河北医科大学
硕士学位
OCT在黄斑部病变的应用研究进展
姓名:冯光
申请学位级别:硕士
专业:眼科学
指导教师:马景学
20090301
中文摘要
OCT在黄斑部病变的应用研究进展
摘 要
光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,
OCT)技术是一种快速,非侵入性,具有高分辨率的,可进
行断层成像的新影像学方法。它能清晰显示视网膜及脉络膜
不同层次结构并能对细微结构进行客观定量的
和测量。
光学相干断层扫描技术在上世纪九十年代中应用于临床,现
已成为眼科最重要的检查手段之一。对于黄斑病变,OCT在
诊断和检测方面具有重要价值,正在获得越来越多的应用,
在近年来有了很多的研究进展。本文将针对三种黄斑部疾病
——特发性黄斑裂孔,及易引发脉络膜新生血管的老年黄斑
变性和中心性渗出性脉络膜视网膜病变,关于OCT在这些疾
病的图像特征,诊断,鉴别诊断,发病机制,疗效观察等方
面的研究进展做一综述。
关键词:光学相干断层扫描;黄斑病变
英文摘要
ApplicationProgressofOCTinMacularDisease
ABSTRACT
Opticalcoherencetomography(OCT)is an novel
tomographyimagingtechnique,itcanperforma transect
tomographyofretinalandchoroidtissuewiththecapabilityof
fast,noninvasiveandhighresolution.Itcanalsomeasureand
analyzetheretinalandchoroidmicrostructureobjectively.OCT
wasappliedintheclinicalmedicalin90moflastcentrury,and
nowithasbecomeoneofthemostimportantexamination
method.OCThasasignificantvalueindiagnosingandexaming
maculardisease,andithasalotofresearchprogressasbeing
usedmoreandmorerecently.ThetheoryofOCT’Sapplication
progressin analizingthetomography,diagnosingand
investigatingthemechanismandtreatmenteffectofthree
maculardiseases-idiopathicmacularholes,age—relatedmacular
degenerationandcengalexudafivechorioretinopathyare
described.
Keywords:OCT;maculardisease
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学位论文使用授权及知识产权归属承诺
本学位论文在导师(或指导小组)的指导下,由本人独
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的法律责任。
研究生签名:力劾 攀学爹誓导蔫香露年乡月厂。日一般铲
研究生学位论文独创性声明
本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果,
除了文中特别加以标注和致谢等内容外,文中不包含其他人
已经发表或撰写的研究成果,指导教师对此进行了审定。本
论文由本人独立撰写,文责自负。
研究生签名:>弓秒
综 述
综述
OCT在黄斑部病变的应用研究进展
光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,
OCT)是20世纪90年代初发展起来的一种新型断层成像技
术,经过改进后现己越来越广泛的应用于眼科临床。它是一
种非损伤性、非接触性、在活体上对视网膜的细微结构进行
横截面扫描的新的检查方法,能清晰显示视网膜及脉络膜
不同层次的结构并能对其细微结构进行客观、定量的测量和
分槲1’2】能实时在活体上动态观察疾病的发展过程。特别是
