2型糖尿病强化治疗患者低血糖发生情况的调查分析_孟俊华

·调查研究· 中国医药导报 2013 年 10月第 10卷第 28期 CHINA MEDICAL HERALD Vol. 10 October 2013 No. 28 糖尿病患者人数在世界范围内正以惊人的速度 增加，据中华医学会糖尿病学分会最新的流行病学资 料显示，中国成人 2 型糖尿病的患病率已高达 9.7%， 全国患者数达到 9240 万，已成为世界上 2 型糖尿病 患者数最多的国家[1]。糖尿病已经成为继心血管疾病、 恶性肿瘤之后第三大危害人民健康的非传染性疾病。 UKPDS、DCCT 大型前瞻性临床研究显示，强化降糖 治疗可以给糖尿病患者带来诸多获益，减缓慢性并发 症的出现，提高糖尿病患者生存质量[2]；此研究也显示 了强化血糖控制显著增加低血糖的发生率。低血糖是 全世界糖尿病患者血糖安全达标的主要障碍 [3-4]，其最 主要的危害是中枢系统及心血管的损害，易造成心、脑 等重要器官的永久性损害，甚至危及生命。 如何有效 地预防低血糖是糖尿病治疗过程中的一个重要环节。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2010 年 10 月~2012 年 10 月于解放军总医 2型糖尿病强化治疗患者低血糖发生情况的 调查 孟俊华 李艳荣 方 翠 马娇娇 王文娟 石金霞 解放军总医院内分泌科，北京 100853 [摘要] 目的 探讨 2 型糖尿病患者低血糖的发生的时间、临床症状及相关的危险因素，为临床糖尿病护理过程中预防低 血糖的发生提供参考。 方法 回顾性分析 2010 年 10 月~2012 年 10 月于解放军总医院内分泌科住院的 2 型糖尿病患 者 640 例资料。按住院期间有无发生低血糖分为两组，A 组为发生低血糖，B 组为未发生低血糖。观察低血糖发生时间、 临床症状，比较两组年龄、住院时间、病程及体重指数（BMI）。 结果 ①2 型糖尿病患者共 640 例，其中发生低血糖的患 者 190 例，男 97 例，女 93 例。 ②发生低血糖最多的时间为午餐前、早餐前和凌晨。 ③低血糖的主要症状为心慌、手抖、 出汗。 ④A 组 BMI 小于 B 组，住院时间以及糖尿病病程均大于 B 组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 糖尿病病程 较长、肾功能不全、老年、BMI 过低的 2 型糖尿病患者会增加低血糖发生风险，护理人员应积极管理有高危因素的人 群，有效地预防低血糖的发生。 [关键词] 2 型糖尿病；低血糖；危险因素；护理 [中图分类号] R587.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（a）-0112-03 Investigation of hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus patients with in- tensive treatment MENG Junhua LI Yanrong FANG Cui MA Jiaojiao WANG Wenjuan SHI Jinxia Department of Endocrinology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China [Abstract] Objective To discuss the occurrence time, clinical symptoms and the related risk factors of hypoglycemia in pa- tients with type 2 diabetes mellitus, in order to provide evidence for preventing hypoglycemia in clinical diabetes care. Methods Clinical data of 640 hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus in Department of Endocrinology, General Hospital of PLA from October 2010 to October 2012 were selected. According to had hypoglycemia or not, all patients were divided into two groups. Patients in group A had suffered with hypoglycemia, while patients in group B had not suffered with hypoglycemia. The occurrence time, clinical symptoms of hypoglycemia were observed, and the age, BMI, hospital stays and the course of disease between the two groups were compared. Results ①The total patients with type 2 diabetes mellitus hospi- talized in the hospital were 640 cases, among