儿童抽动障碍诊疗方案

null儿童抽动障碍诊疗儿童抽动障碍诊疗方案河南中医学院第一附属医院儿科医院中医临床路径诊断分类 根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版诊断分类 根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版（1）短暂性抽动障碍（transient tic disorder， TTD）； （2）慢性抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD）； （3）Tourette综合征（Tourette’s disorder，TD）； （4）其他尚未界定的抽动障碍（tic disorder，not otherwise specified，TDNOS）。短暂性抽动障碍（TTD）短暂性抽动障碍（TTD）一种或多种运动性和（或）发声性抽动；现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声； 抽动1天发作多次，几乎每天发作，持续至少4周，但不超过12个月； 18岁以前起病； 抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致； 不符合慢性运动或发声抽动障碍或Tourette综合征的诊断。慢性运动或发声抽动障（CMVTD）慢性运动或发声抽动障（CMVTD）一种或多种运动性抽动或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声，但在病程中不同时出现； 抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过1年，但其无抽动间歇期持续不超过3个月； 18岁以前起病； 抽动症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起； 有上述抽动或发声，但不符合Tourette综合征。Tourette综合征 （TD，多发性抽动症）Tourette综合征 （TD，多发性抽动症）病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，然而不一定在同一时间出现，所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声； 抽动可每天发作多次（通常为阵发性发作）或间歇发作，病程超过1年，但其无抽动的间歇期连续不超过3个月； 18岁以前起病； 抽动症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起。 其他尚未界定的抽动障碍（TDNOS） 包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足4周或18岁以后起病者。其他尚未界定的抽动障（TDNOS）其他尚未界定的抽动障（TDNOS）包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足4周或18岁以后起病者。证候诊断 证候诊断 风邪犯肺证 肝亢风动证 痰热动风证 脾虚肝亢证 阴虚阳亢证参照“国家中管局重点专科协作组"制定的《儿童抽动障碍中医诊疗方案》。风邪犯肺证风邪犯肺证表现：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头、干咳等头面、咽喉部抽动症状，鼻塞不通，流涕喷嚏，自觉咽痒，咽腔红赤，眼睛发痒或常揉眼睛。 因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎、哮喘或反复呼吸道感染病史。 舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。肝亢风动证肝亢风动证摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等运动性抽动，伴或不伴发声、秽语，抽动频繁有力，声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤。 舌红，苔白或薄黄，脉弦有力或滑数痰热动风证痰热动风证摇头、耸肩、眨眼、甩肩、踢腿等，伴或不伴喉中发吭、怪叫、秽语等，秽语频发，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，大便秘结，小便短赤。 舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数。脾虚肝亢证脾虚肝亢证眨眼，皱眉，耸鼻，撅嘴，腹部抽动，伴或不伴喉中“吭吭”、秽语等，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长。 舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细阴虚阳亢证阴虚阳亢证挤眉弄眼，耸肩摇头，肢体抽动，清嗓，头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，手足心热，尿频或遗尿，盗汗。 舌偏红或淡红，苔薄或少苔，偏干少津，脉细数。治疗方案治疗方案辨证选择口服中药汤剂、颗粒剂和中成药 针刺疗法 耳穴贴压 心理治疗 家庭护理指导药物治疗--风邪犯肺证 药物治疗--风邪犯肺证 治法：宣肺解表，平肝熄风。 推荐方药：熄风静宁汤（刘弼臣教授经验方）加减。辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕、葛根、钩藤、白芍、甘草等。 加减：咽充血明显者，加连翘、薄荷；常流涕、喷嚏者，加白芷、荆芥；喉中有痰者，加半夏、桔梗；肢体抽动明显者，加全蝎、蜈蚣；眨眼明显者，加石决明、夏枯草；病延日久者，加红花、丹参、鸡血藤。药物治疗--肝亢风动证 药物治疗--肝亢风动证 治法：平肝泻火，熄风止痉。 推荐方药：天麻钩藤饮或千金龙胆汤加减。天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、菊花、桑叶、茯神、白芍等。 加减：肝气郁滞者，加柴胡、枳壳等；头痛头晕者，加川芎、葛根；头部抽动者，加葛根、蔓荆子；肢体抽动明显者，加鸡血藤、木瓜、伸筋草、全蝎、蜈蚣等；口角抽动者，加黄连、白附子；眨眼明显者，加夏枯草、木贼、僵蚕；肝火亢盛、急躁易怒者，加龙胆、大黄；多动难静者，加生龙骨、珍珠母；异常发声者，可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根。 