可清晰显示组织交界面的结构改变,如视网膜与玻璃体,脉
络膜与视网膜色素上皮层间等细微病理改变。它的工作原理
类似超声波,是用光波代替声波,利用低相干光对生物组织
进行断层扫描,并将获取的信息转化为数字,经计算机处理,
再以图形或数字形式显示,提供量化诊断指标。自出现到现
在,越来越成为眼科重要的检查方法。OCT可以提供视网膜
包括黄斑、视盘的断层图像,显示其层状结构,并可测量视
网膜、视网膜神经纤维层厚度,在诊断和监测许多黄斑疾病
方面具有重要价值【3】。近年来眼科光学相干断层扫描技术飞
速发展,伴随着傅立叶域OCT技术的成熟,三维OCT技术应运
而生。傅立叶域OCT技术的出现对成像速度、分辨率带来了
革命性影响。随着傅立叶域OCT技术的不断成熟发展,三维
OCT应运而生。该技术对采集端获得的大量断层扫描数据通
过运动校正、图像配准、图像去噪重建出眼底三维结构,对
该三维结构可以进行随意断层观察和定量分析。采集的海量
综 述
数据保证了该三维结构对真实眼底的再现。由于数据量丰
富,采集范围内不会忽略小的病变,避免了早期小病变漏诊
的可能。可以获得黄斑和视盘的高密度体绘制数据,三维OCT
经处理就可得到较全面的视网膜结构信息。它还可绘制视网
膜结构中某一单独层面,包括视网膜神经纤维层、色素上皮
层、光感受器等。
1 新一代OCT的优点
OCT技术能够被广泛的接受,与它的结果报告的两个特
点是分不开的①即使对于视网膜微小的变化,非眼科专家
也能通过OCT报告结果获得;②结果可以重复,因此可以
获得大量资料【2“】。新一代OCT在此基础上更具有一些独特
之处。
1.1高分辨率新一代OCT的纵向分辨率可达511m,横向
分辨率可达11lam。比目前临床上使用的断层成像技术{31JB
超、计算机体层摄影术、磁共振成像术精细十多倍以上。
1.2数据采集高速性:传统的时域OCT系统图像采集速度有
限,傅立叶域技术OCT,采集速度非常快,超高速频域OCT
扫描速度可达到传统时域扫描速度的百倍,可有效降低患者
眼球运动对测量精度的影响,增强测量舒适感,并保证了测
量精确性。
1.3三维立体显微图:OCT可提供眼底特定目标区域的三
维立体图像,可以进行随意断层观察和定量分析,保证了眼
底结构的真实再现。
1.4精确定位:精确的网膜定位能力使得对同一区域的重
复测量成为可能,以便跟踪比较其相应解剖结构变化。
1.5 穿透性更强:有的采用870nm波长,比传统波。长-..OCT
述
具有更好的穿透性,利于观察脉络膜血管。
1.6复合功能:例如配合视盘周围环形区域的视网膜神经
纤维层厚度数据库,对早期青光眼的诊断LL--维OCT更加准
确。有的叠加眼底照相造影功能,与其他检查集成,成就了功
能更强的评估工具。另外还有叠加前节OCT等.除此之外,三
维OCTH⋯匕够完成二维OCT无法准确测量的一些数据,例如测量
不规则黄斑裂孔的大小及体积。
2 老年性黄斑变性与OCT
老年性黄斑变性(age--relatedmaculardegeneration,
AMD)是50岁以上人群致盲的主要原因之一,其早期诊断早
期治疗尤为重要,临床上FFA的有创性特点在一定程度上限
制了其在老年人群中的应用。OCT作为一种高分辩率、非接
触的生物组织成像技术在AMD中发挥了重要作用[5】
2.1 OCT下的形态学特征
2.1.1干性AMD【6钥主要是黄斑区硬性或软性玻璃膜疣、
色素上皮脱色素或色素紊乱、不同程度的脉络膜视网膜地图
状萎缩。硬性玻璃膜疣在OCT中显示散在、多发的小的RPE
脱离,局部色素上皮变薄,神经上皮厚度正常。软性玻璃膜
疣在OCT图像中为RPE半球形隆起,其上的神经上皮层可变
薄,RPE下方可见中度反向散射,其常与脉络膜反射无区别,
从隆起的RPE延伸到脉络膜,而脉络膜光带仍可见。脉络膜
视网膜地图状萎缩OCT图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚
至萎缩,RPE/脉络膜毛细血管增厚。由于脉络膜毛细血管
萎缩、闭塞,可见色素上皮下脉络膜毛细血管反射光带不规
则增强、增宽。视网膜色素上皮萎缩在OCT图像中可观察到
黄斑区局部RPE高反射光带断裂,其下的脉络膜毛细血管光
综 述
带存在。
2.1.2湿·I'生AMD[h8’9】
脉络膜新生血管(CNV)是湿,I'生AMD的最主要的组织学
特点,此外由之引发的色素上皮层脱离或神经上皮层脱离也
