2013年美国胃肠病学会_急性胰腺炎治疗指南_解读_孙备_苏维宏

中国实用外科杂志 2013 年9 月 第 33 卷 第 9期 指南与解读 文章编号：1005-2008（2013）09-0768-05 2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读 孙 备，苏维宏 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 急性胰腺炎；指南；诊断；治疗；解读 Keywords acute pancreatitis ；guidelines；diagnosis；management；understanding 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）临床病程复杂多 变，不仅给病人带来精神、肉体和经济上的巨大负担，也给 临床医生的诊治工作及治疗决策的选择带来挑战。 2013-07-30，美国胃肠病学会颁布了最新的AP临床治疗 指南［1］，该指南结合近10年来AP最新认识和治疗进展，针 对其诊断、病因学以及疾病早期处理［初始风险评估，初始 治疗及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的应用］和后期处理方 面（抗生素治疗、营养支持及外科手术治疗）给出了指导性 建议（见表1）。该指南各条目中推荐强度分2级：强烈推荐 （A）和有条件推荐（B）；证据质量等级分3级：高水平证据 （a）、中水平证据（b）和低水平证据（c）。 现结合国内外现状及相关指南［2-5］，对该指南的各推荐 条目做一简要解读。 1 AP的诊断 1.1 关于AP的病因学及诊断 多数AP的诊断可通过临 床症状和实验室检查确立：存在与该疾病相一致的腹痛症 状，血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥3倍正常值范围上限 （the upper limit of normal，ULM）。大多数研究亦证实了淀 粉酶和脂肪酶≥3~5倍ULM的诊断效果，但临床医生必须 结合病人的临床表现以对酶学指标的升高进行评估。 鉴于胆源性胰腺炎的高发生率（占AP的40%~70%）和 预防复发的重要性，指南推荐对所有AP病人行腹部超声检 查以评估胆石症。酒精性胰腺炎常表现为从间断发作的 AP到慢性不可逆性改变的过程，近5%的重度饮酒者出现 明显AP临床症状，仅在病人有严重酗酒史（饮酒≥50 g/d， 且＞5年）时方可诊断为酒精性胰腺炎（占AP的 25%~ 35%）。血清甘油三酯＞10 g/L可考虑为AP的病因，20％以 上的AP可观察到乳白色血清，因此，怀疑高甘油三酯血症 的病人出院后1个月应重新评估空腹甘油三酯水平。 特发性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP）定义 为：经过初步的实验室检测（包括血脂和钙水平）以及影像 学检查（腹部超声和CT）后未发现明确病因的急性胰腺炎， 应转诊至专业的胰腺中心以便于充分评估。约5%~14％ 胰腺良性或恶性肿瘤病人表现为明显IAP，对于长期反复 发作的40岁以上IAP病人，应考虑胰腺肿瘤的可能性。 10%~15％人群存在胰腺的解剖和生理异常，如胰腺分 裂和Oddi括约肌功能障碍，这些异常能否引起AP仍存在 争议。解剖和遗传等因素可能增加AP个体易感性，遗传缺 陷（如胰蛋白酶原基因突变，SPINK或CFTR突变等）可导致 AP，亦可增加解剖异常（如胰腺分裂等）人群的发病风险。 1.2 关于腹部影像学检查 胰腺的对比增强CT（con- trast-enhanced computed tomography，CECT）和（或）MRI被 推荐用于以下情况：（1）病人的诊断不明确或通过临床症 状和血清学检查无法诊断时；（2）40岁以上长期反复发作 的IAP病人，进一步评估可行超声内镜（EUS）和（或）磁共 振胰胆管成像（MRCP）；（3）入院48~72 h后临床症状未能 改善病人的局部并发症（如胰腺坏死）的评估。