大咯血

null Hemoptysis Hemoptysis To review the differential diagnosis of hemoptysis (鉴别诊断) To understand the pathophysiology （病理生理）of hemoptysis in common diseases To become familiar with the diagnosis and management of massive hemoptysis 咯血咯血定义 声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者 称为咯血。 小量咯血： <100ml/24小时 大咯血 ： 一次咯血量>200ml 24h内咯血量>500ml Massive hemoptysis has been arbitrarily defined as the expectoration of more than 100 to 600 mL of blood in 24 hours 病因病因气管支气管、 肺部疾病 心血管疾病 全身性疾病 外伤 前三位：支扩 肺结核 肺癌 （肺炎）咯血常见病因咯血常见病因 气管、支气管 肺部 心肺血管 全身性 气管肿瘤 肺炎 肺栓塞 血液病 急慢支气管炎 肺结核 肺动脉高压 传染病 支气管扩张 肺癌 肺动静脉瘘 免疫疾病 支气管囊肿 肺脓肿 急性左心衰 支气管内膜结核 肺寄生虫 二尖瓣狭窄 支气管结石 肺曲菌病 肺隔离症 肺挫伤 肺含铁血黄素沉着症Common Causes of massive hemoptysisCommon Causes of massive hemoptysis 支扩 Bronchiectasis 肺结核 Tuberculosis 肺脓肿 Lung abscess 真菌 Mycetoma 肺挫伤 Pulmonary contusion or trauma Pathophysiologic factorsPathophysiologic factorsThe lungs have a dual blood supply. pulmonary circulation systemic circulation branches of the pulmonary A branches of the bronchial A low-pressure system high-pressure system 95% blood supply 5% blood supply 10% hemoptysis result from 90% hemoptysis result from 肺血管特点肺血管特点两套血管 肺循环 体循环 肺动脉及分支 支气管动脉 低压系统 高压系统 提供95%的血供 提供5%的血供 10%出血来源 90%出血来源 诊断（一）诊断（一）病史 年龄和性别 咯血量 颜色 性质 咯血史及既往史 伴随呼吸道症状 伴随全身症状 诊断（二）诊断（二）体查 重点胸部 手法要轻 实变 局限性哮鸣音 局限性湿啰音 心房纤颤 心脏杂音 杵状指(趾) 粘膜、皮下出血 诊断（三）诊断（三）实验室检查 血WBC Hb RBC 凝血功能 痰检病原 影像学 胸片、CT 寻找病因和出血灶 MRI 支气管镜 确定出血部位 Bronchoscopy 提高病因诊断 局部止血治疗 支气管造影 肺血管造影 Interventional radiology Interventional radiology鉴别诊断鉴别诊断 鼻咽口腔出血 呕血 上腹部不适，呕出物可混有食 物， 常伴有黑便。 咯血 先有喉部刺激作痒感，引起咳 嗽， 咳出鲜红色带泡沫的血液，常混 有痰液。 病因一般处理 general management 治疗（一） 一般处理 general management 治疗（一） 绝对卧床 患侧卧位 避免焦虑 镇静镇咳 防止窒息 清除积血 缺氧吸氧 失血输血 病因治疗 防治感染药物止血 drug 治疗（二）药物止血 drug 治疗（二）垂体后叶素 作用机制：直接作用于血管平滑剂，具有 强烈的缩血管作用。 用法： 5-10U + GS40ml 静注 10-20U + GS 500ml 静滴 副作用 禁忌： 高血压、冠心、妊娠、肺心药物止血 治疗（二）药物止血 治疗（二）血管扩张剂 作用：扩张血管，降低肺动脉压、肺楔压、 支气管动脉压。 用法：酚妥拉明 10-20mg +GS 500ml 持续 静滴。 监测血压 调整滴速。 普鲁卡因、阿托品、氯丙嗪药物止血 治疗（二） 药物止血 治疗（二） 其他 对大咯血作用有限 抑制纤维蛋白溶解——6-氨基己酸 凝血酶——立止血 凝血酶原合成 ——维生素K 增强血小板功能——止血敏 中药——云南白药 三七支气管镜止血 治疗（三）支气管镜止血 治疗（三）硬质气管镜 安全性大 操作难度大 纤维支气管镜 相对禁忌（大咯血） 目的：明确出血部位及病因 清除气道积血 局部止血治疗 方法：冰盐水灌洗 止血药滴入 气囊填塞介入疗法 治疗（四）介入疗法 治疗（四）选择性支气管动脉栓塞术 （Bronchial arterial embolization ） 注意点：双侧、多部位、来源不明—不做 栓塞后仍出血—肺动脉来源 不能替代病因治疗手术治疗 治疗（五） surgical resection 手术治疗 治疗（五） surgical resection 适应症：24h >1500ml, 一次>200ml 反复大咯血，有窒息可能。 局限性慢性不可逆病变（一侧） 禁忌症：两肺广泛弥漫性病变 全身情况差 心肺功能代偿不全 非原发肺部病变引起的出血 晚期肺癌 窒息的处理asphyxiation 治疗（六）窒息的处理asphyxiation 治疗（六）大咯血最危险的并发症 体位引流 清除气道积血 口咽部吸引 气管插管 吸氧 4. 心肺复苏 呼吸机辅助呼吸 心脏按压 5. 建立静脉通道 补充血容量 复苏药物 止血药物 6. 生命体征监测治疗（七）治疗（七）其它并发症 出血性休克 吸入性肺炎 吸入性不张诊疗步骤 诊疗步骤 nullnullnullnull