疟原虫和杜氏利什曼原虫课件

中年女性热病为何不褪？离奇小村常年怪病缠身打工男子腹部异常膨隆事情元凶竟然出自一处！！！这一切究竟是人性的扭曲还是道德的沦丧？病例一、旅游者的发热和腹泻　　　　　　主诉：因持续的间断性发冷发热入院。　　　病史：患者47岁，女性，古巴人，现居住于纽约。因持续的间断性发冷发热入院。××年6月，患者去古巴探亲，亲戚住在农村，就在其居住的村子里有“冷热病”存在，患者在该村居住2个月后返回纽约，8月16日，突然感到寒战发热，出汗后退热体温恢复正常；8月17日，体温仍正常。8月18日，又出现类似的症状，开始寒战，接着就发热，高达39.4-40℃，在发作的间歇期，体温正常，感觉也好。8月19日门诊医生诊断为流行性感冒，给予抗生素服用。体温全日正常，不畏寒，感觉良好。8月20日病人再次突发寒战，随之，体温升到40.6℃，遂立即入院诊治。　　　查体：患者呈急性病容，贫血面容，肝肋下缘未触及，脾肋下缘4cm，质地中等，有明显触痛。　　　请回答：对此病人的初步诊断是什么？该临床病例中有哪些信息有助于你对该患者的诊断？此病人应进行什么实验室检查？临床医生可能会给检验科会送什么检测样本？你对临床医生的送检样本是否有要求？为什么？患者的发热是否有规律？其周期性与寄生原虫感染有何关系，机制？在患者发热周期的不同时间点采集检测样本对检测结果是否有影响，有什么不同？请你比较说明本寄生虫病的实验室诊断方法有哪些？每种方法的优缺点。临床诊断病人时采用什么诊断方法时会受到那些因素的限制？请描述该寄生虫可用于诊断的生活史期的形态特征，是否有其它寄生虫需要与其进行鉴别诊断，有什么鉴别依据？对此种寄生虫病，你还有什么观点？1.对此病人的初步诊断是什么？该临床病例中有哪些信息有助于你对该患者的诊断？：初步诊断为疟原虫病，可能是间日疟。在病例中病人现出寒战.高热.出汗退热三个连续阶段，这是一次疟疾发作的典型症状，该村有“冷热病”，增加是疟疾的可能，患者每隔一天发作一次，典型的周期发作；因为隔日发作一次的疟疾有间日疟和卵形疟，而在亚热带间日疟最常见，所以初步诊断为疟原虫病中的间日疟。2.此病人应进行什么实验室检查？临床医生可能会给检验科送什么检测样本?你对临床医生的送检样本是否有要求？为什么？（1）实验室检验A.病原学检查是疟疾确诊的依据1.血膜染色法：通常从患者耳垂或指端采血，制成厚、薄血膜，经吉姆萨或瑞氏染色后镜检查找疟原虫，因其简便易行，结果可靠，至今仍是最常用的方法。2.溶血离心沉淀法：不需要特殊仪器设备，操作简便、快速，可提高检出率，适用于基层医院使用。3.血沉棕黄层定量分析法QBC:近年用于疟疾诊断，此法通过浓缩作用，其敏感性比普通镜检法高8倍以上，但看不到虐色素，易将染料渣滓误认为疟原虫，另外费用较高，对实验器材有特殊要求。B.免疫学检测1.循环抗体检测：迄今所有应用的疟疾血清学实验仍是基于疟原虫无性期抗体的检测。在临床上仅作辅助诊断，一般无早期诊断价值，而主要用于疟疾流行病学调查、防治效果评估及输血对象筛选。常用方法有IFA、IHA、ELISA等。2.循环抗原检测：利用血清学方法检测疟原虫循环抗原，能更好的说明受检对象是否有活动感染，是诊断现症患者或带虫者的重要方法。常用的方法有RIA、抑制法酶联免疫吸附试验、夹心法酶联免疫吸附试验等。