缺血性肠病

老年人缺血性肠病中国专家建议老年人缺血性肠病中国专家建议纲要 腹部血管解剖学 缺血性肠病定义、流行病学 缺血性肠病病因、病理 缺血性肠病临床表现 缺血性肠病辅助检查 缺血性肠病诊断和鉴别诊断 缺血性肠病的治疗 腹主动脉及其分支腹主动脉及分支壁支：腰动脉、骶正中动脉、膈下动脉等；脏支：1.成对：肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉（卵巢动脉）；2.不成对：腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。腹腔干动脉及其分支腹腔干在主动脉裂孔下方起自腹主动脉前壁，迅即分为肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉；腹腔干动脉及其分支肠系膜上动脉及其分支平L1起自腹主动脉前壁，经胰腺头体交接处后方下行进入小肠系膜根部右下向右髂窝走行。胰十二指肠下动脉营养胰腺和十二指肠；右结肠动脉：营养升结肠；中结肠动脉：横结肠回结肠动脉：回肠末端，阑尾、升结肠。肠系膜上动脉及其分支肠系膜下动脉及其分支平L3起自腹主动脉前壁，在腹膜壁后面沿腹后壁向左下走行，分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。左结肠动脉降结肠乙状结肠动脉乙状结肠直肠上动脉为肠系膜下动脉的直接延续，营养直肠上部。结肠血供分布图中结肠动脉和左结肠动脉在脾曲吻合，呈Griffiths点，此点的血管发育常不全或缺如，故而此处缺血易发。而且进入结肠的动脉多为终末动脉，血管网不丰富，结肠更易缺血。缺血性肠病定义 是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病； 可分为急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)和缺血性结肠炎(ischemiccolitis，IC)； 凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少，均可发生本病； 常在一些疾病基础上发生，最多见于心脑血管疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。缺血性肠病流行病学 本病可发生于各个年龄段，尤其好发于50岁以上的中老年患者； 人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加．缺血性肠病的患病率也有所增加； 国外研究表明急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患者； 我国90％IC患者为老年患者(≥60岁)； 本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其是脾曲、降结肠、乙状结肠为主，约占80%。缺血性肠病病因缺血性肠病病因———血管阻塞性缺血 动脉粥样硬化最常见病因，病变动脉的横径缩小至正常的2/3以下，就会出现缺血；多发生于大血管，如肠系膜上动脉腹主动脉开口的2cm以内；肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞，但侧枝血供丰富，较少出现症状。 肠系膜上动脉栓塞及血栓形成管腔较粗，从腹主动脉斜行发出，栓子极易出现栓塞，如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后 肠系膜上静脉血栓形成静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。缺血性肠病病因———非血管阻塞性缺血 约占缺血性肠病的50%; 发生与肠壁的血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常，血管收缩药或强心剂过量；休克时内脏血管床关闭20%,保证重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流量减少，诱发肠壁缺血缺血性肠病病因———肠腔细菌感染性缺血 肠道内有致病菌存在； 肠道缺血时使肠粘膜通透性增加，防御能力下降； 上述原因从而使细菌侵入肠壁，形成急性炎症，甚至坏死、穿孔。 实验研究也证明在血管阻塞性缺血后，同时加用抗生素管理，动物可不产生休克或避免不可逆的休克。缺血性肠病---病理学可发生于全肠道，以左半结肠多发，尤其是降结肠、脾曲、乙状结肠； 因缺血的程度和病变发展阶段不同而表现不一； 病程分为缺血期、修复期和狭窄期。缺血性肠病---病理学 大体表现 显微镜下表现 缺血期 肠腔扩张，肠壁水肿、变厚，可见不缺血灶、瘀斑 上皮细胞坏死、黏膜固有层水肿、出血，中性粒细胞浸润，黏膜下毛细血管扩张，可见小静脉血栓； 修复期 大小不一的溃疡，程纵行或匍性，偶见假息肉 坏死残留的腺体出现增生，溃疡基底见丰富的毛细血管，浆细胞和淋巴细胞浸润 狭窄期 肠腔狭窄，肠壁增厚僵直 黏膜腺体结构不完整，大量纤维增生急性肠系膜缺血AMI--临床表现 多见于60岁以上的老年人，男性为主； 常见于心血管基础疾病；如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化板块脱落。 三联症：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍； 常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状．约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便； 可表现为肠梗阻，肠穿孔； 发病早期症状无特异性，进展迅速，死亡率高，可进展为休克、急性腹膜炎。慢性肠系膜缺血CMI--临床表现 典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。 主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)； 多发生于餐后15～30min，1～2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻； 蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。 多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。缺血性结肠炎临床表现 典型症状为腹痛．多位于左下腹，为突发性绞痛．轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意； 部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便； 其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等； 体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快； 发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。缺血性肠病----辅助检查 实验室检查 X线检查 腹部血管超声 腹部CT及CTA； 内镜检查 MRI缺血性肠病---实验室检查 血常规：外周血白细胞增高，常>10×109／L。 大便潜血常阳性。 血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。 腹水淀粉酶增高； 代谢性酸中毒； D-二聚体升高对本病诊断有一定意义。