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病毒性肝炎患者的护理

2013-12-13 50页 ppt 2MB 249阅读

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病毒性肝炎患者的护理null第一节 病毒性肝炎患者的护理 学习目标第一节 病毒性肝炎患者的护理 学习目标1.掌握病毒性肝炎的流行病学和临床表现;肝功能检查及乙肝抗原抗体系统的临床意义;病毒性肝炎的预防;血液、体液隔离措施,能进行家庭护理指导。 2.熟悉各型肝炎病毒血清标志物检测的意义及临床类型的划分;各型肝炎的治疗要点;护理诊断,能结合实例为病人制定护理措施。 3.了解病原学、发病机制与病理改变。概述概述 1.定义 病毒性肝炎是以肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊、庚、TTV)引起的传染病。临床上主...
病毒性肝炎患者的护理
null第一节 病毒性肝炎患者的护理 学习目标第一节 病毒性肝炎患者的护理 学习目标1.掌握病毒性肝炎的流行病学和临床表现;肝功能检查及乙肝抗原抗体系统的临床意义;病毒性肝炎的预防;血液、体液隔离措施,能进行家庭护理指导。 2.熟悉各型肝炎病毒血清标志物的意义及临床类型的划分;各型肝炎的治疗要点;护理诊断,能结合实例为病人制定护理措施。 3.了解病原学、发病机制与病理改变。概述概述 1.定义 病毒性肝炎是以肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊、庚、TTV)引起的传染病。临床上主要表现为以疲乏、食欲减退、厌油、肝肿大、肝功能异常为主要表现,部分病例出现黄疸。 null甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎2.肝炎的种类null甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染,经粪-口途径传播,有季节性,可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过,主要经血液、体液传播,无季节性,多为散发,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。null3.病毒性肝炎的临床类型null4.病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.2亿乙型肝炎患者近3千万每年近 30万人 死于肝炎或肝癌 目前尚缺乏特效治疗。 甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。 一、病原学一、病原学(一)甲型肝炎病毒(HAV) 1、形态:单股正链RNA病毒 ,27-32nm正20面体立体对称无包膜的球形颗粒。 2、抗原抗体系统:只有一个抗原抗体系统 HAV-Ag IgM 抗-HAV IgG 3、抵抗力: HAV对酸或碱的抵抗力较强,对热和紫外线敏感,煮沸1分钟可灭活,紫外线照射1-5分钟灭活,对消毒剂敏感null (二)乙型肝炎病毒(HBV): 生物学特点 1、分类:嗜肝DNA病毒 2、病毒颗粒(Dane颗粒)与结构 3、培养:猴肾细胞、人羊膜 4、抵抗力:强,能耐受一般浓度消毒剂, 煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可灭活。耐低温 -20 ℃储存20年仍有抗原性和传染性。 病原学 乙型肝炎病毒(HBV): 病原学 乙型肝炎病毒(HBV):Dane颗粒管形颗粒 小球形颗粒null完整HBV颗粒又称Dane颗粒,直径42nm,是感染性的HBV完整颗粒,呈球形,具有双层衣壳 外衣壳(包膜):由脂质双层与蛋白质组成,HBV的表面抗原(HBsAg及少量PreS1,PreS2)即镶嵌于此脂质双层中 内衣壳(核心):HBV核心抗原、e抗原、其内部含有病毒的DNA和DNA多聚酶 null小球形颗粒:由空心病毒包膜组成,成分为HBsAg,不含 病毒核酸,无感染性,大量存在于血流中,是由HBV感染 肝细胞时产生的过剩的病毒衣壳装配而成的 管形颗粒:成分与小球形颗粒相同,由小球形颗粒连接而成 ,其长短不一 HBV的抗原抗体系统(三对)HBV的抗原抗体系统(三对)乙肝表面抗原和抗体 乙肝核心抗原和抗体 乙肝e抗原和e抗体乙肝表面抗原和抗体乙肝表面抗原和抗体HBsAg A、最早出现的血清学标志(HBV感染后1~12W周在血中出现)。 