近年世界热带病组织TDR推出一种有单抗等制备的免疫浸条，用于检测患者血浆中特异抗原，简便易行，灵敏性、特异性高。C.分子生物学检测：随着分子生物技术的发展和推广应用，核酸探针和聚合酶链反应PCR已用于疟疾诊断。核酸探针用于恶性疟原虫的检测，敏感性高，但操作繁琐费时且需要较高实验室条件，故难推广应用。PCR诊断疟疾的敏感性和特异性很高，能诊断现症患者，但此法主要缺点是试验成本高，限制了临床广泛应用。（2）送检样本要求疟原虫在人体内的发育包括肝细胞内（红细胞外期）和在红细胞内（红细胞内期）发育。前者损害肝细胞引起肝肿大，后者则是红细胞破裂导致贫血。子孢子是疟原虫的感染期，而红细胞内裂体增殖期是主要致病阶段。因此选择适宜采血时间对提高检出率是非常必要的，恶性疟在发作开始时，间日疟、三日疟在发作后数小时至10余小时采血为宜。参考答案：【1】此病人应进行的实验室检查有：血常规检查、血涂片检查【2】临床医生可能会给检验科送去的检测样本是：外周血【3】对临床医生的送检样本有一定要求：间日疟应该在发作后数小时至10余小时采血为宜。【4】原因是:血涂片染色查疟原虫是确诊的最可靠的方法。此法虽然简便、成本低，但一般观察极限在50~500个原虫/微升，故原虫症低于此值时，易产生误诊或漏诊。因此，选择适宜采血时间对提高检出率是非常必要的，恶性疟在发作开始时，间日疟、三日虐在发作后数小时至10余小时采血为宜。3患者的发热是否有规律？其周期性与寄生虫感染有何关系？机制？在患者发热周期的不同时间点采集检测样本对检验结果是否有影响，有什么不同？发热有规律，隔日发作一次。疟疾发作与红内期裂殖体增殖周期相一致。机制：红内期成熟裂殖体胀破红细胞后，大量裂殖子，原虫代谢产物及红细胞碎片进入血流，其中一部分被巨噬细胞，中性粒细胞吞噬，刺激这些细胞产生內源性热原质，并与疟原虫的代谢产物共同作用于宿主下丘脑体温调节中枢所致。研究证实，被疟原虫激活的巨噬细胞所产生的肿瘤坏死因子（TNF）亦可直接作用于体温调节中枢，引起寒战，发热。不同时间点采集对检测结果有影响。发热周期过早采集标本，此时红细胞内为未成熟裂殖体不易观察鉴别，而发热一段时间后，红细胞破裂裂殖子大部分被巨噬细胞消灭不易检出，导致病情判断失误，已采集治疗前或规则发热后期的标本，滋养体已发育成易于鉴别的晚期状态，可有效判断病情。4.请你比较说明本寄生虫病的实验室诊断方法有哪些？每种方法的优缺点。临床诊断病人时采用什么诊断方法时会受到那些因素的限制？易误诊或漏诊易将染料沉渣误认为疟原虫，却费用高，对实验有特殊要求①血膜染色法：简便易行，结果可靠至今最常用的的方法②溶血离心沉淀法：操作简便，快捷，提高检出率，试用于基层医院使用：③血沉棕黄层定量分析法QBC：此法通过浓缩作用，敏感性比普通镜检提高8倍以上血中病原体检查使用尚存在一些技术问题须解决目前大量生产核酸探针和大规模现场独特的高特异性，敏感性可高于镜检是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具核酸探针检测对实验的精准率要求较高①检测疟原虫抗原：对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用②检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查免疫学检