川崎病

null川崎病的诊断和治疗进展川崎病的诊断和治疗进展 川崎病（KD），又名皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymphnode Syndrome)，由日本川崎富作1967年首先报道。 病因未明的全身性血管炎综合症。 KD已经成为儿童后天性心脏病的主要原因。 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。 发病率呈逐年上升趋势。 日本 10.1/10万(1970年)  151.2/10万（2002年） 韩国 73.7/10万(2000年)  95.5/10万（2002年） 中国台湾 平均每年增加1.15倍 66 /10万(2002年) 中国香港 约26/10万(1995年)  约 39/10万（2000年） 中国大陆 2.34 /10万－54.2/10万 陕西地区为高发区 上海16.8/10万－ 36.8/10万 美国 8.0 /10万－ 47.7/10万 亚裔人群发病率高于白种人群 流行病学特征流行病学特征年龄： 5岁以下儿童占84－86％ 性别：男孩多见，男女比例1.5-1.8：1 季节：不同国家和地区发病高峰有所不同 再发率：1％－3% 再发间隔1.5月－7年9个月，平均3个月－1年 遗传因素：可能存在遗传易感性，KD患者直系亲属1年内 患该病几率比正常人群高出10倍。 环境因素：发病前常有上呼吸道或消化道感染等前驱症状， 提示发病可能与感染有关。病因与发病机理病因与发病机理病因至今不清，可能与感染因素有关 。 可能是一种或多种病原微生物进入人体内引起的一种免疫性疾病。 发病机制未完全明确。但目前比较认可的机制是急性期的免疫系统高度激活导致的血管炎性损害。 单核/巨噬细胞的激活起着重要的作用。 T细胞介导的异常免疫应答及细胞因子的瀑布效应，导致内皮细胞功能紊乱和凋亡增加。 临床与病理分期临床与病理分期 诊断诊断典型KD诊断标准： 发热≥5天，并具有以下主要临床现5项中4项或以上： (1) 双侧眼球结膜充血 (2) 口唇和口腔改变(口唇干红、皲裂、杨梅舌、弥漫性口腔及咽部粘膜充血) (3) 多形性皮疹 (4) 四肢末端改变(急性期手足硬性水肿、掌趾及指趾端红斑、恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮) (5) 颈部淋巴结肿大null双侧球结膜非渗出性或非化脓性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿和角膜溃疡。null口唇干红、皲裂、脱皮和血痂及杨梅舌，不伴咽扁桃体的渗出性改变和口腔溃疡。null皮疹为多形性，以躯干为主，会阴部明显。以斑丘疹最多见，无疱状皮疹。null急性期手足硬性水肿，红斑，指趾端脱皮多发生在起病2－3周后null颈部淋巴结肿大多为单侧无痛性，直径>1.5cm，不伴红肿及波动感。其他临床表现其他临床表现心血管病变：最主要受累器官。 约1/3有胃肠道不适、恶心、呕吐、腹痛，甚至肝大、黄疸、胆囊结石或积液。偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。 肺炎症状 关节炎或关节痛 神经系统改变以无菌性脑脊髓膜炎最常见 小婴儿可表现为易激惹 卡介苗疫苗接种处再现红斑或硬结实验室异常指标实验室异常指标ESR增快、CRP增高 血WBC升高、贫血、 PLT早起正常，后期升高 血清谷丙转氨酶、胆红素、-谷氨酰胺转肽酶轻-中度升高 血清蛋白电泳 α2球蛋白增高 低蛋白血症 尿沉渣可有白细胞和/或蛋白尿 血浆脑利钠肽(BNP)水平升高 并发心血管损害并发心血管损害冠脉扩张和冠脉瘤: 发生率约为25－40％。 外周(非冠脉)动脉瘤：发生率约1％。最常见部位是锁骨下动脉、臂丛动脉、腋动脉等。 心肌炎：多在病初2周内出现。呈急性经过，大多不会演变成慢性心肌炎或心肌病。 心包炎或心包积液：约13％。多数无症状。 心脏瓣膜功能异常：约1.5%出现瓣膜反流。主要见于二尖瓣，少数为主动脉瓣。冠脉扩张和冠脉瘤冠脉扩张和冠脉瘤2－DE诊断冠脉扩张的标准： 国内多采用按年龄分段的冠脉扩张标准： －3岁 冠脉> 2.5mm －9岁 冠脉> 3.0mm －14岁 冠脉> 3.5mm 基于2－DE的冠脉瘤分类标准： (1) 小动脉瘤或扩张：局部冠脉内径扩张≤4mm (2) 中等动脉瘤：冠脉管径> 4mm且≤8mm，≥5 岁儿童，冠脉管径介于正常冠脉内径的1.5-4倍。 (3) 巨大动脉瘤：冠脉管径> 8mm， ≥5岁儿童， 管腔内径>正常冠脉内径的4倍。 预测冠状动脉病变的高危因素 (日本Harada标准) 血白细胞>12x109/L 红细胞压积<0.35 血清白蛋白<30g/L 半定量CRP在”+++”以上 男性和患儿年龄<1岁并发冠脉损害的高危评分指标并发冠脉损害的高危评分指标血钠≤ 133 mmol/L （2分） AST≥100 IU/L （2分） 血中性粒细胞分类≥ 80％ （2分） IVIG开始治疗时间在病程4天内 （2分） CRP ≥ 100 mg/L （1分） 血小板计数≤ 300 x 109/L （1分） 年龄≤ 1岁 （1分） 总积分为11，7分以上为KD并发冠脉损害的高危人群。 (Kobayashi T,et al. Circulation, 2006,113:2606) 冠状动脉瘤并发心肌梗死冠状动脉瘤并发心肌梗死高危因素 ① 冠状动脉瘤的最大直径＞8mm以上； ② 冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状； ③ 急性期发热持续21天以上； ④ 急性期单独使用皮质激素； ⑤ 发病年龄2岁以下。冠状动脉瘤并发心肌梗死冠状动脉瘤并发心肌梗死临床特点 ① 多在休息、安静或睡眠中突然发生； ② 多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等消化道症状，婴儿主诉胸痛者少（可能与年龄有关），亦可表现呼吸困难、心力衰竭、心律失常； ③ 无症状者占较大比例，此为川崎病并发心肌梗死的特征； ④ 心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关。不完全/不典型KD不完全/不典型KD 具有川崎病六项主症中的3－4项，并除外其它疾病的病例，出现下列改变之一者应考虑该诊断： 肛周或会阴部潮红，继之脱屑。 原卡介苗接种部位瘢痕再现红斑。 超声心动图检查有心血管损害，如冠状动脉病变、心包积液、瓣膜返流或关闭不全。 实验室检查 CRP≥30mg/L和（或）ESR＞40mm/h。病程7天后血小板≥450×109/L、血浆白蛋白≤30g/L、贫血、血常规WBC≥15×109/L、谷丙转氨酶升高、尿白细胞≥10/HP，同时具备3项以上。 鉴别诊断鉴别诊断猩红热：有流行病学接触史，特征性皮肤损害，ASO升高，对青霉素或内酰胺类制剂敏感。 EB病毒感染：有发热、浅表淋巴结肿大和心脏冠脉病变，但不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手足硬肿、红斑和皮肤脱皮。EB病毒IgM抗体阳性。 耶尔森菌感染：可有发热和心脏病变表现，但常伴腹泻等消化道症状，病原学检查阳性。 幼年型类风关：有发热、皮疹、浅表淋巴结肿大，但病程较长，不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手足表现和皮肤脱皮。血清类风湿因子可阳性。 麻疹：有流行病学接触史，卡他症状明显，有麻疹粘膜斑。血清麻疹病毒IgM升高。 药物过敏综合症：常有用药史。治疗治疗阿司匹林(ASA) 作用机制：抑制血小板环氧化酶，阻断血栓素A2产生。 剂量： 美国心脏病学会推荐剂量80－100mg/kg.d，分4次口服 日本 中等剂量 30－50mg/kg.d，分2－3次口服 减量与疗程： 退热后减为10－30mg/kg.d，再用2周后减为小剂量，即3－5mg/kg.d，持续6－8周。有冠脉病变者持续用药直到消失。 不能耐受时处理： 开始用中等剂量ASA 30－50mg/kg.d，热退3天后改为3－5mg/kg.d，同时加服潘生丁3－5mg/kg.d。 治疗治疗IVIG： 作用机制：抑制T细胞活化，纠正TH1/TH2功能失衡。 剂量与用法： 日本与美国推荐用法2g/kg单次给予，缓慢静脉滴注，10－12小时内进入。 国内 1g/kg 4小时内滴入 x 2次 治疗时机： 目前推荐发病10天内 确诊时发病超过10天，不超过14天，无论发热与否，只要有全身炎症表现，仍要用大剂量IVIG和中剂量ASA治疗。 超过14天，不发热也无全身炎症表现，只须用小剂量ASA抗凝治疗。 耐IVIG(无反应KD)的治疗： 指KD早期，给予IVIG治疗后36h，发热不退(体温>38度)或退热2－7天后再次出现发热并伴有至少一项KD的主要临床特征。 再用IVIG 1－2g/kg 肾上腺皮质激素： (1) 甲基强的松龙2mg/kg.d，分3次静注，热退及CRP下降后改为口服，逐渐减量停药。 (2) 甲基强的松龙冲击疗法：20－30mg/kg.d，1次静注，连用1－3天，热退后改为强的松2mg/kg.d，分次口服，复查CRP正常后减至1mg/kg.d，每日1次，2周逐渐减量停药。 (3) 口服强的松1－2mg/kg.d，热退后逐渐减量，共用4－6周。 血浆置换或其它：如蛋白酶抑制剂(乌司他丁) 治疗治疗冠状动脉血栓形成或发生心肌梗死时： 溶栓疗法: 尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 冠状动脉狭窄：经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA） 外科手术治疗：冠状动脉搭桥术 随访策略随访策略无冠脉扩张或急性期冠脉短暂扩张者：口服阿司匹林3－5mg/kg.d，8周后停用，无需限制日常活动。病后4周、8周、6个月、1年和5年复诊心电图和心彩超。 小到中等冠脉瘤：口服阿司匹林直到冠脉瘤消失。1年内若消退，之后每年复查至升入初中。病程8周后不应限制日常活动，根据心脏负荷试验结果决定限制体育活动与否。 巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤：长期服用阿司匹林＋华法林抗凝治疗，终生随访。限制日常活动，禁止体育活动。 有心脏缺血表现或冠状动脉狭窄，考虑选择冠脉搭桥或适当的冠脉介入治疗。谢 谢谢 谢