HBV感染的间接标志, B 急性感染5w~5m,≥6m慢性感染(慢性乙肝和无症状携带者) C 除血液外, HBsAg还存在于各种体液和分泌物中如:唾液、尿液、精液、阴道分泌物等。 D 10个亚型,主要为adr、adw、ayr、ayw我国以adr,adw为主。检查亚型有助于流病调查。 null乙肝表面抗原和抗体抗-HBs A  HBV感染后产生的保护性中和抗体, HBsAg转阴后出现 ,6-12月达高峰,以后缓慢下降,10年之内转阴 B 注射疫苗后 C 抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。 乙肝核心抗原和抗体 乙肝核心抗原和抗体HBcAg 仅为病毒的核心成份,可存在于病毒颗粒中或肝细胞核中,是病毒复制标志物但不易检出 抗-HBc: 无保护性,出现于HBsAg出现后3-5周多在6个月内消失。 抗-HBcIgM 阳性提示 急性感染或慢性感染急性发作 (病毒复制) 抗-HBcIgG 持续多年,既往感染标志 抗-HBc:低滴度,既往感染;高滴度现症感染 窗口期: HBV感染后,HBsAg消失后,抗-HBs 尚未出现, 只检出抗-HBc IgM ,此阶段称为窗口期。乙肝e抗原和e抗体乙肝e抗原和e抗体HBeAg 稍后于HBsAg,消失较早 HBV复制和传染性强的标志(血清HBeAg阳性者中,HBV DNA阳性率为92%左右) 转阴①病毒复制和传染性减弱 ②前C区变异null乙 肝抗-HBe(血清转换: HBeAg消失而抗-HBe产生) ●出现时间:随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中,16.3%~30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差其他血清学标志其他血清学标志HBV DNA 在血中游离型 HBV感染最直接、特异和灵敏的指标 HBVDNAP 直接反映HBV复制能力 操作繁琐“大三阳”与“小三阳”“大三阳”与“小三阳”1.大三阳 HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性 意义:病毒复制 具有传染性 2.小三阳 HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性 意义:病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小 但如为HBV-DNA阳性,则有复制和传染性!!!总结总结乙型肝炎三大抗原抗体系统的消长过程: 最早出现的是表面抗原,相继出现的是e抗原和核心抗原; 最早出现的抗体为核心抗体,继而出现的抗体为e抗体,最后出现的抗体为表面抗体。null 所以一个自然恢复的急性乙肝患者,三大抗原抗体消长的过程,表现为乙肝五项标志物(HBV-M)首先应该是 出现表面抗原,e抗原、核心抗体(大三阳),再进而转变为表面抗原、e抗体、核心抗体阳性(小三阳), null而后出现窗口期,即血中仅能查见核心抗体,再演变成表面抗体、e抗体、核心抗体阳性,表面抗体、核心抗体阳性,最后转变成单独的表面抗体阳性或核心抗体阳性。 (三)丙型肝炎病毒(三)丙型肝炎病毒归属:黄病毒科,丙肝病毒属 分型:若干个基因型和亚型 培养动物:猩猩、绒猴 抵抗力:煮沸5分钟、高压蒸汽灭菌、紫外线可灭活。 标志物:HCV RNA,HCAg,抗-HCV(四)丁肝病毒(HDV)(四)丁肝病毒(HDV)丁肝病毒是须与乙肝病毒共生才能复制的一种缺陷病毒 为RNA病毒,目前已知HDV只有一个血清型 检测的标志物:HDAg , 抗-HD IgM, HDV RNA 急性感染, HDAg血症短暂存在,抗-HD在慢性感染中长期保存。抗-HD无保护作用null(五)戊肝病毒(HEV) (六)庚肝病毒(HGV/GBV-C) 与丙肝病毒同属黄病毒科,单股正链RNA,已重叠感染HBV、HCV、HAV或HEV二重感染为主,单独感染者仅占30%~40%。 (七)输血传播病毒(TTV):TTV感染后可在肝组织和血清中检出TTV DNA,在血清中可检出抗-TTV。