是特征性改变。典型的CNV的OCT图像特征是RPE/脉络膜
毛细血管光带断裂、增强,呈纺锤状,边界较清楚。隐匿性
CNV的OCT主要表现为RPE/脉络膜毛细血管反向散射弥
漫性增强,光带断裂,边界模糊。PED(纤维血管性色素上
皮脱离)的OCT图像表现为RPE隆起,其下方为中、高反向
散射。色素上皮脱离中,浆液性RPE脱离在OCT图像中可见
RPE光带隆起,脱离的RPE比正常的RPE反射性更强,其下
为浆液性空间,来自脉络膜的反射光带仍然清晰可见。渗出
性RPE中,脱离的RPE下可见中等强度的反射光点,不遮蔽
脉络膜反射光。出血性RPE脱离的OCT图像特征是RPE光带
隆起,在脱离的RPE下方见中等反向散射而非高的反向散射,
并迅速衰减,出血可以完全遮挡来自脉络膜的光带,RPE脱
离的角度比神经上皮脱离的角度要大。浆液性神经上皮层脱
离的OCT图像为脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区,下方
的色素上皮光带清晰可见。渗出性神经上皮层脱离在神经上
皮下空腔中可见散在点状中等反射。出血性神经上皮脱离时
神经上皮隆起,中央反射增强,逐渐衰减,遮蔽下方组织反
射。
2.2OCT与CNV渗出型AMD最主要的特征是CNV形
成。应用OCT技术对CNV的分型及测量对于AMD的认识是
至关重要的一方面。
2.2.1分型
综 述
FFA检查将CNV在临床上分为典型性和隐匿性。后者
又进而分为纤维血管性色素上皮脱离和晚期无源性渗漏2
种。以CNV所在部位来划分,又分为视网膜色素上皮下型(I
型CNV)和视网膜神经上皮层下型(II型CNV)【10】王光璐⋯】
等2004年以来采用3代OCT检查CNV,通过大量OCT图像观
察,除了保留传统的CNVI、II型外,将既占据RPE下又占
据视网膜下空间的CNV称之为混合型(或中间型)。典型
性CNV多位于视网膜下或RPE水平,无明显遮蔽因素存
在。隐匿性CNV多位于RPE水平或色素上皮层下,常有遮
蔽因素存在。他们认为OCT检查除传统的将CNV分为I、II
型外,增加混合型可能更符合临床分型的需要和应用。混合
型进一步可分为4种形式又分为松散型,纺锤型,Duplicate
型和高隆起型4种。
2.2.2定量测量
通过精确测量CNV与中心凹的关系,可判断CNV是在
中心凹外、 中心凹旁、或是中心凹下,为是否选择手术治
疗CNV提供依据,并选择不同的治疗
。OCT对于CNV与
周围组织的关系的分辨要优于FFA,如果OCT图像上CNV边
界清晰,与周围组织粘连不紧密,可以预测手术操作会相对
简单且手术后视力恢复会较好。狈4量对治疗也有指导意义。
SandraJoeres[12】等回顾性研究53例新生血管性老年黄斑变性
病例,比较经pegaptanib及bevacizumab治疗前后视网膜体积,
视网膜下积液,视网膜下层组织及视网膜色素上皮脱离
(PEDs)情况的变化,测量结果bevacizumab组视网膜体积
减小较pegaptanib组更具统计学意义,bevacizumab组视网膜
下积液及PEDs减轻有统计学意义,pegaptanib组则无。他还
综 述
指出,对治疗结果的形态学分析的差异计算机辅助分析相较
于自动分析StratusOCT显示更明显,认为对OCT数据的计算
机辅助分析是一种有用的工具,可更精确的从解剖角度定义
治疗效果。SayanagiK等【】3】对渗出。[生AMD患者经ranibizumab
治疗后,以时域OCTal四类不同频域OCT设备比较其对脉络
膜新生血管活动形式的描绘和探钡,tlI力的差异,结果证明频
域OCT评估湿性AMD患者经ranibizumab治疗后CNV活动性
的能力要优于时域OCT。LommatzschA等【14】研究对浆液性色
素上皮脱离的AMD病例进行不同方法治疗的效果,分别给予
bevacizumab,ranibizumab,pegaptanib,及PDT联合IVTA疗
法的治疗,以OCT分析视网膜中央凹厚度,并人工计算色素
上皮脱离高度,结果从形态学及功能上分析,bevacizumab
5fIranibizumab组Ll',pegaptanib矛lPDT联合IVTA疗法组疗效要
好,他指出,尽管经过治疗,色素上皮撕裂和色素上皮脱离
的仅部分平复通常预示着渗出性AMD比典型性脉络膜新生