whom 190 cases had suffered with hypoglycemia. Among the patients with hy- poglycemia, 97 patients were male, 93 patients were female. ②Hypoglycemia mostly occurred before lunch, before breakfast or at daybreak. ③The main symptoms of hypoglycemia were palpitation, trembling and sweating. ④Compared with group B, the BMI of group A was lower, while hospital stays and the course of disease of group A were longer （P < 0.05）. Conclusion Patients with longer duration, renal insufficiency, elderly age and lower BMI will increase the risk of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. Therefore, careful management should be given to the high-risk patients, in order to prevent hypo- glycemia. [Key words] Type 2 diabetes mellitus; Hypoglycemia; Risk factors; Nursing [基金项目] 解放军总医院护理部科研立项课题（编号 2012YH01）。 [作者简介] 孟俊华，副主任护师，解放军总医院内分泌科护士长；研究 方向：糖尿病教育和病房管理。 112 中国医药导报 2013 年 10月第 10卷第 28期 CHINA MEDICAL HERALD Vol. 10 October 2013 No. 28 ·调查研究· 院（以下简称“我院”）内分泌科住院的 2 型糖尿病 患者共 640例，其中，发生过明确低血糖的患者190 例 （A 组），未发生低血糖的患者 450 例（B 组）。 低血糖 诊断标准按照《2010年版中国 2 型糖尿病防治指南》： 糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L 为低血糖。 纳入标 准：2型糖尿病符合WHO 1999年诊断标准；年龄>20岁； 不分性别。 排除标准：1 型糖尿病或糖尿病急症；Ⅲ 或Ⅳ级心力衰竭；有严重肝脏疾病；有严重肾功能损 害；急、慢性感染；妊娠。 1.2 研究方法 我院内分泌病区对住院的糖尿病患者均采取一 日 7 次的血糖监测，监测时间包括：空腹、早餐后、午 餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，详细记录血糖 值，个别血糖波动较大，或更换方案时，还会增加监测 凌晨 0∶00 以及 3∶00 的血糖值。 统计出各监测点低血 糖例数，对其进行分析。统计两组患者的年龄、住院时 间、病程及体重指数（BMI），对其进行分析比较。 1.3 统计学方法 应用 SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析， 计量 资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，以 P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 2型糖尿病患者一般资料 2 型糖尿病患者共 640 例，男 381 例，女 259 例； 其中，190 例发生了低血糖， 占同期住院 2 型糖尿病 患者的 29.6%。 低血糖患者中，65例为有明显低血糖 表现且指尖血测定明确有低血糖，125 例无低血糖症 状，仅在常规测血糖时发现有低血糖。 2.2 低血糖发生时间分布及症状 低血糖发生时间主要分布在午餐前、早餐前及凌 晨 ，分别为 54 例 （28.42% ）、41 例 （21.58% ）、30 例 （15.79%）。 见图 1。 低血糖的主要症状为心慌、手抖、 出汗。 2.3 低血糖发生相关因素 A组 BMI低于 B组，住院时间以及糖尿病病程均 长于 B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表 1。 3 讨论 糖尿病的危害主要在于严重的并发症， 其致残、 致死率较高， 严重影响患者的身心健康和生活质量。 同时，糖尿病为社会、家庭带来沉重的经济负担。据调 查，我国城市糖尿病患者的医疗费用约占国家医疗总 花费的 3.6%， 其中有糖尿病并发症患者的费用是没 有并发症患者的 4倍[5-6]。 对糖尿病患者而言，低血糖 的危害远远大于高血糖，低血糖的发生不仅导致中枢 系统和心脑血管的损害，而且部分患者在多次低血糖 发作后会出现无意识性的低血糖，患者无症状直接进 入昏迷，如果持续时间> 6 h不救治可以导致死亡。另 有报道严重低血糖会增加 2 型糖尿病患者发生痴呆 的风险[7-9]。 3.1 加强对糖尿病患者的健康教育 本调查显示，2 型糖尿病患者低血糖发生率高， 有 190 例发生了低血糖，占同期 2 型糖尿病住院患者 的 29.6%。 