㈠ 甲型肝炎㈠ 甲型肝炎传染源 急性期患者和隐性感染者,无病原携带者状态 潜伏期末到病后10天传染性最强 传播途径 粪-口途径是主要传播途径 ,可引起水型、食物型爆发流行(如上海1988甲肝大爆发) 日常生活接触多为散发 输血后引起甲肝较为罕见 二 流行病学特点nullHAV、HEV传播途径null易感人群:抗-HAV阴性者 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关,农村高于城市 水源、食物被污染可呈爆发流行,例如1988年上海甲型肝炎大流行(31万例)主要由于食用HAV污染的毛蚶引起 六个月以下的婴儿不易感。 在儿童、青少年中以隐性感染为主,我国40岁以上成人90%~98%抗HAV-IgG阳性,感染后免疫力持久我国2004-2007年甲肝爆发情况我国2004-2007年甲肝爆发情况年份 起数 报告例数 2004 26 2291 2005 33 2061 2006 43 1826 2007 52 3026 (二) 乙型肝炎(二) 乙型肝炎1、传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程 ,与体液中HBVDNA含量有关。null2、传播途径 血液传播:为最主要的传播途径。 母婴传播:可发生在宫内传播,围产期传播和产后密切接触传播。 密切接触传播:现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 nullHBV、 HCV、 HDV、 HGV传播途径nullnull 日常工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕 所等无血液暴露的接触,一般不会传染 HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被 证实。null 高危人群 医务人员、经常接触血液的人员、托幼 机构工作人员、器官移植患者、经常接受 输血或血液制品者、免疫功能低下者、易 发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、 男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射 毒品者等乙肝的易感人群:表面抗体阴性者,婴幼儿是获得HBV感染最危险的时期null流行特征 世界性分布:分为高、中和低度三类流行区,我国属高度流行区。乡村高于城市,南方高于北方,西部高于东部 与年龄、性别有关:婴幼儿及青少年感染多见,男性患者和携带者多于女性。 以散发为主,有家庭聚集现象,暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 无明显季节性 。㈢ 丙型肝炎㈢ 丙型肝炎传染源 主要为急、慢性患者,以慢性患者尤为重要。 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 传播途径 输血和注射途径传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播(4%-7%)安徽涡阳丹镇丙肝聚集疫情安徽涡阳丹镇丙肝聚集疫情截止2011、11.29,有76人初筛抗-HCV(+),8人住院治疗,都曾在吴文义的个体诊所打过针2013年2月辽宁东港医源性丙肝聚集疫情null易感人群 凡未感染过HCV者均易感 高危人群:经常使用血制品者,长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 流行特征 呈全球分布,无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高,西欧、北美和澳大利亚较低 我国为高发区我国2003-2008年丙肝的报告例数我国2003-2008年丙肝的报告例数 年份 报告例数 2003 21145 2004 39380 2005 52927 2006 70681 2007 100339 2008 108446㈣ 丁型肝炎㈣ 丁型肝炎传染源 急性或慢性丁型肝炎患者 HDV及HBV携带者 传播途径:类似乙型肝炎 血液传播 日常生活接触传播 性接触传播 母婴垂直传播 null易感人群 共同感染:指HBV和HDV同时感染,感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。 