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二、针刀治疗腰椎间盘突出症技术
简要
疾病简要 腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之
一,是骨伤科的常见病、多发病,是一种以腰、臀、腿痛为主要症状
的常见的脊柱病。一般来说,腰椎间盘突出症几乎可发生于所有人群,
但在 30-50 岁的中青年人群中,发病率相对较高。据国家卫生部统计,
我国腰椎病患者已突破 2 亿,腰间盘突出症患者占全国总人数的 15.2
%,多年以来一直呈上升趋势,而且逐年以惊人的速度由中老年向青
壮年中扩展。值得注意的是,近年来 20 岁左右的年轻患者似有增多
的趋势。司机,财会人员及电脑操作人员以及长期劳累,用力不协调,
姿势不当,终日坐着工作的缺少腰部肌肉锻炼者,所占的比例颇高。
不良生活和工作习惯,尤其是在床上看电视使腰椎长期负担过度,是
腰突症主要的诱因之一。 腰椎间盘突出症是因椎间盘的退变、纤维环
的破裂、髓核突出压迫脊髓或神经根所引起以腰腿痛为主要特征的疾
病。腰椎间盘突出症有其特殊的临床
现,其疼痛的同时还有一些伴
随症状。比如腰间盘突出症可以伴随坐骨神经痛;大腿或小腿的麻木、
疼痛;肌肉瘫痪。腰椎间盘突出可分为:1、腰椎间盘膨出:纤维环
部分层面破裂,亦即纤维环没有完全破裂, 髓核从破损处凸出压迫
神经根,这是轻微的椎间盘突出;2、腰椎间盘突出:纤维环破裂, 髓
核从破裂处挤出 ,压迫神经根;3、腰椎间盘脱出:纤维环破裂, 髓
核从破裂处突出,由于破裂面较大,突出物较多,突破后纵韧带,甚至
游离到椎管,压迫神经根脊髓,是最严重的椎间盘突出。腰椎间盘突
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出比较常见的诱发因素有:①腹压增高,如剧烈咳嗽、便秘时用力排
便等。②腰姿不当,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发
髓核突出。③突然负重,在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,
易引起髓核突出。④腰部外伤,急性外伤时可波及纤维环、软骨板等
结构,而促使已退变的髓核突出。⑤职业因素,如汽车驾驶员长期处
于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。
腰椎间盘突出症是西医的诊断 中医没有此病名。中国传统医学
把腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹证”范畴。古
代中医己经对腰椎间盘突出症这一疾病有较深的认识,而且各方面的
文献记载十分详细。通过对各代文献记载的整理,腰椎间盘突出症的
发生主要与外邪侵袭、气滞血瘀及肝肾亏虚有关。如《诸病原侯论·腰
痛候》认为“凡腰痛病有五:一曰少阴,少阴肾也。七月万物阳气所
伤,是以腰肾;二曰风痹,风寒著腰,是以痛;三曰肾虚,役用伤肾,
是以痛;四曰暨腰,坠堕伤腰,是以痛;五曰寝卧湿地,是以痛。”
1、风寒湿痹型 由于人体气血亏虚,阳气不振,腠理空疏,卫阳
不固的情况下,风寒湿邪得以乘虚侵袭而发为腰腿痛,所以《素问·痹
论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气
胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。” 。风寒湿热之邪是腰腿痛的外因,
犹以寒湿之邪为多。而“邪之所凑,其气必虚”,肾气虚乃根本,复
因冒雨涉水、湿衣裹身,或汗水当风受寒,或久居寒冷湿地,均可导
致风寒湿邪趁虚侵入而发为痹痛。隋代医家巢元方在《诸病源候论•
腰脚疼痛候》认为,腰痛是在肾虚的基础上复感风冷之邪所致:“肾
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气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气
交争,故腰脚痛。” 《类证治裁》中:“伤酒涉水,湿袭阴络,右腿
痹痛,由牌骨直至委中穴。……夫湿痹重著,今腿痛己定,通移膝胫,
仍以逐湿通痹法治。……痛止能行。数十日内,戒酒肉风冷劳
动。” “所谓痹者,各以其时重感于风寒湿三气也。”可见,在腰
腿痛病中,主要病因为风寒湿邪。风为百病之长,风邪伤人损伤阳气,