血管患眼更为不良的预后。
2.2.3优势由于OCT检查属非侵入性,无任何痛苦及不
适,病人易于接受,因此特别适合于慢性进展性疾病的长期观
察,如老年黄斑变性。
以往FFA和ICGA可以在平面上看到CNV的位置,但
不能对其深度层次进行定位。OCT可以从断面上观察和诊
断渗出型AMD病变,对FFA、ICGA有补充作用,可帮助我
们分清CNV与RPE的位置关系及RPE被损害的程度,为
合理选择手术提供必要保证【15】。并能特征性显示AMD中病
理改变如视网膜神经上皮隆起,视网膜层间积液出血,神经
上皮和RPE的脱离等,且显示不同CNV的OCT特征。
综 述
有作者【16】曾对AMD患者在同一时间段内应用OCT、
HRT、RTA_三种技术检查,比较它们在AMD各型病变的结果。
对比三种技术,在鉴别AMD各型病变中OCT灵敏性及特异性
最高。在AMD早期其可发现RPE层及神经上皮层的改变,故
可作为早期发现AMD的工具。同时,OCT可以作为AMD分
型的工具,以鉴别玻璃膜疣、萎缩型及渗出型AMD。
在传统的FFA和ICG检查中,出血是影响结果的主要因
素。但由于出血遮蔽血管造影中的隐匿一)生CNV,在OCT图
像上则可表现为边界清晰的CNV特征【r71。由于OCT采用近
红外相干光作为探测源,少量出血不会影响OCT的成像结果
Us]。因此有作者【1l】提出,CNV伴发病变均可起不同程度的
遮蔽作用,影响CNV全貌的显现,可称之为遮蔽因素。在
遮蔽因素比较显著时,OCT能相对较好地显示CNV的位置
和性质,这为CNV的治疗也能提供很有价值的参考。
应用OCT还可进行相关图像的鉴别。例如当存在局灶性
渗漏点时,隐匿性脉络膜新生血管可能显示与中心性浆液性
脉络膜视网膜病变相似的荧光造影。OCT可提供视网膜横界
面的诊断信息:在中浆中神经上皮层脱离下方的RPE光带完
整,脱离区周围的神经上皮层及色素上皮层反射光带无断
裂,厚度正常;在AMD中神经上皮层脱离的下方或旁边的
RPE/脉络膜毛细血管层增厚(新生血管),脱离区周围的神
经上皮层可增厚,RPE/脉络膜毛细血管层反射光带可断裂,
藉此可鉴【眇J。
3 中心性渗出性脉络膜视网膜病变与OCT
中心性渗出性脉络膜视网膜病变(centralexudative
chorioretinopathy,CEC)是一种局限于黄斑区的脉络膜视网
综 述
膜肉芽肿性炎症,眼底改变为视网膜下出血,视网膜水肿及
渗出,来自于脉络膜的形成于视网膜下的新生血管(CNV)是
本病发生、发展的根源,也是其特征性改变。既往对该病的
诊断依靠眼底检查,FFA及ICGA。直接检眼镜检查和裂隙灯
三面镜检查不能证明一些细微的病理变化,FFAfl3于其侵入
性的特征,对于年老,高血压,过敏体质和心脏病等患者有
一定应用局限性。而对中渗患者进行OCT检查,则可以得到
高分辨率的断层影像资料,获得更为丰富的信息。它能够清
晰地显示CNV的不同形态,准确测量CNV大小,还可鉴别
视网膜神经上皮下积液和神经上皮层间水肿,在诊断过程中
是一种重要的补充手段。它不但能观察至I]FFA及ICGA不能
发现的视网膜细微结构的改变,而且能进行精确的量化测量,
利于形态学定性观察为主的眼底病诊疗过程逐渐向定量分
析转变,从而在临床上从一个新的层面去研究疾病,有助于
更深层次全面的理解眼底病变。
3.1形态学观察
应用OCT可以更确切地观察CEC患者病变中CNV团块
的形态、大小及位置,与FFA互为补充。凌运兰【20】等观察在
OCT图像中,CEC的CNV形态以单纯性CNV改变为主,
特点是CNV多呈中央宽、两边窄的纺锤形改变,其反射光带
密度较均匀,CNV上方和周围视网膜神经上皮层无或只有
轻度水肿,部分伴有浆液性神经上皮层脱离,未见RPE脱离
及大量的脉络膜视网膜渗出。
纪淑兴【2l】等在文献中将CEC的CNV分为边界清楚的
CNV、边界不清的CNV、出血性PED、伴有浆液性或出血性
神经上皮脱离的CNV5种形态。其中以边界清晰和边界不清
综 述
晰的CNV为主,共占72.09%,这与凌运兰等的观察结果
一致。除此之外他们还观察到伴有出血性神经上皮脱离的
CNV及出血·I生PED的CEC病例。
另有学者[22】对中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者23
侈t(23只眼)进行OCT检查并结合FFA结果进行测量、对比、