重叠感染:指在慢性HBV感染的基础上感染HDV,感染对象是已受HBV感染的人群。 流行特征 全球性分布 我国西南地区感染率高,在HBsAg阳性者超过3%。 呈散发性发病和暴发流行,以散发性为主 ㈤ 戊型肝炎㈤ 戊型肝炎传染源 患者及隐性感染者 动物(家猪、羊和野鼠等)可能是一种重要的传染源,并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径 粪口传播:是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径 以输血或注射的方式传播的可能性较少 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告 null易感人群 未受过HEV感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高,儿童发病率较低 流行病学特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例 有明显的季节性,多散发于雨季后 男性发病率高于女性 1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。 流行病学特点小结 流行病学特点小结 传染源 传播途径 易感人群 流行特征 甲肝 病人、 消化道, 普遍易感 全年、冬秋多 隐性感染者 日常生活接触 学龄儿童 水生贝类引起暴发 乙肝 急、慢性病人 血液、血液制品 无季节、散发 无症状携带者 密切生活接触、性接触 儿童、少年 母婴传播(妊娠、乳汁) 家庭聚居 丙肝 急、慢性病人 血液、血液制品 无明显季节 无症状携带者 母婴、日常生活接触、 成人多 性接触 丁肝 急、慢性病人 同乙肝,性传播相对多, 与乙肝相似 无症状携带者 母婴传播少 戊肝 急性期病人 同甲肝 青壮年(20-40) 隐性感染者 夏秋多三发病机制和病理变化三发病机制和病理变化(一) 发病机制: 1 甲型肝炎:HAV 口 肠道 血(暂时) 肝脏侵入肝细胞,对肝细胞直接作用及细胞免疫反应导致肝损害. 2乙型肝炎HBV 血  肝脏或胰、肾等组织 在肝细胞复制引起机体一系列免疫反应导致肝损伤(细胞毒性T淋巴细胞和自身免疫反应) 由于机体免疫免疫反应的不同,感染HBV后的临床表现和转归各异。null 机体免疫功能正常者感染HBV后,多表现为急性肝炎过程,当感染病毒数量少、毒力弱时肝细胞损害亦轻,发生无黄疸型肝炎;感染病毒数量多、毒力较强时,发生黄疸型肝炎。 null 当机体免疫功能低下、免疫耐受或病毒发生变异时,HBV难以及时清除,则导致慢性肝炎或无症状HBVsAg 携带状态。null自身免疫反应过强者易发生慢性肝炎(自身免疫性) 免疫反应亢进、发生超敏反应时,易产生过多的抗原-抗体复合物,产生大量肿瘤坏死因子,导致大片肝细胞坏死,发生急性重型肝炎 亚急性及慢性重型肝炎的发病机制不很清楚,可能与急性重型肝炎和慢性肝炎的发病机制有类似 null(二)病理改变: 病毒性肝炎的病理改变以肝损害为主,肾、胰、脑、关节、皮肤和心血管系统也有一定损害。 肝炎的肝病理改变: 弥漫性肝细胞变性、坏死、再生, 炎性细胞浸润 间质增生为特征。 1.急性肝炎 1.急性肝炎 A:肝细胞嗜酸性变B:Kupffer细胞 以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点,可有点状坏死和灶性坏死。汇管区炎症细胞浸润,网状支架正常。 null 慢性肝炎(轻度)A:门管区 B:肝小叶 a) 轻度:类似急性肝炎,但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度:以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点,有明显 的纤维组织增生或间隔形成 2.慢性肝炎null3 重型肝炎: 急重肝:肝缩小,大量肝细胞坏死、网状支架塌陷及残余肝细胞、胆小管淤胆为特征。 