急性胰腺 炎诊断存在疑问时，建议行腹部影像学检查首选CECT，其 诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性>90%,但不必作为AP 病人的常规检查，因多数AP病人易于明确诊断且临床过程 轻微。 尽管胰腺CT可有效区分发病1周时液体积聚和坏死 的范围，和MRI在评估AP时具有可比性，但既往CT评价只 强调胰腺实质的坏死忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织 坏死混淆为胰周渗出［4］。“修订版”亚特兰大根据病程 将AP分为第一阶段（早期）（发病第1周）和第二阶段（后 期）（发病1周后）［5］。CT未被推荐作为常规的腹部影像学 检查。 1.3 关于AP的严重度定义（见表2） 采用2012年“修订 版”亚特兰大标准更新如下：将AP按照严重程度分为轻症 急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急 基金项目：卫生公益性行业科研专项经费资助项目 （201202007）；国家自然科学基金资助项目（81170431）； 高等学校博士学科点专项基金（20122307110012） 作者单位：哈尔滨医科大学附属第一临床医学院胰 胆外科，黑龙江哈尔滨150001 通讯作者：孙备，E-mail：sunbei70@tom.com ·· 768 中国实用外科杂志 2013年 9 月 第 33 卷 第 9期 诊断 1 AP的诊断满足以下三项标准中两项者即成立：（1）存在与该疾病相一致的腹痛症状，（2）血清淀粉酶和（或） 脂肪酶水平≥正常值上限3倍以上，和（或）（3）具有腹部影像学特征表现 2 对于诊断不清或住院最初48~72h内临床治疗效果不佳的病人，推荐进行胰腺增强CT和（或）MRI检查 病因学 3 所有AP病人均应行腹部彩超检查 4 无胆囊结石和（或）大量饮酒史时，若测得血清甘油三酯>10g/L应考虑为病因 5 >40岁的病人，胰腺肿瘤应被视为导致胰腺炎的可能原因 6 IAP病人行内镜探查应被限制，因此类病人行探查的风险和益处尚不清楚 7 IAP病人应被转诊至胰腺诊治中心 8 无显著致病因素且有胰腺疾病家族史的年轻病人（<30岁）可考虑行基因检测 初始评估和风险分层 9 入院立即评估血流动力学状态并根据实际情况开始复苏措施 10 应用风险评估将病人分为高、低风险组以利于分流，如转入重症监护病房 11 器官功能衰竭的病人应转入重症监护病房或尽可能的应用辅助医疗设施 初始治疗 12 除非病人合并心血管疾病和（或）肾脏疾病，否则均应给予大量补液治疗（输注等渗晶体液 250~ 500mL/h）。在最初的12~24h内，早期大量静脉补液治疗对病人有益，此后再进行补液治疗，病人获益不大 13 对于有低血压和心动过速表现的严重容量不足病人，需要进行更快速的补液治疗（液体加压输注） 14 应用等渗晶体液进行补液治疗时，首选乳酸林格液 15 住院最初6h和24~48h内，应对病人所需液体量进行反复评估。大量补液以降低病人血清尿素氮的水平 AP与ERCP检查 16 合并急性胆管炎的AP病人应在住院后的24h内行ERCP检查 17 对于大部分缺乏实验室或临床证据证明其当时存在胆道梗阻的胆源性胰腺炎病人，不需要进行ERCP检查 18 无胆管炎和（或）黄疸表现，高度怀疑存在胆总管结石的病人，应选择MRCP或者EUS检查，而非诊断性ERCP 19 放置胰管内支架和（或）术后直肠给药（非甾体抗炎药）可降低ERCP术后严重胰腺炎的高危病人的发病风险 AP抗生素治疗原则 20 对于胰腺外感染病人，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等，应予以抗生素治疗 21 对于SAP病人，并不推荐常规使用抗生素预防治疗 22 对于无菌坏死性胰腺炎病人，不推荐使用抗生素治疗以预防感染性坏死的发生 23 入院7~10d后病情恶化或无改善伴有胰腺或胰腺外坏死灶的病人，应考虑存在感染性坏死灶，并应：(1)早期 