测由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的PCR检测有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫敏感性、特异性高操作简便、快速稳定、易学Dipstick方法缺点优点方法Pv裂殖体和滋养体(厚血膜)临床用聚合酶连反应-酶联免疫吸附实验（PCR-ELISA）诊断方法受实验成本高，实验技术和要求较高的因素而限制了临床广泛应用-----------来源于期刊网疟原虫Pf裂殖体姬氏染色疟色素环状体成熟裂殖体5.请描述该寄生虫可用于诊断的生活史期的形态特征，是否有其他寄生虫需要与其进行鉴别诊断，有什么鉴别依据？答：该寄生虫为疟原虫，疟原虫的生活史如下:1.在人体内的发育(1)在肝细胞内的发育：子孢子→红外期裂殖体→红外期裂殖子。(2)在红细胞内的发育：环状体→大滋养体→红内期裂殖体→红内期裂殖子→环状体（数次裂体增殖后，部分形成配子体）。2.在蚊体内的发育配子体（♀♂）→雌、雄配子→合子→动合子→卵囊（囊合子）→子孢子。Pv肝裂殖体高倍(HE染色)约包含3万个裂殖子间日疟原虫生活史疟原虫发育全过程其中可用于诊断的生活史期为红细胞内期。下面为各阶段特点：小滋养体（环状体）特点：胞质内出现大空泡，胞质量较少，围绕空泡呈环状，胞核偏于一侧，吉姆萨液染色后虫体似宝石戒指。被寄生的红细胞体积胀大，颜色变浅，出现能染成淡红色的薛氏点裂殖体未成熟裂殖体：虫体变圆，核开始分裂而胞质尚未分裂成熟的裂殖体：胞核分裂，胞质随之分裂，每个核被部分胞质包裹。疟原虫需与巴贝虫鉴别诊断。鉴别依据：（1）症状：巴贝虫病发热没有疟疾典型病例中所见的周期性，典型的疟疾周期性寒战、发热症状明显。（2）病理学检查：巴贝虫病患者血涂片镜检，在成熟红细胞内，有多个环状或梨形小体，颇似恶性疟原虫，但常排列成十字形四联小体，细胞内无色素颗粒，无配子体，受染红细胞不胀大。如下图：巴贝虫疟原虫疟疾分布与流行间日疟原虫主要分布在温带地区，恶性疟原虫主要分布于热带和亚热带地区，三日疟原虫主要分布在非洲局部，卵形疟原虫主要分布在非洲西海岸的较小范围内。目前全世界有37个经济比较发达的国家和地区已基本消灭疟疾。疟疾过去是危害人类最严重的疾病之一，现在仍是发展中国家重要的公共卫生问题。据WHO（2010）统计，目前全球有108给国家和地区流行疟疾，约33亿人受威胁，每年约有2亿病例，近80万人死亡。近年来，疟疾、艾滋病和结核被世界卫生组织列为对人类危害最严重的三大传染病，疟疾被列为重点防治的10种热带病之一。我国疟疾以间日疟最常见，其次是恶性疟，三日疟和卵形疟少见，流行程度从北向南渐趋严重。6.对此种寄生虫病，你还有什么观点？疟疾的世界分布图2.流行环节主要有三个环节：传染源、传播媒介（阳性雌按蚊）、易感人群3.流行特征（1）地方性；（2）季节性；（3）流行性4.防治原则我国目前的疟疾防治策略是执行“因地制宜、分类指导、突出重点”的方针，采取相对应的综合性防治措施。1）预防：包括个体预防和群体预防。预防措施有蚊媒防治和预防服药。2）治疗：疟疾治疗应包括对现症病人的治疗和疟疾发作休止期的治疗。以控制间日疟的复发和减少传染源。3）疫情监控我的观点是：根据流行环节、流行特征及疟原虫的本身特点进行防治。