亚急重肝:在急重肝基础上可见肝细胞再生和汇管区或小叶内纤维组织增生 慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化基础上出现大块或亚大块坏死 null急性重型肝炎null图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大,形成V-P间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后,残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12null亚急性重型肝炎null图 亚急性重症肝炎 (肝细胞肿胀、气球样变,腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症)null图 慢性重型肝炎 (坏死区有许多红细胞及炎症细胞,小胆管增生,淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变,形成凋亡小体)发病机制和病理变化发病机制和病理变化4淤胆型肝炎:毛细血管内胆栓形成,肝细胞 胆色素滞留。 null5、肝炎后肝硬化: 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,假小叶边界不清。 静止性肝硬化:肝硬化结节内炎症轻,假小叶边界清楚。 6、慢性无症状携带者:肝细胞变性为主,伴轻微炎症细胞浸润,也可表现为慢肝病理改变 坏死后性肝硬化的病理 肝硬化纤维结缔组织高度增生,假小叶形成。佑安医院 坏死后性肝硬化的病理 肝硬化纤维结缔组织高度增生,假小叶形成。佑安医院    四、临床表现    四、临床表现一般特点: 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 潜伏期: 2-6周 6周-6个月 2-26周 4-20周 40日 输血2-12周 平均7周 起病情况:急性 慢性 输血后发病 慢乙肝重叠 急性 起病 起病 散发慢起 进行性发展 病程演变:急性 慢肝 慢肝 慢肝 急性 迁延 或复发 null(一)急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 (1)黄疸前期(5-7天) (2)黄疸期(2-6W) (3)恢复期(1-2m)(1)黄疸前期急黄肝发热及上感样症状:热程多 < 1周 乏力:全身疲乏、四肢无力 消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐、肝区痛 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显:尿色加深 后期肝功检查:ALT和胆红素升高(数天~21天,平均7天)(1)黄疸前期(2)黄疸期急黄肝症状:发热减退,乏力、纳差等自觉症状好转 肝区痛 体征:黄疸( 尿黄、眼黄、皮肤黄染、尿呈浓茶样)、肝大、质软 实验室检查: ALT,血清胆红素升高 (12~月)(2~6周,平均3周)(2)黄疸期null (3)恢 复 期(2~16周,平均1个月)黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 (3)恢 复 期2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于(占急性肝炎的90%以上)黄疸型,尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较,有以下特点 整个病程无黄疸,仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻 由于无黄疸而不易被发现,而发生率则高于黄疸型,成为更重要的传染源 2.急性无黄疸型肝炎null(二)慢性肝炎 1.定义:肝炎病程超过半年或发病日期不明确而临床上有慢性肝炎表现均可诊断为慢性肝炎。 许多病人以慢性肝炎为首发表现 主要见于HBV、HCV和HDV感染,null2 主要表现 (1)症状:临床上有乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区痛。 (2)体征:肝大,质地中等硬度。病情重者可伴有肝病面容,蜘蛛痣、肝掌和脾大。 (3)实验室检查:肝功能可时有异常或持续异常。 血清ALT或AST反复或持续升高,白蛋白下降 或A/G比值异常、丙球蛋白明显升高。 null肝病面容:慢性肝炎特别是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称为肝病面容。