分析。23只眼眼底黄斑中心凹或中心凹旁均有视网膜下新生
血管(CNV)存在。边界清晰者占82.6%(19只眼),边界不清晰
者占17.4%(4只眼)。全部突破Bruch膜及色素上皮层在神经
上皮层下生长,伴有神经上皮层间水肿者78.9%(18只眼),伴
神经上皮层浆液性脱离者10.5%(3R眼),伴出血性色素上皮
脱离者5.3%(2只眼)。
何守志【23】等观察21只眼中,有16只I[曼CNV呈类圆形
团块状,自视网膜色素上皮层向上突出,位于视网膜神经上皮
下间隙,呈强或中等强度反射;5只眼的CNV呈纺锤形或不
规则形,亦呈强或中等强度反射,位于色素上皮层平面。21只
眼中有9只眼伴有浆液性神经上皮脱离,6只眼伴有出血性
色素上皮脱离,14只眼伴有不同程度的视网膜水肿和增厚。
Miller等【24】的实验研究证实,当CNV萎缩时,常被视网
膜色素上皮细胞和纤维组织包绕,使得在ICGA检查时更容
易发现暗环。Iida等【25】在另一有关特发性黄斑部视网膜下
CNV自然恢复过程的研究中也发现同样的结果。Iida等【26】
的研究结果表明,暗环代表包饶CNV的视网膜色素上皮。何
守志等【23]观察结果表明,在CNV退缩过程中,始终伴随着新
生血管组织的纤维化这一病理改变过程,且呈现病变越厚暗
环出现率越高的趋势,似可补充说t)9Iida等的研究结果。
3.2 定量测量
综 述
刘南琳[22]等对中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者23例
(23只眼)进行OCT检查并测量CNV最大直径和厚度分别为
(1339.2±1010.8)lam、(230.8±111.5)lam。CNV的表现形
态是多种多样的,是FFA取代不了的。应用OCT技术可以非常
形象而客观定量地描述中渗的特征。
3.3 OCT的优势
3.3.1评价疗效有学者【28】对20N(21只眼)CEC连续
治疗患者进行OCT检查,并与FFA矛I]ICGA结果进行对比,同
时对光动力治疗后患者的OCT图像形态变化进行分析,以评
价OCT图像特征对CEC患者的临床治疗价值。17只眼经
光动力治疗后,FFA检查显示荧光素渗漏消退或减弱的患
者,OCT检查均显示CNV团块不同程度退缩,其形态亦发
生变化。OCT图像特征与FFA和ICG检查结果有互补性。
3.3.2 CEC与AMD的CNV对比
应用OCT可以准确判断CNV与视网膜色素上皮层间的
关系及生长方式。以前有学者对CEC病变中CNV的眼底表
现并I]FFA图像特征进行过较为详细的观察【26’271,然而其组织
病理学特点不甚清楚。眼部OCT检查提供了活体观察CNV形
态学特征的方法,为进一步揭示CNV组织病理学特征提供了
条件。
何守志等【23】对20t列(21只眼)CEC连续治疗患者进行
OCT检查,21只眼中有9只眼伴有浆液性神经上皮脱离,与
在AMD中所见不同,另外其脱离范围有限且大多呈扁平状,
而AMD中范围大,脱离程度高。这一点也有明显区别。其
中6只眼伴有出血性色素上皮脱离,出血顶端反射带向视网
膜神经上皮问隙隆起,其深面因积血使光反射很快衰减成无
综 述
反射暗区,这一特点与在AMD中所见完全相同,表明两者伴
发出血的病理过程一致。而伴有不同程度的视网膜水肿和增
厚在OCT图像上的表现则与AMD所见完全一致。以上结果
从一个侧面反映了AMD与CEC两者在发生、发展过程中既相
似又不同的病理特点。凌云兰【29]等的研究结果显示,渗出型
AMD的CNV以CNV伴脉络膜视网膜渗出为主,其CNV累
及范围较大;CEC的CNV以单纯性CNV为主,其CNV累
及范围相对较小。FFA检查仅能提供出血、渗漏,但不能肯定
CNV的存在,而OCT检查能明确CNV的存在【221:I临床上诊断中
渗除了根据病史、眼底检查、FFA造影检查,还不能直观地
做出早期诊断和鉴别其他眼底病的诊断的,可以进一步作
OCT检查【301。并且,OCT的优点在于分辨细小病变能力较强。
它可以鉴别出微小视网膜色素上皮层脱离及视网膜神经纤
维层脱离。对低于60lam的神经上皮脱离及细小的PED,
在FFA中不能见到渗漏点和荧光积存现象。此外,OCT可病
程的变化进行无创追踪,患者易接受’
总之,OCT可以更好的判断以往眼底检查和FFA中图像
特征不确切病灶的位置层次,及提早发现眼底检查、FFA未能