（1）应该切断传染途径，只有切断传染途径才能彻底的消灭疟疾，国内外医学专家都认为疟疾是恶浊的气体（瘴气）引起的，我们应该把根源找到，治理空气，管理工厂控制污浊的气体排出，只有空气质量提高不给疟原虫提供生存环境，才能慢慢消灭疟疾。（2）防蚊灭蚊也是一种切断传染途径的方式，而且简单易行。尽量避免在蚊虫活动高峰期(黄昏和夜晚)到野外活动;如必须在户外作业,可穿长袖衣和长裤,皮肤暴露处可涂抹驱避剂,防蚊叮咬;睡前可在卧室喷洒杀虫剂或点蚊香;睡觉时使用蚊帐或长效蚊帐;房屋安装纱门、纱窗。（3）提高生活品质，提高自身的身体素质及免疫功能。（4）要尽量控制流行地区的人流量。如果去流行地区的人比较多就会直接或间接的传播疟疾。（5）在一些流行地区要在发病高峰期进行特殊预防，比如说在北纬25度以南的流行地区在疟疾传播时间（9-12月）和发病高峰期（6-10月）除了进行防蚊灭蚊的方法还可以吃一些预防药物，常用的有氯喹和乙胺嘧啶，对氯喹有抗药性者，可选用哌喹，可单用或伍用。但每种药物疗程不宜超过半年。（6）现在有很多医学专家正在对疟原虫做一些免疫学和分子生物学上的研究，疟原虫生活史复杂,各期的抗原成分多样化,随着恶性疟原虫抗药性不断扩大,目前仍无特效药物和疫苗预防感染。对恶性疟原虫感染引起的免疫应答的深入研究,提供了大量关于免疫在疟原虫感染中的作用信息。并且随着基因组测序计划的完成,有助于认识疟原虫不同期生长发育的分子机制,为疟疾的预防控制提供理论依据。根据这些寻找消灭疟疾的方法。我们迟早都会把疟疾消灭掉的，我们的已经消灭了一种恶性传染病——天花，消灭疟疾也指日可待。以上就是我对此寄生虫的观点。相关文献：1.《人体寄生虫学》第7版主编：李雍龙人民卫生出版社第九章第一节疟原虫2.《传染病学》第8版主编：李兰娟任红人民卫生出版社第七章原虫病第二节疟疾3.《临床寄生虫学检验》第4版主编：沈继龙张进顺4.《疾病监测》2011年04期疟疾防治知识（二）5.《国外医学寄生虫病分册》2005年5月第32卷第3期疟原虫感染的免疫应答及效应分子的研究进展宋蓓张锡林陈继德6.期刊网病例三、民工的不规则发热主诉：患者，男，36岁，民工，因畏寒，发热1个多月入院。病史：半年前前患者出现不规则发热，盗汗，体温最高达40℃，在当地按感冒对症治疗效果不佳，且发作次数不断增加。并出现腹部膨隆，逐渐加重，进而双下肢水肿。患者食欲减退、乏力。于入院前1天突发鼻出血，血量约600~700ml。查体：体温39.7℃，急性热病容，中度贫血貌，全身无出血点、无黄疸。心肺（—）。颈部及腹股沟可及数枚黄豆大小的淋巴结，质软，活动度尚可。腹部膨隆明显，可见曲张的腹壁静脉，肝脏肋下可触及，质软，边缘锐；脾脏肋下亦可触及，质硬，边缘顿；肠鸣音3～5次／min。双下肢凹陷性水肿，以小腿及足背为甚。影像检查：　　　　　　B超显示：肝肋下6cm，脾肋下约15cm，余无异常。　　　实验室检查：　　　血常规：WBC1.2×109/L，RBC2.8×1012/L，　　　Hb78g/L，　　　PLT60×109/L。　　　流行病学病史：　　　最近2年内曾间断在四川阿坝藏族自治州黑水等县工作8个多月。问题：1.对此病人的初步诊断是什么？该临床病例中有哪些信息有助于你对该患者的诊断？2.从理论上，有哪些方法可以对此病人进行诊断？3.请你比较说明本寄生虫病的实验室诊断方法有哪些？