这可能是由于内分泌失调,皮肤色素沉着.或者是由于持续或反复黄疸,胆绿素在皮肤沉着所致。 肝掌:手掌大、小鱼际显著充血。 蜘蛛痣:皮肤上一簇呈放射状扩张的毛细血管。直径数毫米至数厘米,压之退色,常见于面部、颈部、前胸和手背。蜘蛛痣偶尔也可分布于全身。null肝病面容:面颊瘦削,面色灰褐,面部可有褐色色素沉着,有时可见蜘蛛痣,见于慢性肝脏疾病,图为肝癌患者肝病面容。 null肝掌nullnull图 瘀点(腹部)血小板减少性紫癜慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎3、临床分度 轻度:临床症状、体征轻或缺如,肝功仅1项或2项轻度异常 中度:介于轻度与中度之间 重度:一般情况差,有明显或持续的肝炎症状 面色晦暗、蜘蛛痣及肝掌、肝肿大,硬、脾脏肿大,肝功能损害重 可伴有肝外症状:皮疹、肾小球肾炎等 null(三)重型肝炎 1、急性重型肝炎: (1)起病常有诱因:身体过劳、精神刺激、营养不良、妊娠、合并感染、饮酒、服用肝损害药物 (2)以急黄起病,2周内症状迅速加重,严重的消化道症状,以及出现精神神经症状(肝性脑病) (3)体征:肝缩小、黄疸进行性加深、出血、肝昏迷(扑翼样震颤) (4)实验室检查:肝功能严重受损(胆-酶分离现象)血氨升高。 AST/ALT>1,PTA(凝血酶原活动度)<40% (5)患者多因肝、肾功能衰竭、脑水肿、脑疝等死亡。病程小于3周。 null2、亚急重肝 (1)15日-26周出现肝功衰竭表现(神经、精神症状) (2)肝炎症状急剧加重,黄疸迅速加深 (血清胆红素高于171µmol/l; PTA <40% (3)出现出血、腹水表现,肝性脑病在后期发生 (4)病程较长,可达数月 (5)病人多死于消化道出血、腹腔、肺部等处感染,肝功衰竭。 null3、慢性重型肝炎: (1)发生在慢性肝炎、肝硬化或慢性携带者的基础上。 (2)消化道症状不如亚急重肝明显 (3)昏迷发生较亚急重肝更晚 (4)腹水出现早,且量大。 (5)主要死因为消化道出血、腹腔、肺部等处感染,很少死于肝功衰竭 (四) 瘀胆型肝炎(四) 瘀胆型肝炎1、长期肝内梗阻性黄疸,黄疸持续数月或1年以上;消化道症状较轻 2、黄疸加深同时,皮肤瘙痒、陶土色大便,肝明显肿大 一轻(消化道症状较轻)、一重(皮肤瘙痒重);一深(黄疸深)、一浅(大便颜色浅);一大(肝肿大)。 3、实验室检查:五高:血清胆红素、直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇升高;二低,ALT升高不明显和PTA下降不明显。 4、结局:大多恢复,少数发展成胆汁性肝硬化。 (五)肝炎后肝硬化(五)肝炎后肝硬化 慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压, 如腹水、食管、腹壁静脉曲张、门静脉增宽等除外其它原因可诊断为肝炎后肝硬化 根据肝脏炎症情况分为活动性和静止性肝硬化 1.活动性肝硬化:有慢性肝炎活动的表现,乏力及消化道症状明显,ALT升高,黄疸,A下降,伴有食管、腹壁静脉曲张、腹水,肝缩小质地变硬,脾进行性增大,门静脉、脾静脉增宽等门脉高压表现。 2.静止型肝硬化 无肝脏炎症活动表现,症状轻或无特异性。可有上述体征null腹壁静脉曲张五、并发症与预后五、并发症与预后 甲肝与戊肝仅引起急性肝炎,少数发展为重型肝炎,但不转为慢性,并发症少见。 乙肝、丙肝、丁肝可转为慢性。 慢性乙肝可出现多器官损害。六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查(一)肝功能检查 1、血清酶检查:ALT、AST等 丙氨酸转氨酶(ALT):判断肝细胞损害的重要指标(正常值:5-40U/L) 急性肝炎:黄疸前3周上升,黄疸消退后2-4周恢复正常 慢性肝炎:病情活动进展时升高 重型肝炎:酶-胆分离即重型肝炎时由于肝细胞大量坏死,患者血清胆红素升高,而ALT反而下降的现。 null2、血清胆红素:含量与肝损伤程度呈正相关 尿胆色素检测:急性肝炎早期尿中尿胆原增加,黄疸期尿胆原和尿胆红素均增高,梗阻性黄疸尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。 3、血清蛋白检测:慢性肝炎和肝硬化时出现血清白蛋白 和球蛋白 ,A/G比值下降或倒置。 4.