阳气受伤,气脉不通,不通则痛;寒主收引,寒凝气滞,筋失所养,
亦可见筋肉挛缩,湿性重着,其性粘腻,其伤人可引起腰部强硬、屈
伸不利,痛似折断等。
2、气滞血瘀型 目前腰椎病的主要诱因是腰部劳损,尤其是长期
久坐的职业人员,静力态姿势不正确、长时间固定体位等使腰部经筋
气血运行不畅,因此导致腰背僵直疼痛,局部经筋僵硬或肿胀,遇劳
加重。或跌扑挫伤,损伤腰部督脉、足太阳及足少阴经脉循行经过的
筋肉与骨骼,导致气血运行不畅,“不痛则痛” 。《外科证治全书》
中说:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”。
3、肝肾亏虚型 中医认为腰与肾联系最为密切。《素问·脉要精微
论》说:“腰者,肾之府。”由于肾藏有先天之精,肾脉联系诸脏,
为“先天之本”。那么腰椎,脊椎乃至整体骨骼的支撑、运动强度和
耐久力的维持,就主要决定于肾。足少阴经脉与络脉均贯穿腰部与脊
柱,如《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉,起于小指之下,……,
上股内后廉,贯脊属肾络膀胱。”又云:“足少阴之别,……,外贯
腰脊。” 《灵枢·经筋》:“足少阴之筋,起于小指之下,……,循阴
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股,结于阴器。循膂内挟脊,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。”
再有
性语言《素问·宣明五气篇》谓:“肾者……其充在骨”。
《素问·灵兰秘典论》称肾为“作强之官”。若肾精不足,不能循经
络濡养腰脊,便会出现腰痛膝软胫酸足跟痛,甚至腰脊不举、足不任
身等症。如《灵枢·经脉》:“是主肾所生病者,……,脊、股内后廉
痛、痿、厥。”以及“足少阴之别,……,虚,则腰痛,取之所别也。”
以及《灵枢·经筋》:“足少阴之筋,……,其病症,足下转筋,及所
过而所结者皆痛及转筋,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者腰
反折,不能俯,阴病者,不能仰。” 水生木,肝属木,肝肾同源等,
这些理论只是脏象经络学说的一种抽象认识,《灵枢·经筋》:“足厥
阴之筋,……,络诸筋。” 《素问·痿论》言:“宗筋主束骨而利机
关者也。” 中医学理论中“筋”的概念包括现代医学所说的筋膜、
肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、神经、滑液囊等结缔组织,是联络关节、
肌肉,专司运动的组织。筋的收缩弛张,对关节的活动具有重要的作
用。筋的营养来源主要依靠肝脏,因为肝主藏血;筋的柔和与条达主
要依靠肝脏,因为肝主疏泄。这就是《素问·经脉别论》所谓:“肝,
淫气于筋。”《素问·痿论》所谓“肝主身之筋膜”。若肝血虚,则
筋脉不得濡养,遂产生腰腿疼痛或下肢筋脉痉挛麻木。正如《灵枢·经
脉》:“肝足厥阴之脉,……,是动则病,腰痛不可以俯仰。” 再如
《普济方》中所说:“夫足少阴肾之经也,属于腰脚而主于骨,足厥
阴肝之经也,内血而主于筋。若二脏俱虚,为风邪所乘,搏于经络,
流注筋骨,故令腰脚疼痛,筋脉挛急,不得屈伸也。” 肾精亏损,
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肝血不足,筋骨失养,在轻微外力下即可发生筋伤骨错而发为本病。
技术简要 以闭合性手术理论、慢性软组织损伤病因病理学理论、
骨质增生的病因学理论、经络实质的理论为指导,以针刀为操作工具。
腰椎病是临床常见病、多发病而且无特效的针对治疗,而针刀治疗疗
效明显,开展此项治疗技术的前景非常广阔。
针刀特定穴:
主穴:腰阳关、十七椎。
配穴: 阿是穴、大肠俞、腰部夹脊穴、腰眼。
针刀:“汉章”Ⅰ型—3 号、Ⅰ型 4 号针刀,北京华夏针刀医疗器
械厂生产。
方法:治疗时严格按照闭合性手术常规进行操作,保证针刀治疗
的安全性和有效性;操作时要以骨性标志为依据,避免进刀过深伤及
重要组织。Ⅰ型—3 号针刀用于主穴,Ⅰ型 4 号针刀用于配穴。术中
患者有较明显的痛、胀、麻的感觉,属正常反应。出针后以无菌纱布
固定三天。根据病情的轻重程度及病史长短,7 天治疗一次,每次可
选 2-6 个穴位进行治疗,每例患者须治疗 2 至 3 次不等。连续治疗 3
次以上记入统计指标,最多可连续治疗 3 次。1 次为 1 个疗程,3 个