因此，在护理工作中应加强健康教育，预防 低血糖的发生，在糖尿病治疗的“五驾马车”中糖尿病 教育是核心。 因为，对于糖尿病治疗来说没有哪一项 措施能离开患者的配合而显效的，这就需要医护人员 对患者进行系统化、专业化的教育和指导，使患者具 备与糖尿病终身相伴的知识和能力，终身配合治疗[5]。 医护人员应向患者及家属讲解低血糖的症状（每例患 者的症状是不同的），交感神经兴奋的表现，如心慌、 出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等；中枢 神经系统症状，如头痛、头晕、定向力下降、吐字不清、 性格改变、意识障碍、昏迷等。一旦出现上述症状应立 即处理。 尽量避免低血糖的诱发因素：胰岛素应用不 当；注射后未按时进餐或进餐量太少；临时性体力活 动量过大；刺激胰岛素分泌的药物用量过大；空腹大 量饮酒等。 3.2 规范低血糖急救流程 本研究发现，许多患者不熟悉低血糖的救治方 法，他们错误地认为，自己是糖尿病患者，所以在发生 图 1 低血糖发生时间分布 表 1 两组相关因素比较（x±s） A组（n=190） B 组（n=450） t 值 P 值 53.11±12.54 55.78±13.69 1.37 0.1717 24.85±3.47 26.70±3.97 5.03 <0.0001 10.57±4.31 8.89±3.98 5.71 <0.0001 10.01±7.43 8.11±7.11 4.73 0.0063 组别 年龄（岁） BMI（kg/m2） 住院天数（d） 病程（年） 113 ·调查研究· 中国医药导报 2013 年 10月第 10卷第 28期 CHINA MEDICAL HERALD Vol. 10 October 2013 No. 28 低血糖时不敢吃糖块，只是吃些饼干和馒头等，担心 引起血糖的升高。医护人员应告知患者在发生低血糖 时吃的食物应该为糖的含量越高越好，及时纠正低血 糖，以免进入昏迷状态。 意识清楚的患者应立即给予 糖块 2~4 块， 或糖尿病患者专用的葡萄糖 2~3 片口 服，或含糖饮料 100 mL，此时糖水越甜越好；15 min 后再次监测血糖。对已出现意识障碍的患者应立即建 立静脉通路，给予 50%葡萄糖 20 mL静脉推注，15 min 后再次监测血糖，并查明低血糖的原因，避免低血糖 的再次发生。 英国著名的医学家指出“一次非常严重 的医源性低血糖可以抵消一生的良好血糖控制的益 处”。 3.3 加强血糖监测，预防低血糖发生 通过本调查发现， 午餐前低血糖的发生率最高 （54例），其次是早餐前（41 例）。有低血糖症状患者的 主要表现为心慌、手抖、出汗等，还有 65 例患者出现 无症状低血糖，护士监测血糖时才发现。 无症状低血 糖更加可怕，可直接导致患者进入昏迷状态。 血糖监 测是糖尿病治疗方法的一个重要组成部分。血糖监测 有助于了解血糖的波动，评估治疗效果，及时发现高 血糖和低血糖，指导饮食、运动和药物的调整，也是减 少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测方便、快捷、 准确性高，但仅测定某一个时间点的血糖数值，容易 遗漏血糖动态变化信息，不能发现夜间可能出现的无 症状性低血糖。 动态血糖监测获取信息量完整，可以 发现夜间无症状性低血糖，有助于判断清晨高血糖的 真实原因（黎明现象或者 Somigyi 现象），有助于准确 评价降糖药物和胰岛素的作用效果。患者刚开始监测 血糖时，推荐每天监测 4 次，持续 1 周；接受胰岛素治 疗的患者每天至少监测 4 次，即每餐前和睡前血糖； 血糖控制良好病情稳定者，每周监测血糖 1~2 次，将 血糖结果详细记录在记录本上。 随着 2 型糖尿病病程的延长，低血糖的发生风险 会增加。 分析原因可能是：2 型糖尿病是一种渐进性 疾病， 在确诊糖尿病时，50%患者的 B 细胞可能已经 丧失功能，随着病程的延长 ，B 细胞功能每年递减 4%。 为了良好的血糖控制，需要胰岛素治疗，随着病 情的延长，胰岛素的需要量也进行性增加。因此，患者 注射胰岛素时剂量一定要准确，病情较重的患者可以 先进餐，然后再注射胰岛素，以免患者应用胰岛素后 未进食而发生低血糖。 本研究显示，住院时间越长，低血糖发生的风险 越高，这可能是由于住院过程中，医生往往会采取积 极的降糖治疗，可能会增加出现低血糖的风险。 老年 患者低血糖发生率高， 原因可能为老年患者各项生 化功能衰退，摄食减少，应激能力下降，肝肾功能下 降，低血糖发生率明显升高[10-11]。 针对此种情况，医护 人员应告知患者外出时必须携带急救卡（写明姓名、 糖尿病患者家人的电话、地址）和糖块（最好糖尿病 患者专用的葡萄糖块）；老年患者血糖控制不宜太严 格，一般空腹血糖不超过 7.8 mmol/L，餐后血糖不超 过 11.1 mmol/L 即可。 总之，规避低血糖，达到安全降糖，延缓和减少并 发症的发生，是每一名糖尿病患者的期望。 为了减少 低血糖的风险，护理人员在护理工作中除了完成好日 常的护理任务外， 还应该定期为患者进行健康教育， 告知患者低血糖的症状、急救方法、危害、诱发因素、 预防措施等，减少低血糖的发生，提高患者的生活质 量，是护理人员的责任。 [参考文献] [1] 中华医学会糖尿病分会.2010 年版中国 2 型糖尿病防治指 南[J].中华内分泌代谢杂志，2011，27（12）：I0006-I0008. 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