凝血酶原时间(PT)检测:重型肝炎PT延长1倍或PTA<40% 5、血氨浓度测定:重型肝炎,肝性脑病患者可升高。 null(二)各型肝炎病毒的血清标志物及临床意义七、诊断要点七、诊断要点(一)流行病学资料 甲、戊肝:疫情史、季节 乙肝:密切接触史、输血史、不洁注射针刺史、 (二)临床表现 结合临床表现可作出临床诊断(急性肝炎、慢性肝炎、急重、亚急重或慢重) (三)病原学诊断: 结合肝炎病毒标志物的检查作出病原学诊断 八、治疗八、治疗 治疗原则:以适当休息、合理营养为主,辅以适当的药物治疗,防止过劳和精神刺激,避免饮酒和使用损害肝脏的药物。 (一)急性肝炎 1、一般治疗: 隔离、休息、饮食、护理 2、抗病毒药物:病毒唑、干扰素(丙肝) 3、中药治疗null(二)慢性肝炎 1、一般治疗: 活动期应静养为主,稳定期可从事轻体力劳动;慢性肝炎活动期临床表现消失,肝功能恢复正常3个月以上者可恢复原工作,但需定期复查,随访1~2年。 饮食宜进食较多蛋白质,应避免高糖和过高热量饮食null2、非特异性的护肝药: 维生素类、 促进能量代谢药(三磷酸腺甘、辅酶A、肌甘)、 促进肝解毒功能药(肝太乐、维丙肝)、 促进蛋白质合成药(肝安、水解蛋白)、 促肝细胞生长素。 非特异性降低转氨酶药物(甘草甜素、垂盆草、五味子制剂) null3、免疫增强药物:抗HBV免疫核糖核酸、胸腺肽等 肾上腺皮质激素用于有明显自身免疫反应的慢性肝炎、淤胆型肝炎、消化道十分严重的亚急重肝。 4、抗肝纤维化:丹参、冬虫夏草、核仁提取物、γ-干扰素等。 null5、抗病毒治疗: 干扰素(乙肝、丙肝)、核甘类抗病毒药物(拉米夫定、阿德福韦,仅用于乙肝的病原治疗) 6、中药治疗null(三)重型肝炎 1、一般支持治疗 2、对症治疗 (1)肝昏迷防治: 纠正氨中毒:低蛋白饮食、口服乳果糖酸化肠道,减少氨吸收;定时温水洗肠;抑制肠道细菌(FPA等); 恢复正常神经递质:左旋多巴200-600mg/日静滴 纠正氨基酸失衡:肝安250-500ml静滴 qd,疗程14-21天 防治脑水肿 null(2)防治出血 (3)防治肾功能衰竭 (4)防治继发感染 3、减轻肝脏炎症、促进肝细胞再生 肝细胞再生因子 4、抗病毒:以核苷类药物为主,不主张使用干扰素类; 5、人工肝支持系统:血浆置换、血透 6、肝移植:晚期肝硬化及肝功衰竭 九预防九预防(一)控制传染源 1、病人和携带者管理的隔离: 甲、戊肝病人按消化道隔离至病后三周 乙、丙、丁肝病人和携带者按血液和密切接触隔离至病毒消失 现症感染者不得从事食品加工、饮食服务。饮水供应、托幼保育工作。 2、观察接触者:接触甲、戊肝患者的儿童检疫45天;密切接触乙、丙肝者医学观察45天。 3、献血员管理: 查HBsAg、抗-HCV;HBVDNA、HCVRNA阳性者不得献血。 2、乙型、丙型和丁型肝炎:防治血液和体液传播 1)加强血源管理 2)严格掌握血液和血制品的应用指征。 3)医疗及预防注射实行“一人一针一管”制 4)医疗器械实行“一人一用一消毒”制 5)防止在血透或器官移植感染乙、丙肝病毒 6)对带血的脓、血、分泌物及其污染的物品消毒处理 7)接触病人后用肥皂水和流动水洗手 8)洗漱用具专用,儿童实行一人一巾一杯 9)加强托幼机构和服务行业的卫生监督和管理工作。 10)严格执行餐饮行业的餐具、用具消毒制度。null(二)切断传播途径 1、甲型和戊型肝炎: 搞好三管(水,饮食、粪便) 环境和个人卫生管理、 水源、食品、食具等管理 (三)保护易感人群 (三)保护易感人群1、甲肝: 1)主动免疫:对婴幼儿、儿童及抗-HAV -IgG阴性者 进行甲型肝炎减毒活疫苗接种 2)被动免疫:对与甲肝密切接触者进行注射丙种球蛋白,不应迟于接种后7-14日,免疫期2-3月 null3)新生儿免疫: A 母亲HBsAg阴性者,出生后单用乙肝疫苗 新生儿:每次5μg(基因工程疫苗)im B、 母亲HBsAg阳性或HBeAg阳性(双阳性)进行联合免疫 推荐: 新生儿:出生时12h内及生后半月各注射高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)≥100IU; 3日后及1、6月时各注射乙肝疫苗10 μg一次。 