疗程结束后评定疗效。
诊断
1、西医标准 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》腰椎间盘突
出症的诊断依据:
(1)常有外伤或慢性腰痛史;多发于青壮年。
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(2)腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧,活动或腹压增加
时加重,卧床则减轻。可有脊柱侧弯,腰部活动受限,压痛多在腰 4-5
或腰 5-骶 1 间棘突旁,并放散到患肢。直腿抬高试验阳性,多有小腿
前外或后外、足背或足外侧感觉障碍,重症者可超过此范围。拇趾背
伸力减弱。骶 1 神经根受压者,跟腱反射减弱或消失;腰 5 神经根受
压者,跟腱反射正常或减弱;腰 4 神经根受压者,膝反射减弱。
(3)X 线摄片检查,一般无特征性改变,可有脊柱侧弯,腰椎生理弯曲
消失,有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。CT 检查是诊断腰椎间盘突出
症的重要方法,可显示椎间盘突出的部位和程度。
1.1 纳入标准: 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》
(1)符合上述诊断标准者;
(2)年龄 18-66 岁,性别不限;
(3)经 CT 确诊为腰椎间盘突出症的病人;
(4)签署知情同意书,且能按医生要求完成治疗者。
1.2 排除标准: 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》
(1)腰突症同时伴腰椎滑脱患者;
(2)腰椎结核、肿瘤患者;
(3)合并严重感染者,合并严重心脑血管或肝肾等疾病者;
(4)妇女妊娠期或使用可能影响本方法疗效判定的其他药物者;
(5)不能坚持针刀、手术治疗者,无法判断疗效者或资料不全者。凡
符合以上纳入和排除标准并确诊为腰椎间盘突出症者均属于观察对
象。
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2、中医标准
2.1 中医诊断标准 根据 1994 年国家中医药管理局颁布实施《中医病
症诊断疗效标准•腰椎间盘突出症诊断标准》:
(1)有腰部外伤,慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢
性腰痛史,常发于青壮年;
(2)腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;
(3)脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,
腰活动受限;
(4)下肢受累神经分部区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎
缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝,跟腱反射减弱或消失,趾背伸力减
弱;
(5)X 线摄片检查:腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘
有骨质增生,CT(MRI)可显示突出的部位及程度。
2.2 疗效判定 按《中医病证诊断疗效标准》。
①治愈:疼痛消失,行动跑步无障碍,恢复原工作;
②显效:疼痛基本消失,仅做重活或长时间工作有不适,恢复原工作;
③有效:疼痛减轻一半以上,行动轻度障碍,不能完全适应以前的工
作;
④差:症状、体征无明显改善。
3、中医辨证标准 参见参照新世纪全国高等中医院校规划教材石学
敏编写的《针灸学》有关“腰痛”辨证方法并稍作修正。
主症 腰部疼痛
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次症 ①腰脊中部疼痛时为督脉病证
②腰脊部第一、二侧线疼痛时为足太阳经证
③腰脊部第二侧线外侧疼痛时为足少阳经证
④遇风寒痛甚,拘急不可俯仰,或痛连下肢者,为风寒湿
痹型
⑤有外伤或过度劳作史,疼痛拒按,舌暗或有瘀斑、脉涩,
为气滞血瘀型
⑥隐痛、起病缓慢,酸多痛少,乏力易倦,头晕、眼花、耳
鸣、腰酸,舌红少苔,脉细者,为肝肾虚弱型
适应证
1、符合上述 1.1 西医纳入标准
2、符合上述 1.2 排除标准
技术方法
1、 器械准备 小针刀由北京华夏针刀医疗器械厂生产。
