酒精性心肌病误诊12例分析

3806 中国误诊学杂志 2007年 8月第 7卷第 16期 Chin J Misdiagn。Aug 2007 Vol 7 No．16 发症状伴有惊厥的患儿，常规抗感染治疗效果不佳时，虽然胸 部 x线检查未提示结核改变，仍应进一步检查结核性脑膜炎的 可能。(4)在诊断婴儿低 钙惊厥 时，不能对结核性 脑膜炎掉 以轻 心 ，特别是钙剂 治疗无效且 营养及一 般情况 差 的，这类 患儿可 无发热等结核中毒症状，应详细询问病史，进一步检查。而且这 类患儿由于营养不良，细胞免疫功能低下，结核菌素试验阴性 亦 不能排 除结核性 脑膜 炎可能。(5)结核性脑膜 炎患者在抗痨 治疗后，临床疗效不好或病情加重，要考虑有无合并其他感染 的可能，不能单纯否定结核性脑膜炎的诊断。(6)少数结核患者 在强化抗痨治疗过程中可发生类“赫氏反应”，从而出现治疗后 暂时性恶化现象，机制目前认为是由于活跃增殖结核杆菌在化 疗 初期被异烟 肼、利福平 等强杀菌 药急剧 大量杀 死 ，游 离菌体 成份磷脂 和蛋 白作 为抗 原，使处于高 敏状 态的肺淋 巴、浆膜 、脑 膜等发生变态反应所致。中枢反应的发生亦可能系脑脊髓膜血 管扩 张、渗 出增 多引起嘲 ，故 不能 因而否定 结核性 脑膜炎 的诊 断。 【参考文献】 [1] 李梦东，王宇明．实用传染病学EM]．3版．北京：人民卫生出版社。 2005：951． [2] 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学EM]．7版．北京；人民卫生出 版社 ，2002：991． E33 李光乾，焦颖。林中东。等．小儿结核性脑膜炎治疗早期恶化原因分 析EJ]．临床儿科杂志，2004。22(7)：448． 收稿 日期 ：2007—04—12；修回日期 ：2007—05—18 责任编辑 ：魏建 酒精性心肌病误诊 12例分析 吴利银 ，王雪如 。 【主题词】 心肌病 ，酒精性／诊 断；误诊 【中图分类号】 R542．204 【文献标识码】 B 对我 院 2001～2005年酒精性心肌病误诊 12例分析如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组均为男性 。年龄4O～65(平均 53．4)岁。饮 酒史均>10 a(其 中 6例长期 大量饮 酒 20 a以上 )，饮酒 量折算 成乙醇摄 入量 均> 125 ml／d，平均饮酒量为(1 75±40)ml／d。病 程 1～5 a6例，病程 6～10 a4例，病程 11 a以上 2例。合并高血 压病 4例，合并糖尿病 1例，合并慢性阻塞性肺疾病 2例，合并 酒精性肝 硬化 3例 。 1．2 症状和体征 本组均有活动后胸闷气促 。伴有心悸 5例 ， 有过胸痛 2例，伴双下肢水肿 4例，心功能 1级 0例，心功能 2 级 4例，心功能 3级 7例，心功能 4级 1例(NYHA分级)。入院 时仅 1例高血压患者血压异常，为 1 50／87 mm Hg，其余血压均 正常 。有唇发绀 、颈静脉充盈 、双肺 闻及湿性罗音 4例 ，肝肿大 3 例，双下肢水肿 3例。 1．3 实验室检查 (1)血脂检查：甘油三脂升高者 2例，低密 度脂蛋白升高 4例。(2)血糖检查：1例糖尿病患者入院时空腹 血糖 5．4 mmol／L，餐后 2 h血糖 10．23 mmol／L，其余患者血糖 检查均未发现异常 。(3)心电图检查：全部患者均有 ST—T改变 ， 3例有频发室性早搏，2例有交界性早搏，1例有心房颤动，3例 有右束支传导阻滞，2例有左前分支传导阻滞。(4)x线胸片检 查：12例患者均有心胸比值增大，平均心胸比值为 0．58。(5)超 声心动图：左心室扩大者 9例，左房扩大者 12例，右室扩大者 5 例，右房扩大者 4例，射血分数降低者 9例。 1．4 误诊断情况 按照 1995年 WHO／ISFC工作组制定的心 肌 病定义 和分类标 准 ：(1)：有扩张性心 肌病 的临床表 现 (心律 作者单位：1．湖南省长沙县第二人民医院内科 410129；2．