发现的一些微小病变,并能很好地确定CNV存在,可对其位
置,范围,及与视网膜和脉络膜之间的关系做出明确诊断
4 特发性黄斑变性与OCT
特发性黄斑裂孔(idiopathicmacularhole,IMH)为无明
显病因,排除眼底本身疾患而出现的黄斑裂孔,其发病年龄多
在60岁以上,也称为特发性老年性黄斑裂孔。以往的传统技
术手段不能直观地显示裂孔的横截面图像,往往限制了对特
发性黄斑裂孔的诊断,容易造成漏诊、误诊。光学相干断层
综 述
扫描以其高分辨率,可清楚地显示病变断面的形态特征,在
IMH上的应用具有特殊价值。(1)对IMH的诊断,鉴别和分
期:真性黄斑裂孔的OCT图像表现为深度可达色素上皮层的
视网膜全层缺失。而黄斑板层裂孔为中心凹外形变陡,部分视
网膜缺失。假性黄斑裂孔中除有中心凹变形外,有时还可见视
网膜前膜对视网膜形成牵引【3l】。(2)定量测量黄斑裂孔的大
小、裂孔周围水肿或脱离情况及视网膜下积液的范围。这种
微米级的测量为了解疾病的发展和疗效提供了灵敏的方法,
并可作为评价治疗效果的客观指标。(3)可了解玻璃体视网
膜界面的情况。目前认为玻璃体牵引在黄斑裂孔的发生中起
重要作用,是判断裂孔形成危险性的重要指标,而了解玻璃体
后脱离情况对防止裂孔形成有一定作用【321。由于0CT能发
现玻璃体与视网膜间的微小裂隙分离和牵引,对于一眼已有
裂孔形成的情况下对另一眼的追踪很有意义。
4.1诊断和分期
应用眼底生物显微镜、直接或间接眼底镜、眼底血管荧
光造影及眼底照相等检查方法,能给予玻璃体黄斑牵拉的诊
断,但往往难与视网膜前囊、临界黄斑裂孔及其他原因的黄
斑囊样水肿相鉴别【331。OCT图像能直观地显示黄斑裂孔的
横截面,观察裂孔的形态、边界、有无孔盖、有无水肿及玻
璃体后脱离等情况,为诊断提供直接证据。且各期的形态特
征与Gass在显微镜下观察到的形态特征非常相似。1988年
Gass提出特发性黄斑裂孔的分期
,I期:即裂孔前期,中
心凹变浅或消失。此期无明显视网膜组织缺损。II期:裂孔
早期,-N边缘附近开始出现视网膜破口,逐渐扩大;III期:
II期裂孔扩大,黄斑裂孔完全形成,中心凹部位玻璃体脱
综 述
离,在中心凹裂孔前方可有或无盖膜。Ⅳ期:与III期裂孔形
态相似,但伴有玻璃体后脱离。Gass提出的特发性黄斑裂孔
的病因理论及分期标准己被临床观察及组织病理学研究结
果所支持,目前得到广泛的认可。传统的检查手段对于1期
和2期裂孔也很难作出早期、正确的诊断,OCT却能清楚地
显示视网膜细微结构的改变,发现微小的玻璃体黄斑牵引及
视网膜前膜增生,并能精确地测量视网膜厚度,裂孔直径等
定量指标,这是其它临床检查手段目前所难以作到的。
许多学者对OCT图像的研究结果也证实了这点。龙力【34】
等对78只IMH患眼进行OCT观察,1期裂孔10只眼,表现为
黄斑中心凹变浅或消失,中心凹下的低反射区,7例病例可黄
斑区视网膜前膜增生;2期裂孔21只眼,表现为视网膜神经
上皮层部分断裂,在裂孔表面有连于一侧孔缘的盖膜,伴有小
范围的视网膜组织全层缺失,9例患者有明显的玻璃体牵引,
裂孔周围神经上皮内有囊腔(小囊泡),3期裂孔38只眼,表现
为视网膜神经上皮层全层缺失,有游离盖或无盖,裂孔周围伴
有神经上皮层间的小囊泡,4期裂孔9只眼,OCT图像特征
与3期裂孔相似,只是玻璃体与中心凹及视盘周围完全分离,
在视网膜内侧可见一细反光带与之分开,为玻璃体后脱离。荆
毓陶【35】等的观察结果:I期:黄斑中心凹轮廓变浅或消失,中
心凹下可见低反射区,可见神经上皮层脱离,囊样水肿、多伴
有黄斑前膜增生,也可见玻璃体黄斑牵引;II期:神经上皮全
层破裂形成孔,孔表面有可以贴附的孔盖,裂孔直径<350pm,
裂孔周围可见囊样水肿:III:较大的神经上皮层全层缺损,裂
孔直径>350um,有游离盖或无盖,周围神经上皮层可见空腔,
玻璃体不全后脱离:IV期:与111期相似,但合并玻璃体完全后
综 述
脱离。且根据一些研究结果显示,ⅡI期裂孔眼发生孔径扩大
明显较Ⅳ期裂孔多,指出尽早选择手术治疗时机能阻止视功
能进一步损害。
4.2精确测量与治疗评价指标
刘杏等【36J对65例直接检眼镜或三面镜检查诊断为特发
性黄斑裂孔的患者的70只患眼进行OCT检测,l期者中心
凹平均厚度为(324155±139192)pm;2期者裂孔平均孔径
