角膜病PPT

null 角 膜 病 角 膜 病 成都中医药大学眼科教研室 授课人： 高 娜 null掌握：掌握角膜的病理生理，角膜炎的病理过程、常见类型、临床表现、诊断及治疗方法。 熟悉：感染性角膜炎的鉴别诊断。 了解：其它常见角膜病 目的和要求null 第一节 概 述null角 膜 解 剖特点：无血管、脱水状态null营养物质来源 房水、泪膜、角膜缘血管 角 膜 代 谢null特点：神经末梢分布密度最高 感觉神经：三叉神经眼支（上皮下神经丛） 角膜病症状：疼痛、畏光、流泪等 角膜屈光术后干眼角膜的神经支配null角膜屈光力占眼球全部屈光力3/4 改变角膜屈光力可矫治屈光不正 ----屈光性角膜手术 角膜的屈光特性null免疫反应成分分布差异：周边>中央 周边部:易发生免疫性炎症 中央部:易发生感染性角膜病 相对免疫赦免性：无血管、前房相关免疫分离等 -----角膜移植成功率高角膜的病理生理特点nullnull 角膜的组织修复上皮细胞：可再生，不留疤痕 基质层：疤痕修复 内皮细胞：不能再生。扩大、移行、填补缺损区。眼内手术切勿损伤内皮 null病 因 感染源性 感染性角膜炎是第一位致盲性角膜病！ 内源性：自身免疫性疾病… 局部蔓延 角 膜 炎（KERATITIS）总 论角膜炎的病理过程角膜炎的病理过程null角膜浸润疤痕愈合溃疡消退溃疡形成null角膜炎的病理变化及临床表现浸润期： 充血、渗出、炎症细胞侵入 角膜水肿、混浊 刺激征、视力下降null角膜炎的病理变化及临床表现溃疡形成期： 基质脱落、病灶水肿 角膜缺损、后弹力层膨出、角膜穿孔、角膜瘘 、眼内炎 刺激征、视力下降、失明null角膜炎的病理变化及临床表现溃疡消退期： 侵润减轻、水肿消退 缺损修复 新生血管长入 症状、体征改善null角膜炎的病理变化及临床表现愈合期： 上皮再生、瘢痕修复 疤痕性混浊（云翳、斑翳、白斑） 粘连性角膜白斑 角膜葡萄肿 并发症表现角膜炎的病情发展与转归角膜炎的病情发展与转归null症状 刺激症状： 疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 视力下降 不同性状的脓性分泌物 角膜炎临床表现null体征 睫状充血或混合充血 角膜浸润 角膜溃疡 角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰） 虹膜睫状体炎：房水闪辉、前房积脓、虹膜后粘连角膜炎临床表现null房水浑浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并发症null询问病史 专科检查 实验室检查角膜炎的诊断null询问病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况角膜炎的诊断null临床表现 眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊及角膜溃疡形态特征角膜炎的诊断注意溃疡大小、深度，是否并发虹膜睫状体炎，对于临床选择治疗很重要null实验室检查 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助于早期病因学诊断 同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可为角膜感染性疾病选择合适的治疗方案 必要时进行角膜病变区组织活检 共焦显微镜—无创性检查角膜炎的诊断null角膜炎治疗 积极控制感染 减轻炎症反应（糖皮质激素的应用应谨慎） 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成 null思考： 角膜炎的病理过程null感染性角膜炎null 细菌性角膜炎 （bacterial keratitis）细菌仍是感染性角膜炎的主要原因。 