缺血性肠病---影像学检查--X线检查 25%患者无特殊表现； X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔； 钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。 钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。缺血性肠病---影像学检查--B超检查 为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。 B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞； 脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。 超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。缺血性肠病---影像学检查--腹部CT及CTA 可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。 AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)； AMI间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积 液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚，肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。 CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等； CMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。AMI--影像学检查--腹部CT及CTA-直接征象a:轴面动脉期增强扫描，示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损b:MIP(最大平面投影)示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损c:VR示肠系膜上动脉栓塞，中远端未成像AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-直接征象2.肠系膜上动脉狭窄。ＭＩＰ示腹主动脉及肠系膜上动脉可见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄。3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤a:ＭＩＰ图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤b:ＶＲ示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-间接征象5：肠系膜上动脉栓塞：肠管扩张，肠壁薄纸样改变；6：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强示肠壁增厚，呈“面包圈征”。AMI---影像学检查--腹部CT及CTA-间接征象7：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强扫描，示肠系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”。8：肠系膜上静脉栓塞。轴面动脉期增强扫描示肠壁内积气，表现为肠壁内环形气体影。缺血性肠病---影像学检查--MRI检查 一般不作为急诊检查方法； 可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。 MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。缺血性肠病---影像学检查--血管造影 是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。 DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。 但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。缺血性肠病---影像学检查--AMI血管造影EmbolusinthemaintrunkoftheSMAEmbolusclearedafterrepeatedaspirations.Residualembolicocclusivefragmentsareleftintheproximalpartofafewarterialbranchestotheileum(arrows)withgoodperipheralcollateralflowinthemesentericarterialarcade缺血性肠病---结肠镜检查 是缺血性结肠炎主要诊断方法。 镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。 病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一。 病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。 AMI如果累计结肠，镜下表现与IC类似；CMI结肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。 如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证。缺血性肠病---结肠镜检查A：直乙状结肠交界处节段分布的黏膜水肿；B：降结肠沿长轴分布的线性溃疡；C：降结肠局部黏膜发白伴黏膜充血D：乙状结肠黏膜发紫：E:降结肠黏膜假膜形成；F：降结肠假息肉形成；G：降结肠黏膜水肿、假瘤形成H：黏膜充血、水肿伴蓝色结节样隆起I：肠管狭窄伴黏膜粗糙呈颗粒样缺血性肠病诊断和鉴别诊断 临床表现差异大，无特异性，对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难； 对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等,一旦腹痛持续大于2小时，尤其是症状与体征不相符时，即应考虑本病； 对可疑患者选择血清酶学、CT、血管造影、B超等检查； 如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。缺血性肠病诊断和鉴别诊断AMI需与其他急腹症鉴别：胆石症消化道穿孔急性胰腺炎急性细菌性肠炎CMI、IC需与以下疾病检查：炎症性肠病慢性胰腺炎胰腺癌结肠癌肠型白塞氏病肠结核老年人缺血性肠病诊治图缺血性肠病的治疗 一般治疗原则 内科药物治疗 介入治疗 手术治疗 缺血性肠病的治疗-----一般治疗 对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。 应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。 积极治疗原发病。 纠正水、电解质平衡紊乱。 早期使用广谱抗生素预防菌血症。 