母亲:产前妊娠的后3个月,连续注射3次HBIG,100IU/次,大三阳者200IU/次 null(2)被动免疫:高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG) 联合乙肝疫苗阻断母婴传播保护暴露于HBV的易感者意外暴露HBV后的预防意外暴露HBV后的预防1、血清学检查:及早查HBsAg、抗-HBs、ALT,并在3月、6月内复查 2、主动免疫和被动免疫(无抗-HBs者或抗体水平低者) 被动免疫:立即注射HBIG200-400IU 主动免疫:乙肝疫苗20 μg/次(0 、1、6三次)消除乙肝歧视:乙肝病毒不会通过共同学习和工作接触造成传播 消除乙肝歧视:乙肝病毒不会通过共同学习和工作接触造成传播 十护理诊断及合作性问题 十护理诊断及合作性问题 1、具有传染性:与肝炎是传染病有关 2、活动无耐力:明显乏力:与肝细胞受损有关 3、营养失调:低于机体需要量:体重减轻:与摄入不足和呕吐有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与皮肤黄疸引起瘙痒有关 5、知识缺乏:缺乏病毒性肝炎的防治知识 6、有感染的危险:与重型肝炎患者免疫功能低下有关 7、潜在并发症:肝性脑病、出血、肝肾综合症等十一、护理措施 十一、护理措施 (一)一般护理:休息、饮食、皮肤护理 (二)病情观察 (三)对症护理:肝肾综合征、肝性脑病、出血、继发感染。 (四)用药护理 1、遵医嘱应用药物,切忌滥用药物,禁用损害肝脏的药物; 2、干扰素的用药护理: (1)注意给药方法、剂量; (2)不良反应: 流感样综合征; 骨髓抑制(定期查血象)胃肠道症状;局部疼痛红斑。 (3)孕妇禁用 3、拉米夫定用药护理 (五)心理护理十一、健康教育十一、健康教育1、讲解病毒性肝炎的病因及疾病传播知识; 2、介绍隔离的目的及隔离方法; 3、解释休息、营养的重要性; 4、解释用药的方法及注意事项; 5、HBsAg携带者注意个人卫生; 6、介绍各型病毒性肝炎的预后及慢性化因素。课堂课堂练习题1.关于病毒性肝炎的描述,应除外 A 传染源均为患者和(或)带病毒者 B 乙肝主要经血液途径传播 C 病后可获得免疫力,但彼此无交叉免疫 D 甲肝儿童多见,病程呈自限性。 E 各种病毒性肝炎均应进行抗病毒治疗。 null2.急性黄疸型肝炎患者尿中胆红素阳性的原因是 A 血间接胆红素过多 B 血直接胆红素过多 C 血尿素氮过多 D 肾小球滤过性增高 E 血尿胆原过多 3.急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的表现是 A 消化道症状 B 呼吸道症状 C 全身中毒症状 D 循环系统症状 E 血液系统症状null4.关于血清中常规检测的HBV标志物,应除外 A HBsAg B HBeAg C HBcAg D 抗-HBc E抗-HBe 5.患者,38岁,男性,患急性黄疸型肝炎住院,护士制定的护理措施应除外 A 与患者接触时穿隔离衣,戴口罩 B 告知家属探视穿隔离衣,注意防护,避免感染。 C 给与低脂高蛋白饮食 D 吃剩的饭菜可倒入垃圾桶扔掉 E 护理患者前后均要洗手 null6.某单位组织员工体检,小刘的检验结果显示乙肝五项中仅抗-HBc阳性,你应怎样 向小刘解释该阳性结果的意义 A 对乙肝病毒具有免疫力 B HBV携带状态 C 处于乙肝活动期 D 处于乙肝恢复期 E 曾经感染乙肝,但机体免疫力强,病毒已清除7-8共用题干7-8共用题干患儿,15岁,因发热。疲乏4天,尿黄,巩膜黄染2天入院,体温38.5ºC,发病前曾在外就餐,有乙肝疫苗接种史。 7该患者最可能的诊断是 A 急性甲型肝炎 B急性乙型肝炎 C急性丙型肝炎 D急性丁型肝炎 E急性戊型肝炎 8.为进一步确诊,最可靠的检查项目是 A 抗HAV-IgG B抗HBV-IgM C抗HDV D 抗HAV-IgM E抗HEV 9-11共用题干9-11共用题干患者,女性,27岁,单位体检查出 HBsAg(+)。 9.提示患者传染性强的的阳性项目是 A HBsAg B HBeAg C 抗-HBc D 抗-HBs E抗-HBe 10.区分该患者是肝炎患者还是病毒携带者的依据是 A HBsAg滴度 B HBV-DNA定量 C 肝功能 D抗-HBe E 抗-HBc-IgM 10。如果患者有传染性病,且患者准备结婚,有效的干预措施是 A 婚后不可生育 B 待HBsAg转阴后结婚 C 待抗-HBc 转阴半年后结婚 D 未婚夫接种乙肝疫苗 E 未婚夫注射Ig
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