(241175±107108)lam;3期者为神经上皮层全层缺损,游
离盖或无盖,裂孔周围可伴有不同程度囊样水肿,黄斑区和
视盘玻璃体后脱离,裂孔孔径(631136±243146)lam。其报
告中一病例眼0CT图像示黄斑区全层裂孔,孔径546lam,底
径1 176lam,鼻侧神经上皮层厚473lam,颞{贝1422lam,行后
段玻璃体切割、眼内注入C2F6,术后2周复查,OCT图像显
示裂孔己封闭,黄斑中心凹厚13llam。证明用OCT对黄斑
裂孔进行定量测量是对其进行追踪观察的一个很好的客观
指标,也是评价黄斑裂孔手术效果的有用的客观指标,是目
前其它临床检查方法所无法做到的。
另有学者【37】进行的回顾性分析研究,152例1621[曼特发性
黄斑裂孔患者光学相干断层扫描图像,经测量裂孔孔径为
166~1172larn,且证明裂孔孔径大小、裂孔底径大小、裂孔
缘神经上皮层厚度与患者的视力下降呈正相关关系,裂孔越
大,裂孔缘神经上皮越厚,患眼视力亦越差。通过精确测量可
对病情进行监测,从而指导临床治疗。
目前,手术切除玻璃体皮质已成为治疗黄斑裂孔的有效
方法,OCT检查的高分辨率能够清楚地显示黄斑裂孔术后
是否愈合、黄斑裂孔边缘脱离是否复位等。因而OCT图像
综 述
可作为手术方式的客观选择依据,并可作为判定手术效果的
指标之一。杨炳建【38】等采用回顾性对比分析方法,对经玻璃
体手术治疗前后的特发性黄斑裂孔22例(22眼)进行比较。术
前裂孔直径514.4±37.11.1rfl,孔缘厚度374.1±39.1l-tm,‘术后
裂孔直径307.4±65.3lam,孔缘厚度276.6±24.913.m,术后裂
孔大小、孔缘厚度、视功能变化等与术前比较,差异非常显
著(P%O.01)。有学者【39】研究玻璃体切除治疗特发性黄斑裂
孔手术成功愈合后的光相干断层扫描图像特征及其与视功
能恢复的关系。IMH手术使黄斑裂孔成功闭合后,其OCT
图像大致可分成3组。U型:相对正常的中心凹形状:V型:
黄斑中心凹较陡;W型:黄斑中心凹处神经上皮缺损,但裂
孔缘未翘起,无囊腔形成。手术后患者视力均有提高,以U型
视力预后最好。从而证明IMH的OCT图像特征与手术后视
力相关。JohrlW[40】等以3代OCT观察2例特发性黄斑裂孔伴大
量视网膜下积液者经手术治疗前后的临床特征,并认为OCT
可以使医师在术前更好的了解玻璃体视网膜关系,从而使术
者对玻璃体后皮质牵引情况有更完整的了解。
4.3 IMH形成机制及与玻璃体后脱离关系的探讨
关于特发性黄斑裂孔自然病程的资料,以往多是在检眼
镜的观察下所获得,对其病程进展中的各期变化、以及这些
变化与玻璃体视网膜界面改变之间的关系难以准确观察
[41]OCT可在活体上观测玻璃体后界面,对分析、诊断、监测
玻璃体黄斑牵拉病变进展具有非常有意义的临床价值。
Gasst42】发现黄斑中心凹前的玻璃体皮质切线方向的牵拉,是
特发性黄斑裂孔的重要原因。这一假设理论已被多数学者接
受。然而,目前有些学者通过活体显微镜及其他相关研究发现
综 述
前、后和(或)斜向的玻璃体牵引在裂孔形成的过程中起重要
作用。
戴虹【43】等报道中认为,从单纯力学角度分析,玻璃体与黄
斑中心凹部粘连所形成的牵拉力应以前、后方向为主。考虑
到眼球不停运动的影响,当眼球转动时,视网膜与玻璃体后界
膜之间的液体流动可使粘连于黄斑中心凹部的玻璃体产生
矢状方向牵拉力。在玻璃体后脱离的过程中可能前、后和(或)
矢状方向的牵引均起作用。同时观察发现,在全层裂孔已形
成的情况下,仍有部分患者未发生玻璃体后脱离,说明玻璃体
后脱离所产生的牵拉力不是裂孔形成的惟一因素,提示裂孔
的形成可能是多因素作用的结果。他在另一篇报道中【44峙旨
出,从单纯力学角度分析,玻璃体对中心凹的牵引力应可以
分解为切线方向和前后纵向方向,提示玻璃体不同的附着状
况对中心凹的牵引作用方向可能不同,在与后极部视网膜未
发生分离时,对中心凹牵拉可能以切线方向为主,在中心凹
粘连而周围发生分离时,牵引作用方向可能以前、后和(或)斜
向方向为主。分析裂孔形成的不同阶段受玻璃体牵引力的方
向和作用是不同的:在裂孔形成初期阶段玻璃体牵引方向以
切线方向为主:当中心凹周围发生玻璃体后界膜分离时,牵
引力方向应以前后方向和(或)切线方向同时作用;一旦中
心凹部分离,玻璃体牵引作用消失,此阶段应是其它因素作
用使裂孔继续扩大。