抗凝、溶栓、扩血管 介入、外科治疗AMI的药物治疗 初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭；纠正低血压、低血容量和心律失常； 早期应用广谱抗生素：应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死；抗菌谱应该覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗革兰阴性茵抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素； 慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死毒素扩散； 应用血管扩张剂：AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30mg／h的速率经泵静脉输注，每日1～2次。疗程3～7d，少数患者可用至2周。 抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司匹林200～300mg／d或氯吡格雷150～300mg／d，应密切观察，防治出血； 抗凝及溶栓治疗，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次／d，溶栓治疗；并给予肝素20mg，静脉滴注，1次／6h，抗凝治疗，疗程2周；抗凝治疗不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤溶系统溶解血栓。 对于急性肠系膜动脉血栓，一旦诊断，对有适应证者应尽早进行介入治疗。CMI的药物治疗 轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物； 餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养； 应用血管扩张剂，如丹参30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，1～2次／d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注1次／6～8h，促进侧支循环的形成。IC的药物治疗 禁饮食； 静脉营养； 应用广谱抗生素； 积极治疗心血管系统原发病。 停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等)； 应用肛管排气缓解结肠扩张； 应用血管扩张药物：如罂粟碱30mg，肌肉注射，1次／8h，必要时可静脉滴注；前列地尔10／zg，静脉滴注，1次／d；或丹参30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，静脉滴注，1～2次／d。疗程3～7d，少数患者需2周； 持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定； 若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死。需立即行手术治疗。AMI的介入治疗适应症 肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通阻塞； 存在外科治疗的高风险因素(如心脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脉夹层等)、确诊时无肠坏死证据。可以选择介入治疗。 外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者。禁忌症 就诊时已有肠坏死的临床表现； 导管不能找见肠系膜上动脉开口者； 存在不利血管解剖因素，如严重动脉迂曲、合并腹主动脉瘤一肠系膜上动脉瘤，预期操作难度大、风险高、技术成功率低； 存在肾功能不全AMI的介入治疗 溶栓治疗：可经导管选择性注入尿激酶20万U、罂粟碱30～120mg。同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用； 机械性清除栓子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓； 其他：术中给予解痉荆、用血管内保护器、置入支架等。CMI的介入治疗---适应症 目的是解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。 适应症：(1)腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄>70％，且有症状者；(2)两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)病变,狭窄程度>50％者；(3)肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；(4)无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者；(5)肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有血流动力学意义，无外科治疗指征者；(6)主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口，有肠缺血症状者；(7)对无症状的腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗，目前存在争议，一般认为，对无症状的腹腔动脉狭窄多无须处理，而对无症状的肠系膜上动脉狭窄，特别是狭窄程度>50％，则应给予积极治疗。CMI的介入治疗---禁忌症 存在肠管坏死或腹腔炎症； 肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变； 肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口； 大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄，动脉炎处于活动期； 存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。CMI的介入治疗---方法及成功率 单纯球囊扩张术：疗效有限，术后6个月内复发狭窄率达60％～70％； 置入支架：治疗腹腔动脉、肠系膜上动脉开口处狭窄宜首选球囊扩张式支架。介入治疗肠系膜动脉狭窄的技术成功率为90％～95％，临床有效率80％～95％。并发症发生率o0A～10％。随访3年以上的通畅率为82-89％。缺血性肠病的手术治疗---适应症 急性肠系膜动脉栓塞； 急性肠系膜动脉血栓形成； 慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效； 任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病，并出现剧烈腹痛、压痛、腹肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术； 具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者； 主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施行肾动脉重建时，为预防肠梗死的发生。可考虑预防性主动脉肠系膜上动脉旁路术。缺血性肠病的手术治疗---禁忌症及手术方式 年老体弱合并严重的心脑肺血管疾病及重要脏器的功能障碍不能耐受手术、同时未发现肠坏死迹象者； 动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛，预计手术效果差者。 肠系膜上动脉切开取栓术； 肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术； 动脉移位手术； 血管移植动脉搭桥手术。