1.1“汉章”Ⅰ型 3 号针刀,全长 10cm,针柄长 2cm,针身长 7cm,针
头长 1cm,针柄为一扁平葫芦形,针身为圆柱形,直径 1mm,针头为
锲形,末端扁平带刃,刀口线为 0.8mm,刀口为齐平口,同时要使刀
口线和刀柄在同一平面内,只有在同一平面内才能在刀锋刺入肌肉
后,从刀柄的方向辨别刀口线在体内的方向。适合后正中线两旁配穴
穴应用。
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1.2“汉章”Ⅰ型 4 号针刀,全长 7cm,针柄长 2cm,针身长 4cm,针
头长 1cm,其它结构同上。适合后正中线上主穴应用。
2、详细操作步骤
医生穿白大褂,带无菌手套,患者俯卧,下腹部垫枕,腰部铺无
菌洞巾,在病变腰椎棘突间定点,各旁边 1.5cm 处定一点,碘伏棉球
消毒,75%酒精棉球脱碘 2 次,先在刺入点局麻,再选Ⅰ型—3 号小针
刀垂直皮肤,刀口线与脊柱平行,加压快速刺入棘间旁开 1.5m 处,
直达横突之骨面,再调转刀口线与横突平行,沿骨面向下斜刺 0.5cm
深度两三下,另侧方法同前,棘间选用Ⅰ型—4 号小针刀刺入,刀口
线与脊柱平行,刺入处觉有阻力感,刀口线转动 90°,横切两三下,
再横行剥离松解出针,创可贴贴敷,3 天不得湿水。以上 2 种疗法作
完后牵引 10 分钟,采用手法复位,即患者侧卧,以健侧在下,患侧
在上,医生面对患侧,一手推扳肩部,一手肘部按在臀部髂肌上,采
用两手相反动作瞬间推拉,有复位之响声即可,1 周复诊 1 次,一般
2~3 次即愈。
3、治疗时间及疗程
根据病情的轻重程度及病史长短,7 天治疗一次,每次可选 2-4
个穴位进行治疗,连续治疗 3 次以上记入统计指标,最多可连续治疗 3
次。
4、关键技术环节
① 临床使用小针刀疗法时,首先必须明确诊断,必须严格掌握适应证
和禁忌证
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要求。
② 手术室环境需无菌,治疗点局部常规消毒。
③ 运用“撑开皮肤点刺法…“指压法”等,快速刺进皮肤进入皮下组
织层,将
刺人的疼痛感降低至最轻,临床中需细心体会针下异常和正常感觉,
频频询问患者,才能准确判断异常和正常感觉,使操作得心应手。
④ 操作时要以体表标志、体表投影为依据,确定治疗点,并准确标记
出进针点
和针刀方向,选择准确的针刀手术入路,严格按照进针刀规程操作。
⑤ 常用的针刀手术操作方法:纵行疏通剥离法、横行剥离法、提插切
开剥离法、
铲剥法、通透剥离法等小针刀常用手法。
⑥ 严格按规程操作,且需注意避开神经、动脉、静脉等,切勿超范围
运针。
5、注意事项
① 针刀在腰部剥离松解治疗时,必须熟悉解剖位置,严格按照操作规
程,不可
刺入过深,超范围运作。沿骨面施术,切忌损伤椎动脉和脊髓,摸索
进针小心剥离。
② 在做松解时,病人需保持体位固定。
③ 掌握针刀异常情况的处理与预防,如晕针、出血、周围神经、腹腔
和内脏的
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损伤。
④ 严重并发症:血肿,脊髓损伤。
禁忌证
1、绝对禁忌证 出、凝血机能异常者。
2、相对禁忌证
①施术部位有红、肿、热、痛或深部脓肿坏死者,及患有全身急性感
染性疾病者,以上病情控制后可行针刀治疗。
②在严重内脏疾患的发作期。
③施术部位有重要的神经、血管,重要脏器,针刀无法避让,或有可
能造成损伤者,非治疗不可者,应格外小心
④脑源性疾病所致的运动系统症状者。
⑤精神过度紧张或有明显精神障碍者
⑥严重的高血压、冠心病、心肌梗塞、溃疡病、严重的肝肾功能不全
及传染病者
⑦恶性肿瘤患者
⑧年龄在 80 岁以上,或体质状况极差者、疲劳及空腹者。
⑨病人要求治疗效果保证达到 100%,并永不复发者。
⑩故意寻衅者。
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参考文献
[1]吴绪平.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社,2008,156.
[2]总后卫生部编,临床疾病诊断依据治愈好转标准 1998 年 6 月第
2 版.
[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学
出版社,1994.
[4]朱汉章著《针刀医学原理》,人民卫生出版社,2002 年 4 月第一
版。