湖南农业大学 医院内科 【文章编号】 1009-6647(2007)1 6—3806—02 失常和充血性心衰)；(2)x线表现心影增大，心胸比值>0．55； (3)心电图示左心室肥大、心房颤动或频发性期前收缩、传导阻 滞、ST—T改变、异常 Q波等；(4)超声心动图或左室造影示心室 腔扩大，射血分数降低；(5)临床上排除其他心脏病，且有大量 饮酒史 10 a以上(纯 乙醇 125 ml／d；日即饮 啤酒 4瓶或白酒 150 g)[1 。本组中有 6例误诊为冠心病缺血性心肌病，后经笔者建议 到上 级医院行 冠状动脉造 影术检查 ，明确 排除 了冠心 病可能 。 其中 2例误诊为高血压性心脏病 4例误为扩张性心肌病。后两 种情况均是在严格 戒酒 并治疗后 ，症状 明显减轻心脏 明显 缩小才得 以确诊 。 1．5 治疗 本组均 按酒精性 心肌病 治疗 处理 ，即包 括 乙醇 中 毒的治疗和酒精性心脏损伤的治疗。乙醇中毒的治疗主要包括 严格彻底地戒酒和补充大量的维生素 B、c等。酒精性心脏损伤 的治疗主要参照扩张性心肌病来治疗，包括肠溶阿司匹林抗血 小板聚集 ，洋地黄强心 ，硝普 钠或硝酸甘油扩 血管、速尿利 尿以 减轻心脏负荷 。所 有患 者都给予 ACEI类药物(因咳嗽而不能耐 受者改用 ARB类药物)和p受体阻滞剂，均从小剂量开始使用， 尽量达到目标剂量，从而达到抑制神经内分泌紊乱，改善心肌 重塑 的治疗 目的 。 2 结 果 本组均好 转出院 ，经 过 1．5～3 a的跟 踪随访 ，其 中 2例 因 为不能严格戒酒和规范用药，病情未能控制，且病情有不同程 度的加重；其余 10例严格戒酒，并定期到笔者处复诊依病情变 化调整药物，这 10例患者在经治疗 1 a以上后 ，临床症状均消 失 ，X线胸片检查心脏较前 均有所缩 小 ，复查心脏 B超时发现 ， 包括 2例误诊为高血压性心肌病的患者在内共 4例患者各项指 标均已经正常?而其他 6例仍有左房轻度扩大(但较治疗前亦 有所缩小)，其余指标亦已达正常。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国误诊学杂志 2007年 8月第 7卷第 16期 Chin J Misdiagn，Aug 2007 Vol 7 No．16 3807 3 讨论 3．1 误诊断原因分析 (1)主要是对酒精性心肌病的警惕性 不高，且询问病史不够详细，往往忽略了大量饮酒史这一重要 线索，就算问及有大量饮酒史，亦很少联系到酒精性心肌病，诊 断思维多局限在临床常见病中。(2)xC冠心病的诊断比较草率， 对于有年龄偏大、吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症等冠心病 高危因素的患者，尤其在有心脏 B超示左房左室扩大且有 EF <5O 、心 电图 ST—T段改变 明显 的情况下 ，很容易想 当然 的诊 断为冠心病，当然还有一个主要原因是绝大多数基层医院不具 备冠状动脉造影的条件，而很多时候酒精性心肌病的诊断，是 要在排除了其他心脏病的前提下，才能最终确诊，这样就导致 很多临床医生在不能明确排除冠心病的情况下，往往不会去考 虑相对少见的酒精性心肌病而导致误诊，6例误诊为冠心病者 大 多是属于这种情况 。(3)对 于年龄 较轻的有器 质性心脏病 的 患者 ，诊 断思维多局 限在瓣膜 性心脏 病和扩 张性 心肌病 上 ，如 果排除了前者就想当然的认为是后者，而缺乏系统全面的分 析，4例误诊为扩张性心肌病者就是这种情况。(4)对于有高血 压病的患者，如果出现了左室肥厚和心功能不全，在临床上确 实容易误诊为高血压性心肌病，它与酒精性心肌病的主要区别 在于后者是一可以逆转的疾病，很多时候需要通过严格戒酒后 随访中观察病情发展才能明确诊断，而很多医生就没有注意到 这点 ，从而导致误诊 误治。 3．2 误 诊预防 (1)酒精 性心肌病 是继发性 扩张性 心肌病 的 一 种，目前还缺乏特异性的诊断方法和。它和扩张性心肌 病及其他心脏病的最主要的鉴别要点，就是有长期大量饮史和 经严格戒酒积极对症处理后，病情可以逆转．同时它还必需在 排除了其他可能的心脏病之后，方能明确诊断．