常见细菌有葡萄球菌、铜绿假单胞菌等 一些条件致病菌所致的感染有上升趋势null 细菌性角膜炎的病原学 常见微生物 不常见 表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌属 绿脓杆菌 摩拉克氏菌属 肺炎链球菌和 分支杆菌属 其它类型链球菌属 放线菌属 金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属 肠道杆菌null细菌性角膜炎的诱发因素 眼部 干眼状态 泪道阻塞 睑缘炎 大泡性角膜病变 倒睫 接触镜 角膜暴露 外伤、剔除异物 已有的角膜病 污染的眼药制剂 全身 免疫抑制 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重的烧伤 昏迷null发病急 可有外伤史或其他局部及全身因素 症状：眼痛、视力障碍、畏光、流泪等 伴较多脓性分泌物 细菌培养阳性细菌性角膜炎的临床特点null革兰阳性菌所致角膜溃疡 圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 伴有边界明显灰白基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔null革兰阴性菌（绿脓杆菌）所致角膜溃疡 快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓null控制感染—高效、广谱抗生素点眼、结膜下注射、静滴、根据药敏及时调整用药 预防并发症—如散瞳 辅助治疗—胶原酶抑制剂，Vitamin 类 手术治疗—治疗性角膜移植细菌性角膜炎的治疗绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）术后金黄色葡萄球菌性角膜溃疡（术前）金黄色葡萄球菌性角膜溃疡（术前）术后null 真菌性角膜炎 （fungal keratitis）null常有植物性外伤史 起病相对缓慢 刺激症状相对较轻（与体征不相符） 角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙 前房积脓灰白黏稠 可有“伪足”或“卫星灶” 刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性真菌性角膜炎的临床特点null注意：真菌菌丝穿透力强，即使未发生角膜穿孔，真菌也可侵入眼内发生真菌性眼内感染null “苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶null真菌性角膜溃疡，后弹力层膨出null角膜植物性损伤后感染史 角膜病灶特征 大量不典型病例需依靠实验室检查确诊 角膜共焦显微镜：非侵入性、早期诊断真菌性角膜炎的诊断null局部抗真菌药 多烯类如0.25%两性霉素B、5%那他霉素滴眼液 咪唑如0.5%咪康唑滴眼液 嘧啶类如1%氟胞嘧啶滴眼液 辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素） 全身抗真菌药(注意肝损伤) 手术治疗同细菌性角膜炎 真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后 PKP术后真菌感染不能控制 PKP术后真菌感染不能控制null思考题： 细菌性角膜炎和真菌性角膜炎的临床表现及治疗null 病毒性角膜炎由病毒引起的感染性角膜炎，它是由病毒感染、免疫与炎症反应参与、损伤角膜及眼表组织结构的复杂性眼病，也是当今世界上危害严重的感染性眼病之一。 常见病毒有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等 单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK）是病毒性角膜炎中最常见的一种类型，其发病率、致盲率占角膜病首位。null 单疱病毒性角膜炎（HSK） 原发感染病史 Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部 Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部 病毒潜伏于神经节、角膜组织 容易复发 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外线损伤 免疫因素 基质、内皮、虹膜、小梁网等 null HSK临床表现与诊断 原发单疱病毒感染 幼儿 发热、耳前淋巴结肿大 唇部或皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎 假膜性结膜炎 眼睑皮肤疱疹 点状或树枝状角膜炎 复发单疱病毒感染 成人几乎都是复发性 null HSK 分类：累及部位、病理生理 上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变 