CT引导下细针穿刺细胞学检查（FNA），行细菌革兰染色及培养以指导抗生素合理使用，或(2)不行CT FNA检 查，使用抗生素治疗 24 对于存在感染性坏死灶的病人，在延迟干预期内（有时也可完全不予以外科干预），应使用可穿透胰腺坏死 组织的抗生素进行治疗，如碳青霉烯类、喹诺酮类以及甲硝唑等，以降低病人的并发症发生率和死亡率 25 对于预防性或治疗性使用抗生素治疗的病人，并不推荐常规予以抗真菌药物治疗 AP营养支持 26 在MAP病人中，一旦病人恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，则可立即开始予以经口膳食 27 在MAP病人中，早期饮食予以低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全 28 对于SAP病人，推荐行肠内营养以预防感染性并发症的发生。除非肠内营养通路无法建立或病人不能 耐受肠内营养亦或肠内营养不能够满足病人的能量需求，否则应尽量避免采用肠外营养支持治疗 29 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗在疗效和安全性方面均相当 AP外科手术治疗原则 30 对于已知胆囊内存在胆囊结石的MAP病人，应在病人出院前行胆囊切除术治疗以防止AP的反复发作 31 为防止急性坏死性胆源性胰腺炎病人发生感染，胆囊切除术应延期至病人急性炎性反应消退、胰周积液吸 收或稳定时施行 32 无症状胰腺和（或）胰腺外坏死和（或）假性囊肿形成的病人，不论其病变大小位置和（或）范围，都不需要干 预治疗措施 33 在感染性坏死病人稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟至发病 4周后进行，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成（包裹性坏死灶）留出时间 34 在存在感染性坏死灶且有症状表现的病人中，行微创坏死组织清除术疗效优于开放手术坏死组织清除术 推荐强度 证据质量等级 A A A B B B B B A B A A B B A A A B B A A A A B B B B A A A A A A A b c c b c c c c b b c b b b b b c c b a b b c c c b b a b b B b c c 表1 2013年美国胃肠病分会急性胰腺炎治疗指南摘要 ·· 769 中国实用外科杂志 2013 年9 月 第 33 卷 第 9期 性胰腺炎（SAP），根据病人入院后24 h内有无器官功能衰 竭可区分MAP和SAP；根据脏器衰竭在48 h内是否能恢 复，区分MSAP和SAP。早期（第1周）持续性器官衰竭是 AP致死性预后的主要标志。 更新要点：更新后的AP诊断标准（表1-1）较2006年版 更加准确［2］，并界定相应腹部影像学检查（表1-2，3）的应用 范畴。按照“修订版”的亚特兰大标准对AP严重度进行基 于决定因素的重新分级［6］。完善了AP的病因学及定义：如 高甘油三脂血症（表1-4）易发生AP与我国相关指南认识 一致［3］，但未提出相应治疗。 2 AP的早期临床处理 2.1 关于初始评估与风险分层 许多病情严重的AP病人 急诊就诊时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，易导致临床诊 治中出现以下失误:补液不足，胆管炎诊治失误，未能治疗 早期器官功能衰竭。因此，对于临床医生而言，认识并确 认此点至关重要：即入院第一个48 h内，AP病人的严重程 度是否被准确无误的分级。由于胰腺坏死通常在入院时 无法表现出来，而在随后的24~48 h内可能进展，因而CT和 （或）MRI也无法可靠的在AP早期确定严重程度，而研究最 为广泛的AP急性期的感染性指标C反应蛋白（CRP）需 72 h方可测得准确值，因而亦是不切实际的。 