中成药：羚羊角胶囊、羚羊角口服液、羚羊角颗粒等。药物治疗--痰热动风证药物治疗--痰热动风证 治法：清热化痰，平肝熄风。 推荐方药：黄连温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、黄芩、黄连、栀子、枳实、竹茹、石菖蒲、钩藤等。 加减：痰火较重、便秘难解者，加大黄、芒硝；痰浊壅盛者，加白附子、青礞石；肝风明显、抽动较重者，加天麻、白芍、全蝎；喉部异常发声者，加桔梗、青果、蝉衣、白僵蚕；秽语频繁者，加郁金、胆南星、白僵蚕。药物治疗--脾虚肝亢证药物治疗--脾虚肝亢证 治法：扶土抑木，熄风定痉。。 推荐方药：归脾汤合四逆散加减。炒白术、当归、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、太子参、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草。 加减：抽动频数者，加葛根、天麻；肝气旺者加钩藤、生龙骨；食欲不振者，加焦麦芽、焦山楂、焦六神曲、鸡内金；睡眠不安者，加珍珠母、生石决明；兼心气虚者，合用甘麦大枣汤。药物治疗--阴虚阳亢证药物治疗--阴虚阳亢证 治法：养阴补肾，柔肝熄风 推荐方药：六味地黄丸加减。熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、甘草等。 加减：夜眠不安者，加琥珀、珍珠母；急躁易怒者，加夏枯草、柴胡；抽动明显者，加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参；阳亢火旺者，加知母、黄柏、夏枯草。 中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等。 　　针刺疗法-头针加传统针刺法　　针刺疗法-头针加传统针刺法 主穴：额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂。 配穴：根据症状不同选取相应穴位。①频繁眨眼、皱眉者，配枕上正中线、额旁l线、太阳、丝竹空、攒竹；②皱鼻严重者，配迎香；③撅嘴、咧嘴者，配地仓、颊车；④异常发音、咽痒、喉中有痰者，配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆；⑤肢体抽动者，配顶颞前斜线；扭颈加颈夹脊；耸肩加肩髃；⑥脾气急躁者加大陵、劳宫；⑦注意力不集中者加定神针；⑧智力低下者加本神、神庭；⑨睡眠异常者加足三里、三阴交；⑩反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加迎香、足三里及相应背俞穴。针刺疗法-头针加传统针刺法针刺疗法-头针加传统针刺法刺法：头针刺法：常规消毒针刺部位，在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转3～5次，留针时间45分钟，在留针期间约每隔15分钟进行间歇行针。 传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法，留针时间同头针。 疗程：隔日1次，3个月1疗程。　　　耳穴贴压　　　耳穴贴压主穴：皮质下，神门，心，肝，胆，肾，脾，脑干，耳尖，肝阳。 配穴：睡眠不实者，加心、额、枕；眨眼者，加眼；嗅鼻者，加内鼻、外鼻；清嗓者加咽喉；头面部抽动明显者，加口、面颊、额；上肢抽动明显者，加肩、肘；下肢抽动明显者，加膝、髋；躯干抽动明显者，加胸、腹；过敏性鼻炎者加风溪、肺、内鼻、外鼻。 疗程：左右耳交替，3天1次，3个月为1疗程。　　　心理治疗 　　　　　　心理治疗 　　　认知支持疗法 心理转移疗法 行为疗法 （1）正性强化法 （2）消极训练法 　（3）集结联系法 　（4）自我监督法 　（5）放松训练 　（6）习惯逆转训练参照《儿童心理行为障碍》（刘智胜、静进主编，人民出版社，2007年）。　　　家庭护理指导　　　家庭护理指导一般护理 　　（1）患儿的居住环境要安静，减少噪音； 　　（2）不吃、不喝容易使大脑兴奋的东西如巧克力、茶、咖啡等； 　　（3）避免感冒和劳累，合理安排作息时间，适当参加一些文体活动，增强身体抵抗力； 　　（4）避免多看电视，特别是一些恐怖、刺激性的节目；避免玩电子游戏。家庭护理指导家庭护理指导饮食护理 　（1）适宜多吃的食物：蔬菜尤其是绿叶蔬菜、动物脑子及骨髓、鱼、牛奶、粗粮、核桃、莲子、百合、新鲜水果等； 　（2）不宜多吃的食物：含防腐剂、添加剂、调味剂的食品，煎炸、烧烤、油腻食品及滋补品、饮料等； 　（3）饮食要规律，不要暴饮暴食、挑食、偏食。家庭护理指导家庭护理指导心理护理 　　对儿童进行支持性心理护理； 加强家长心理护理指导。疗效评价标准疗效评价标准 用耶鲁抽动症整体严重程度量表评定。 采用耶鲁抽动症整体严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。疗效评价标准疗效评价标准临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS评分改善率：＞95﹪； 显效：抽动发作较治疗前明显减轻；YGTSS评分改善率＞75﹪，但≦95﹪； 有效：抽动症状有所减轻；YGTSS评分改善率＞50﹪，但≦75﹪； 无效：临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率＞25﹪，但≦50﹪；注：YGTSS评分改善率=[(疗前总积分和-疗后总积分和)/疗前总积分和]×100﹪ 中医证候疗效评价标准 参考《中药新药临床研究指导原则》（试行）2002年版制定。 中医证候疗效评价标准 参考《中药新药临床研究指导原则》（试行）2002年版制定。 临床控制：证候计分值减少率＞95％； 显效：证候计分值减少率＞70％～95％； 有效：证候计分值减少率30％～70％； 无效：证候计分值减少率＜30％。注：证候计分值减少率＝[（疗前总积分和－疗后总积分和）/疗前总积分和]×100％。 疗效评价时点疗效评价时点治疗前用耶鲁抽动症整体严重程度量表对患儿近一周内的抽动情况进行评价，并分别于治疗后30天、60天、90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。　　　疗效评价要求　　　疗效评价要求疗效评价人员应是高年资专业医师，最好由专人进行疗效评价。 疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表应用培训。 治疗前后应由同一人进行疗效评价。