基质型角膜炎 内皮型角膜炎 null HSK 症状眼部疼痛 刺激症状－畏光、流泪、眼睑痉挛 视力下降－与病灶部位有关 可伴有分泌物 体征睫状充血 角膜浸润、混浊 角膜溃疡形成null上皮型HSK角膜病变形态 典型：树枝状或地图状 不典型：点状、线状、星芒状 树枝状末端分叉和结节状膨大 荧光素染色 中央部溃疡染成深绿 病灶边缘包绕淡绿色 ---角膜知觉减退 null 发病机理：角膜神经支配受损，泪膜不稳定， 上皮基底膜损伤，基质炎症， 局部药物毒性 临床表现：持续性上皮缺损，神经营养性溃疡 神经营养性HSKnull基质型HSK免疫性基质型角膜炎（immune stromal keratitis） 角膜基质的浸润及水肿， 一般上皮完整，可伴有免疫环， 基质新生血管形成，晚期角膜混浊，厚薄不均null基质型角膜炎坏死性基质型角膜炎（necrotizing interstitial keratitis） 基质坏死浸润灶 胶原溶解，坏死，上皮广泛缺损，基质新生血管 角膜进行性变薄穿孔null内皮型角膜炎发病机理： HSV－1引起的免疫炎症反应攻击角膜内皮 临床表现： 盘状、弥漫型或线状角膜内皮炎 病变部位角膜水肿（与眼压不相符的角膜水肿*） 水肿区角膜KP，多伴有虹膜炎null 典型病史、体征 病毒培养： 金 角膜病理、免疫组化 PCR: 扩增HSV DNA序列 HSK的诊断null治疗原则：抑制病毒复制，控制炎症 上皮型：有效抗病毒药物抑制HSV复制 神经营养性：保护上皮细胞 基质型：抗病毒、抗免疫 内皮型：抗病毒、抗免疫、保护内皮细胞 HSK的治疗nullHSK的治疗 抗单疱病毒药物 无环鸟苷滴眼剂、眼膏 更昔洛韦治疗深层炎症 干扰素 口服 无环鸟苷或更昔洛韦 类固醇激素滴眼剂的应用问题 浅层溃疡性炎症——禁忌 盘状角膜炎——合并抗病毒药物 虹膜睫状体炎：散瞳 手术治疗：角膜移植 nullHSK治疗前后比较nullHSK治疗前后比较病毒性角膜炎穿孔角膜移植手术后null穿透性角膜移植术后null板层角膜移植术后null正常角膜板层角移后穿透性角移后nullnull真菌性角膜溃疡病毒性角膜炎绿脓杆菌性角膜溃疡常见感染性角膜溃疡的临床诊断null思考题： 单纯疱疹病毒性角膜炎的临床表现及治疗其他角膜病其他角膜病基质性角膜炎基质性角膜炎角膜基质深层的非化脓性炎症 病因：先天性梅毒、结核等null基质性角膜炎角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成 Mooren’s 角膜溃疡 Mooren’s 角膜溃疡临床特点： 自身免疫性 自发性 慢性进行性 边缘性 疼痛性（刺激症状重）Mooren’s ulcerMooren’s ulcer角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎睑裂区角膜上皮缺损，角膜知觉减退null 丝状角膜炎角膜相连的粘丝状物，与药物或防腐剂毒性有关null进展缓慢的变性性疾病，与遗传无关老年环 角膜周边部基质内的类脂质沉着 角膜变性 角膜带状变性 角膜带状变性主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性 横跨角膜表面的火焰状混浊颗粒状角膜营养不良颗粒状角膜营养不良遗传因素相关的、原发性、具有病理组织学特征的组织改变 角膜营养不良格子状角膜营养不良格子状角膜营养不良角膜基质层线条状混浊null角膜向前锥状扩张 进行性近视散光 圆锥角膜null 钝挫伤 穿通伤 异物伤 酸碱化学伤 辐射性损伤 角膜外伤null角膜刮伤 角膜金属异物 角膜金属异物 角膜碱化学伤 角膜碱化学伤角膜接触镜的并发症角膜接触镜的并发症与适配有关的因素 －接触镜类型、大小 与产品有关的因素 －接触镜材料、设计、含水量、透氧 －清洁液、保存液 与患者有关的因素 －眼部的健康状态 －护理程序、佩戴习惯 null过敏或中毒反应 病因 清洁液、保存液的化学物质 镜片内的沉淀物 表现 充血、上皮点状染色、糜烂 处理 停戴、换产品、抗过敏、抗生素 角膜接触镜角膜接触镜角膜接触镜巨乳头性结膜炎 病因 对化学物、沉淀物过敏 镜片的机械摩擦 表现 巨大乳头状增生、黏液分泌物 处理 停戴、换产品、抗过敏、抗生素谢 谢！ 121605846@qq.com 355350175@qq.com谢 谢！ 121605846@qq.com 355350175@qq.com