每种方法的优缺点。4.请描述该寄生虫可用于诊断的生活史期的形态特征。5.对此种寄生虫病，你还有什么观点？1.对此病人的初步诊断是什么？该临床病例中有哪些信息有助于你对该患者的诊断？黑热病又名内脏利什曼病。不规则发热、盗汗、腹部膨隆、双下肢水肿、中度贫血貌、颈部及腹股沟可及数枚黄豆大小的淋巴结、黑热病患者照片免疫诊断实验阳性结果有辅助诊断价值，如间接荧光抗体试验（IFAT），酶联免疫吸附试验（ELISA），PVC薄膜快速ELISA，间接血凝（IHA）等方法检测抗体；或用单克隆抗体斑点－ELISA（McAb斑点－ELISA直接法）、单克隆抗体－抗原斑点试验（McAb－AST法）以及单克隆抗体－酶联免疫电泳转移印斑试验（EITB）检测循环抗原。实验室检查　　　1、血象  白细胞下降，血小板减少，完全可有贫血。　　　2、病原学检查  为确诊本病的之最可靠方法，主要是通过骨髓、淋巴结穿刺，进行涂片染色，在显微镜下检LD小体。诊断鉴别诊断标准　　　1.流行病学史。　　　2.实验室诊断  从患者的组织或血液中查到利什曼原虫是确诊黑热病的可靠依据。　　　常用的方法是行骨髓、肝、脾、淋巴结穿刺活检进行涂片或病理切片检查。鉴别诊断　　　本病应与伤寒、结核病、疟疾、布氏杆菌病、亚急性细菌性心内膜炎等相鉴别。利什曼病2.从理论上，有哪些方法可以对此病人进行诊断？诊断方法有：病原学诊断，免疫学诊断，分子生物学诊断优缺点：1：病原学：可分为图片法和接种培养法。图片法根据位置不同，检出率可有不同，髂骨穿刺简便安全且检出率高，淋巴结穿刺检出率在46%~87%，脾脏穿刺检出率可达90%以上但不安全。培养法较涂片法敏感，但时间较长。2：免疫学：只有在患者痊愈后皮内试验才会呈阳性反应，且时间长，不能作为现症患者的诊断方法。但可用于确定疫区与非疫区，判断流行程度以及考核防治效果。并且单克隆抗体-抗原斑点法阳性率高，敏感性、特异性、重复性均好，且方便可行，血清量需求少，还可做定量测定。3：分子生物学：具有良好的前景，阳性率高，敏感性高，特异性好。并且以利什曼原虫重组抗原rk39制备成Dip-stick试纸条具有携带方便，操作简单，结果快速等优点，且结果准确，并无需昂贵的仪器和设备，可到达快速，敏感，特异的要求。3.请你比较说明本寄生虫病的实验室诊断方法有哪些？每种方法的优缺点。生活史需要两个宿主即白蛉（♀）和人或其他哺乳动物。1.在白蛉体内发育利杜体→早期前鞭毛体→成熟前鞭毛体。2.在人体内的发育成熟前鞭毛体→利杜体。致病期利杜体（无鞭毛体）寄生于宿主的巨噬细胞内。感染期前鞭毛体（在媒介昆虫白蛉的喙部）。感染方式自然情况下为经媒介昆虫传播；输血也能感染其感染期为利杜体。其用于诊断的生活史期是利杜体4请描述该寄生虫可用于诊断的生活史期的形态特征杜氏利什曼原虫前鞭毛体被感染的白蛉，消化道内有很多活动的利什曼原虫称为前毛体，体梭形（长约15～25um）。当白岭叮人时，将原注入到人体，原虫在人体内脏的巨噬细胞内发育，鞭毛消呈一种圆形或椭圆形的小体（约2～3um）称为无鞭毛体这种不活动的无鞭毛体在巨噬细胞里以巨噬细胞为营养）长大，不断地进行繁殖。繁殖的方法是二分裂。当繁殖到定数量时，巨噬细胞破裂，这样无鞭毛体出来又侵入其他巨噬细胞，如此，我们在骨髓或淋巴结等穿刺液制片中，见散在于细胞外。