诊断的认识。 % 间质性肺炎的病理学分类 肺胞壁从气管到呼吸细支气管，支气管血管、 淋巴周围及胸膜下都有间质存在，在病理上主要累 及肺间质的炎症称间质性肺炎。并非实质毫无病 变。根据病理变化将间质性肺炎分类如下：% 9 普通 间质性肺炎 =特发性肺间质纤维化。! 9 剥脱性间质 性肺炎。# 9呼吸细支气管炎伴肺损伤。$ 9淋巴细胞 浸润性间质性肺炎。2 9急性间质性肺炎。3 9非特异 性间质性肺炎。 %. % 普通间质性肺炎 =特发性肺间质纤维化 病 变不只局限于肺胞壁，还累及基底膜，肺胞上皮，肺 胞腔。肺间质高度纤维化，发展到末期，呼吸支气管 扩张导致蜂窝肺。可是正常肺胞、活动性炎症、间质 纤维化及蜂窝肺同时存在。 %. ! 剥脱性间质性肺炎 肺胞壁增厚及肺胞腔巨 噬细胞聚集，又称肺胞巨噬细胞肺炎。 %. # 弥漫细支气管炎伴肺损伤 其病理变化与剥 脱性间质性肺炎相同，不同点是病变在呼吸细支气 管周围及其周围肺胞，病变主要在小叶中心。 %. $ 淋巴细胞浸润性间质性肺炎 肺泡壁，肺胞 腔淋巴细胞及浆细胞浸润。 %. 2 急性间质性肺炎 肺胞壁广泛肿胀，增厚。肺 胞腔从渗出到纤维细胞，及纤维母细胞增生，以纤 维细胞，纤维母细胞增生为主此为增殖期 =机化期， 渗出期为血液成分及细胞破坏物质形成透明膜，过 去称为 >?@@?A : BCDA 氏综合症。%613 年 E?FGHIJ KFHCI氏认为是独立疾病。 %. 3 非特异性间质性肺炎 %66$ 年 E?FGHIKFHCI 氏及 LC,BH--C氏提出：胶原病，慢性过敏性肺炎为其 基础病，也可为特发性。E?FGHIKFHCI氏将此病分为良 性细胞浸润组及予后不良之纤维化组，根据病理变 化分三个亚型：% 9 肺间质淋巴细胞及浆细胞浸润。 ! 9 间质细胞浸润伴肺胞结构消失及疏松纤维化病 灶混合存在。# 9肺胞结构消失伴疏松纤维化。 ! 间质性肺炎检查方法 !. % 胸片观察间质性肺炎的作用 % 9 借助叶间 胸膜、横隔及支气管血管束的移位判断肺间质性肺 炎对于肺容积的影响；! 9 观察间质肺炎的分布，如 区域，周围和中央，这对于鉴别诊断有价值；# 9观察 间质性肺炎的动态变化。 !. ! 胸片对于间质性肺炎诊断的限度 8 % 9 弥漫 性细支气管炎伴肺损伤，限于肺底部位。特发性肺 间质纤维化病变，剥脱性间质性肺炎，淋巴细胞浸 润性间质性肺炎因为这些病变在胸片上不显示，胸 片表现正常。! 9 由于间质肺炎病变重叠，弥漫性细 支气管炎伴肺损伤，特发间质纤维化，剥脱性间质 性肺炎，非特异性间质肺炎在胸片上呈多发结节， 容易误诊为肿瘤、结核等疾病，经 ;<检查证明不是 结节。 ·专家论坛· ·!· 实用医学影像杂志 !""#年第 $ 卷第 % 期 &’()* !""#* +,-. $* /,. % 高分辨 01显示病灶边缘比普通 01清楚，可清 楚显示小叶间隔增厚、小叶内病灶、支气管血管束 异常、树芽征、胸膜下线及磨玻璃密度病灶，在鉴别 诊断方面由于显示病变敏感性高，有时不如普通 01 具有特异性，普通 01可根据诸征象显示率，帮助鉴 别诊断，在鉴别诊断时最好将普通 01表现与高分 辨 01表现结合起来。 # 间质性肺炎影像病理学基础 #. % 小叶间隔增厚及小叶内间质病灶 患间质肺炎时，在高分辨 01上小叶间隔显示 率增加，小叶内病灶，其病理基础可为间质内渗出 及纤维增生，有的经抗炎及激素治疗上述病灶减 少，见于渗出性病变和纤维化早期。 #. ! 间质性结节 间质性结节和实质性结节在高分辨 01上不能 鉴别，结节小者 % 2 # 33，大者 4 2 5 33左右，在病 理上可为间质性渗出、肉芽肿形成或纤维化。 #. # 磨玻璃密度病灶 病变范围不同，从占据小叶、区域、肺段至两肺 弥漫。病变区可见支气管血管影。此症发生在纤维 化及蜂窝征象之前。肺胞腔内渗出，巨噬细胞，中性 白细胞及无定性的物质集聚。 #. $ 蜂窝 在病理上为呼吸细支气管扩张，见于间质性肺 炎末期。 #. 4 胸膜下线 胸膜下 % 63以内范围与胸壁形状一致的曲线 影。其病理基础为细支气管内分泌物潴留，阻塞性 肺炎及肺不张。 #. 7 支气管血管束异常 支气管血管束周围间质及其周围肺胞渗出，细 胞浸润及纤维增生可表现支气管血管束增粗，边缘 模糊，边缘病灶及走行变行。 #. 8 泡性肺气肿 可表现壁薄，多发或单发空腔，为间质性肺炎 继发变化。 $ 影像诊断间质性肺炎的可行性 $. % 特发性肺间质纤维化 较其他间质性肺炎发病率高，潜行性发病，以 进行性气短加重为特征，可有咳嗽、发热，多为感染 所致，病程平均 4 2 7年，抗炎及激素治疗对于改善 肺内病变效果差，预后不良，其影像为正常肺，多种 纤维化征象与蜂窝肺并存。 $. ! 弥漫性细支气管炎合并机化肺炎 多有吸烟史，缓慢起病，发展较慢，以气短为主 要症状。常因胸闷、憋气就医，较特发性肺间质纤维 化轻，胸片可无异常发现，可与副鼻窦炎并存，激素 与红霉素治疗有效。在胸部 01可见斑片状、磨玻璃 密度灶或浸润灶，经常有临床症状明显程度与胸部 影像表现轻微不一致。 $. # 非特异性间质性肺炎 可急性或亚急性发病，以气短、咳嗽为主要症 状，在慢性过敏性肺炎基础上发病，临床症状较特发 肺间质纤维化轻，胸部影像表现以单一影像为特征， 可表现两肺门为中心，向两肺内延伸条带状影像，或 两肺多发结节或斑片状病灶，一般抗炎治疗及激素 治疗可不同程度减少肺内病灶，而特发性非特异性 间质性肺炎治疗比较困难。 急性间质性肺炎，通常有感冒史，进行性呼吸 功能不全，发病年龄较特发性间质性肺炎轻，其胸 部影像与特发性肺间质纤维化和非特异性间质性 肺炎鉴别困难，死亡率在 7" 9以上。 剥脱性间质性肺炎多发生在 $" 2 4" 岁。吸烟 者。胸部影像呈密度比较均匀，磨玻璃密度，好发生 在两肺胸膜侧。 淋巴细胞增生性间质性肺炎，多伴休克综合 症、:);<、多中心 0=>?-@3=A病。呈磨玻璃密度病灶， 淋巴管平滑或结节状增厚，有时可见多发薄壁空 腔，推断为细支气管壁淋巴结浸润，导致狭窄、气体 蓄积所致。 间质性肺炎诊断比较困难，因为临床和影像特 异性均较少，若能从临床、影像表现和动态变化结 合中找出较有特异性材料，有的可以提出诊断。仅 根据临床或影像表现诊断比较困难。有的间质性肺 炎经激素和抗炎治疗有效。但治疗前必须除外肿瘤 和结核，特别是肺泡癌和癌性淋巴管炎，积极开展 病理学诊断，无疑对于诊断有价值；而因为经常得 不到病理材料，不得不根据临床影像表现和动态变 化诊断。可见影像诊断具有重要意义。 B !""! C %% C "5 收稿 D B本文编辑：傅铁城 D