临床上医生在 遇到有达扩张性心肌病诊断基本条件的病例时，如果考虑到酒 精性心肌病，最好还要跟踪随访 ，因为很多时候要确诊一例病 例，还得观察经严格戒酒后病情是否可逆转来明确诊断。(2)在 治疗上必须包括乙醇中毒的治疗和酒精性心脏损伤的治疗，才 能够明显改善患者的预后，有研究证明，酒精性心肌病预后的 关键是在病程尽可能早的时候立即彻底地戒酒并积极对症支 持治疗l_2]。在实际临床治疗过程中，应该反复向患者交代严格 戒 酒的重要 性 ，因为很多酗 酒 的患 者 ，戒 酒往往 会是 一件很艰 难的事情。有研究证实，停止饮酒的酗酒者，其心肌摄取标记的 单克隆抗心肌抗体(一种心肌细胞损伤的标记物)有所减少 ]。 这又说明戒酒是治疗过程中必须坚持的一项任务。而在对症支 持治疗中，应特别强调 ACEI类和B受体阻滞剂的积极使用，因 为这两类药物已有大量的循证医学证明有可以抑制神经内分 泌紊乱抗心肌重塑的作用，其中 B受体阻滞剂还可以抗心律失 常，预防心脏性猝死 ，这对改善患者的预后尤为重要，临床医师 必须认识并重视到这一点 。 【参考文献】 [1] 叶任高．内科学EM]．5版．北京：人民卫生出版社，2001：345—351． E2] Richardson．PJ．Patel VB．Alcohol and the mvocardiumFJ]．Novar tis Found Symp，1988，216：3545． [3] Obrador D，Ballester M，Carrio，et a1．Presence．evolving changes and prognostic．implications of myocardial damage detected in id iopathie and alcoholic dilated cardiomyopathy by 1 1 1 In monoilon al antimyosin antibodies EJ]．Circulation，1994，89：2054． 收稿日期：2007—04—15；修回日期：2007—05—18 责任编辑：魏建 肺外周片状阴影误诊活检 1 2例分析 辛庆红，李继成，李伟，陈杭薇 【主题词】 肺疾病／诊断；肺炎／诊 断；误诊 ；活组织检查检 【中图分类号1 R563．04 【文献标识码】 B 我们收集了 2003—07～2006—11肺外周片状阴影误诊肺炎 患者 12例，在超声引导下进行经皮肺活检，现分析如下。 1 临床资料 1．1 一般 资料 本组男 8例 ，女 4例 ，年龄 26～68(平均 48．6) 岁。咳嗽 12例，发热 7例，胸痛 10例 ，少量胸水 2例，12例均无 咯血，入院后初步诊断均为肺炎，给予抗感染或抗结核治疗 1 5 ～ 40 d。 1．2 影像学表现 本组胸片及胸部 CT检查表现为肺外周紧 贴前、侧和后胸壁片状阴影。右肺 8例，左肺 7例 ，其中双肺 2 例；右上肺野 2例；其余均在下肺野。病变表现为：完全实变，不 均匀实变，实变外围磨玻璃样改变，磨玻璃样改变，直径 4～2O 作者单位 ：北京军区总医院呼吸科 100700 【文章编号1 1009—6647(2007)1 6—3807—02 1．3 仪器 和方法 均采用 Mdtech公 司生产 的 18G 或 2OG 自 动弹簧切割活检针，切割长度 1O～20 mm，标本凹槽深 0．5 cm。 超声引导采用 ACUsO 128XP／10彩色超声显像仪，探头频率 3．5 MHz，配以专用导向器。患者术前常规检查血常规、出凝血 时间。术前常规皮肤消毒，消毒后用无菌手套包裹探头，首先探 查病灶大小、形态、病灶血供情况及与周围血管的关系，选择最 佳穿刺点及穿刺角度。术者带手套，2 利多卡因局部皮肤麻 醉 ，然后 在超声引导下 ，将 活检针通过导 向器进入胸壁 ，在显示 器上监视进针的位置及角度，当针进入病灶合适位置时，嘱患 者屏气，此时扣动扳机 ，然后迅速退出穿刺针。根据需要确定穿 刺活检组织次数，一般情况活检组织 2块即可，甲醛固定，送病 理 。 2 结果 本组中结核 2例 ，其中1例肺结核，1例结核性胸膜炎；1例 维普资讯 http://www.cqvip.com