脓胸

null 脓胸概述 脓胸概述 概念；脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 急性脓胸。 慢性脓胸。脓胸分类脓胸分类按病理发展过程可分急性和慢性。 按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸[也称包裹性脓胸] 。 按病原体不同可分为化脓性、结核性、和特异病原性脓胸。 致病菌进入胸膜腔的途径致病菌进入胸膜腔的途径直接侵入污染。 经淋巴途径。 血源性播散。 金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸目前在我国已很少见。革兰氏阴性杆菌混合菌种感染也可见到。 脓胸的病因脓胸的病因肺部感染。 邻近组织化脓性病灶。 胸部手术。 胸部创伤。 败血症或脓毒血症 其他：如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂。null脓胸的发病机制脓胸的发病机制急性期：胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。 慢性期：肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。 一般有下列两种情况一般有下列两种情况呼吸困难：常见有三种原因①胸膜休克反应。②肺压迫。③中毒性休克。 高烧不退：局部脓肿张力大，大量毒素吸收，中毒明显，压迫浸润易使感染扩散，宜早期引流，手术引流无助于退烧。 脓胸常须与以下病症鉴别脓胸常须与以下病症鉴别大范围肺萎陷或肺炎。 巨大肺大泡及肺脓肿。 膈疝。 巨大膈下脓肿。 肺包虫或肝包虫病穿入胸腔。 结缔组织病合并胸膜炎。 第一节 急性脓胸第一节 急性脓胸一、临床表现和诊断。 二、治疗。临床表现和诊断临床表现和诊断症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。 X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。 超声：范围、定位，有助于穿刺。 穿刺抽出脓液，可诊断。二、治疗原则二、治疗原则1、根据药敏，选用有效抗生素。 2、彻底排净脓液，使肺早日复张。 3、支持治疗；包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。 排脓的方法（－）排脓的方法（－）反复穿刺，注入抗生素。 排脓的方法（二）排脓的方法（二）胸膜腔闭式引流。 脓腔闭式引流装置是一个相对的密闭系统，最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1米（孩子至少也需60cm）。闭式引流术的方法闭式引流术的方法一、经肋间插管法。 二、经肋床插管法。 闭式引流术后的处理闭式引流术后的处理术后定期行X线检查，随时调整胸引管。 保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。 每日引流量以资比较。 如脓汁粘稠每日用2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗脓腔。 引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。急性脓胸出院停药条件急性脓胸出院停药条件 ①体温平稳正常。 ②白血球基本正常。 ③精神食欲良好。 ④局部无脓或每日引流脓不足20ml。 以上四条具备后一周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。急性脓胸的转归急性脓胸的转归有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，拔管后腔内液体并不增多，临床治愈。 有的脓腔引流已2～3周以上，每日排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染源，全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜脏层纤维板大部剥除。第二节 慢性脓胸概述第二节 慢性脓胸概述急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。慢性脓胸病理改变慢性脓胸病理改变长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板。 胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄。 膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱。 纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。 慢性脓胸的病因慢性脓胸的病因1、未及时治疗。 2、处理不当。 3、脓腔内有异物存。 4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染。 5、有特殊病原菌存在。 特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾）。临床表现和诊断临床表现和诊断慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。 有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位3有关。 合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。 体检：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 X线检查。 脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。 与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。 治疗原则治疗原则1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 2、消灭致病原因和脓腔。 3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。手术方法手术方法1、改进引流。 2、胸膜纤维板剥脱术。 3、胸廓成形术。 4、胸膜肺切除术。治疗措施治疗措施（一）慢性脓胸多需手术治疗。 （二）高速引流管，充分引流脓液。 （三）慢性脓胸的脓腔引流要求。 （四）胸膜纤维板剥脱术。 （五）胸廓成形术。 （六）胸膜全肺切除术。 （七）带蒂大网膜填充术。 慢性脓胸多需手术治疗慢性脓胸多需手术治疗清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。 术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力。 选用有效抗生素，控制感染。高速引流管，充分引流脓液高速引流管，充分引流脓液待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。 如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。 慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。 开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。 慢性脓胸的脓腔引流要求慢性脓胸的脓腔引流要求1.位置要合适:要选在脓腔的中间，不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。 2.引流管的口径要足够大 内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。一般采用肋床切开法行胸腔闭式引流。胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动。 消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。 手术适应证：慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量＜50ml，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。 胸廓成形术胸廓成形术胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。 手术适应证：肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。 胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm，如果脓腔大，手术可分期进行，第一次手术只去除第2至第6肋，二期手术时再去除第7至第10肋，以免一次手术创伤过大，患者术后恢复困难。 null手术的目的是切除患侧部分肋骨和增厚的纤维层，使胸壁塌陷消灭脓腔。即将脓腔顶部的肋骨、肋间组织、壁层胸膜以及纤维层完全切除，使胸壁内陷。 改良方法仅切除脓腔顶部相应的肋骨和壁层胸膜上的纤维板，保留肋骨骨膜和肋间组织。 nullnullnullnull胸膜全肺切除术胸膜全肺切除术慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。 胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握。 术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因。 带蒂大网膜填充术 带蒂大网膜填充术近年来用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸。 手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔。 带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。 谢谢观看谢谢观看