Chauhan等[45】研究显示玻璃体的前后方向的牵拉,除可
引起黄斑囊样水肿,囊样黄斑变性等外,也是黄斑裂孔形成
的原因之一。Spaide等【46】用OCT定量分析玻璃体粘连直径
与中心凹改变的关系时发现,粘连直径越小,中,IL,IIq改变越
综 述
明显,其相关性非常显著,虽不能直接测量牵拉力,但粘连面
积减少,作用于中心凹的力就增大。Gaudric等【47】用OCT观
察黄斑裂孔的形成时提出,前后方向的牵拉力经玻璃体后皮
质作用于黄斑中心凹,引起视网膜层间的劈裂,进而发展成
囊肿,囊肿表面破裂形成全层裂孔。窦宏亮等【48】发现,裂孔
形成并非囊肿的自然破裂,而是牵拉撕裂中心凹一侧,由新
月形渐扩大而成为原形裂孔,牵引条仍粘连在中心凹~侧,
或是在视网膜前有一盖膜。证实了前后方向玻璃体牵拉与老
年性黄斑裂孔的关系,黄斑裂孔的形成是玻璃体和黄斑区改
变共同作用的结果,玻璃体的切线或前后方向的牵拉起关键
作用,玻璃体黄斑界面的不同病理改变影响黄斑裂孔的形
成。他还对玻璃体黄斑中心凹牵拉的18例(20眼、)患者进行
随访,分析OCT图像,测量黄斑厚度及玻璃体后脱离,定量
分析黄斑裂孔与玻璃体牵拉的关系,发现裂孔形成组与未形
成组的视力、黄斑厚度及玻璃体后脱离的差异不显著(P
>0105),指出视力、牵拉的程度与裂孔形成无密切关系。当
玻璃体后脱离不完全时,玻璃体后皮质可粘连在黄斑,并对
其形成牵拉。
许多报告研究己证实OCT检狈0结果显示玻璃体与黄斑
中心凹发生分离的过程与黄斑裂孔进展的过程相~致,提示
黄斑裂孔的形成及发展与玻璃体后脱离的发生密切相关。有
学者【43】对临床确诊的特发性黄斑裂孔患者193侈lJ(223只眼)
进行OCT检查,分析其玻璃体后脱离的发生及发展。I、II、
III期裂孔眼中,OCT图像显示玻璃体与视网膜分离者分别有
l5(7114%)、38(5114%)及46只1琅(4714%)。其表现形
式有3种:(1)黄斑中心凹周围视网膜与玻璃体发生分离,但
综 述
中心凹部相连,此处视网膜神经上皮层被牵起,层间出现囊
腔;(2)玻璃体附着于未完全游离的视网膜裂孔盖处,使盖膜
牵引上翘;(3)玻璃体完全与后极部视网膜分离,表面可见与
其平行的玻璃体后界膜。这3种表现形式分别见于I、II、
III期裂孔。可推测后极部玻璃体从黄斑中心凹周围与视网膜
组织开始分离直至完全后脱离的过程,与黄斑裂孔从I期进
展至III期的过程相一致,提供了黄斑裂孔的形成及发展与玻
璃体后脱离的发生密切相关的直接证据。
综上,OCT在眼科的应用大大提高了对活体眼生理和病
理改变的认识,对于分辨视网膜各层结构及位置特点具有不
可替代的优势,提高了对黄斑疾病的诊断水平。OCT3新的
软件版本还提供了正常人RNFL厚度的标准化数据,将患者
的RNFL厚度与正常值进行比较,因而提高了对疾病诊断之
准确性。随着OCT技术分辨率的进一步提高,相信必将将
为临床提供更多有价值的资料。
作为一种较新兴的成像技术,光学相干断层成像以其独
特的优势在临床及科学研究上将有越来越广泛的应用。当
然,它也有一定的局限性,但作为传统成像技术的补充,其
应用价值必将进一步增加,得到更大的进展。
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玻璃体黄斑中心凹牵拉的光学相干断层扫描分析中国
实用眼科杂志,2003;21(9):699-702
致 谢
致 谢
衷心感谢我的导师马景学教授对我在各方面的关怀和
指导。虽然只有短短的一年时间,但导师在百忙之中教导我
做人做事和做学问的道理,使我受益匪浅。导师严谨的治学精
神,精益求精的工作作风是我以后学习和工作的好榜样。
感谢其他同学在资料收集中给予我的建议和大力支持。
衷心感谢河北医科大学附属第二医院眼科全体医护人
员对我学习、工作的关心、支持和热心帮助。
感谢河北医科大学第二医院教务处,以及在我见习、实
习过程中教授我知识的各个科室的老师们。
感谢帮助过我的所有的人,谢谢!
个人简历
个人简历
一、一般情况
姓名 冯光 性别女 民族 汉族
出生日期1983年5月23日籍贯 河北省定州市
二、个人经历
2002年考入河北医科大学第三届本硕连读班
2002.2004年于河北大学学习基础课程
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