杜氏利什曼原虫无鞭毛体　　　1.在白蛉季节到上述流行地区要重视个人防护。　　　2.黑热病是我国“传染病法”中的乙类传染病，近年来主要发生在新疆、内蒙等6个省、自治区。当地的流行情况，当地的防疫部门最了解，当地医疗机构的医疗经验也比较丰富，患者最好在当地治疗。参考资料1．  钟惠澜主编。热带医学人民卫生出版社（2001年版）。683～687。2．  陈兴保，吴观陵等主编，现代寄生虫病学，人民军医出版社，2002年5月第一版，204～1882173．  于忠省，贵稀恩。黑热病的诊断和治疗进展。国外医学寄生虫病分册，1997；24（4）：1524．  李玉凤，仲维霞，赵桂华，等，我国黑热病的流行概况和防治现状，中国病原生物学杂志20116（8）629-6315.间断发热2年,腹胀6月-协和医学杂志-2013年第1期(6)6.黑热病患儿1例临床护理-齐鲁护理杂志：中旬刊-2012年第12期(2)7.成立疾控责任指导团队做好基本公共卫生服务工作-枣庄卫生-2012年第4期(4)5、对此种寄生虫病你还有什么观点？传播媒介利什曼病-并发症 并发症是引起利什曼病死亡的主要原因，常见的有以下3 种。 1、肺炎：患者可并发间质性支气炎、大叶性肺炎或小叶肺炎。间质性支气管炎是儿童患者最容易并发的一种疾病，同时也是导致利什曼病患者死亡的最主要原因。2、走马疳：常见于儿童患者。一般都发生在口腔，先侵牙龈或颊和唇部，继即蔓延至颊部，甚至波及鼻、颚、颏、咽等处。并发走马疳的利什曼病患者一般都有显著贫血，白细胞计数亦减少。以往由于缺乏有效的治疗，利什曼病并发走马疳者较为常见，多致死亡。自抗菌素问世以来，此种病例的死亡率已明显降低。3、急性粒性白细胞缺乏症 利什曼病可促成粒性白细胞缺乏症。患者的白细胞特别是中性多型核白细胞突然锐减，淋巴细胞相对增加，单核细胞的百分比正常或减少，由于粒细胞的减少或消失，白细胞总数明显降低，有低至500/ mm3以下的；骨髓象显示粒性白细胞的再生障碍。如不及时治疗，预后大都不良。[1]利什曼病-预防利什曼病 1、消灭病狗：在山丘或黄土高原地带的利什曼病流行区，宜及时使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。在病狗较多的地区，应动员群众少养或不养狗。 2、灭蛉和防蛉：在白蛉季节内查见病人后，可用杀虫剂喷洒病家及其四周半径15m之内的住屋和畜舍，以歼灭停留在室内或自野外入侵室内吸血的白蛉。提倡使用蚊帐，以2.5％溴氰菊酯(每m2帐面15mg 纯品)在白蛉季节内浸蚊帐一次，能有效保护人体免受蚊、蛉叮咬。不露宿，提倡装置浸泡过溴氰菊酯(剂量同上)的细孔纱门纱窗。在山丘及黄土高原地带的利什曼病疫区内，可在白蛉季节内用2.5％溴氰菊酯药浴或喷淋狗体（每只狗用2－3 克），以杀死或驱除前来刺叮吸血的白蛉。夜间在荒漠地带野外执勤人员，应在身体裸露部位涂擦驱避剂，以防止白蛉叮咬。[1] 相关文献万方数据期刊论文新发现的内脏利什曼病流行区新疆民丰县Ⅰ.流行病学调查 -中国寄生虫学与寄生虫病杂志- 200826 (2)万方数据期刊论文中国犬源性和野生动物源性内脏利什曼病的研究进展 -国际医学寄生虫病杂志-200734 (5)万方数据期刊论文喀什地区内脏利什曼病分布的时间-空间聚集性研究 -中华流行病学杂志- 200930(1)谢谢大家！