虽然在最初的24 h期间，全身炎性反应综合征（SIRS） 的出现对预测器官功能衰竭和死亡具有较高的敏感性，但 SIRS的持续性更为重要。伴有持续SIRS特别是那些持续 性呼吸困难和（或）心动过速的病人，应转入ICU给予积极 的静脉补液和严密监护治疗。目前尚无明确的检测指标 可早期确定AP严重程度，因此仔细检查评估早期液体不 足、低血容量性休克、器官功能障碍的症状是至关重要 的。临床医生需要关注可能使疾病重症化的内在危险因 素（见表3），而不是根据评分系统来预测AP的严重程度。 更新要点：在无有效指标尽早确定AP病人入院严重程 度的情况下，指出初始评估的内容（表1-9），风险分层（表 1-10）有利于早期转诊与复苏措施的实施（表1-11）以及需 要密切评估的相关性临床指标。 2.2 关于初始治疗方案 关于早期积极静脉补液作为有 效的AP干预已经达成专家共识：在最初12~24 h内，密切 监测的早期积极的静脉补液对病人获益非常重要，而入院 48 h以后大量补液对病人预后几乎无影响。ICU的病人通 过胸腔内血容量指数的测量，能更准确的评估病人的容量 状态。 6~12 h内对早期静脉补液无反应的病人可能无法 从后续积极静脉补液中获益。对于年老、伴有心脏和（或） 肾脏疾病史的AP病人群体，同样重要的是避免早期积极的 补液导致的相关并发症：如容量超负荷、肺水肿和腹腔间 隔室综合征。尽管实验室指标能否监测和（或）指导积极 静脉补液的前瞻性研究数据有限，但血细胞比容、BUN、肌 酐已被推荐作为判断补液成功的替代指标而得到广泛使 用［6］。 更新要点：2006年版指南认为，AP病人支持治疗的关 键是防止低氧血症和保证充分补液［2］，现仅强调早期大量 补液的重要性，概括为早期补液——静脉补液开始时间与 病人收益相关（表1-12）；晶体补液——倾向并推荐应用等 渗晶体（表 1-12，14）；快速补液——250~500 mL/h（表 1-12）甚至静脉加压输注（表1-13）；评估补液——反复评 估补液是否充分，调整速度以达到大量补液目的，旨在降 低BUN水平（表1-15），不再是监测红细胞压积（12 h及 24 h）的变化来判断补液是否充分［2］。需要指出，指南未提 及进行静脉补液时容量扩增的具体方案以及未提及抑制 胰酶类药物的应用［8］。 表2 AP的严重度定义：亚特兰大标准与“修订版”的对比 亚特兰大标准（1993） MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 SAP 1 局部并发症和（或） 2器官功能衰竭 消化道出血>500mL/d 休克：收缩压≤90mmHg （1mmHg=0.133kPa） PaO2≤60% 肌酐≥176.8μmol/L a持续器官功能衰竭现采用修正后的Marshall评分 “修订版”亚特兰大标准（2013） MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 MSAP 1 局部并发症和（或） 2一过性器官功能衰竭（<48h） SAP 持续器官功能衰竭a>48h 表3 与初始风险评估严重度相关的临床指标 病人的特征 年龄>55岁 肥胖，体重指数（BMI）>30 精神状态改变 并存疾病 SIRS出现以下两项以上 -脉搏>90次/min -呼吸>20次/min或PaCO2>32mmHg -体温>38℃或<36℃ -WBC>12×109/L或4×109/L或不成熟细胞>10% 化验结果 尿素氮（BUN）>7.14mmol/L；BUN升高 红细胞压积（HCT）>44%；HCT升高 肌酐升高 影像学结果 胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体积聚 ·· 770 中国实用外科杂志 2013年 9 月 第 33 卷 第 9期 2.3 AP病人行ERCP检查 在少数病人中，胆总管结石持 续存在可使胰管和（或）胆道持续梗阻，导致严重的AP和 （或）胆管炎，解除结石导致的梗阻可降低相应AP和相关并 发症的发生率。推荐合并急性胆管炎的AP病人住院后 24 h内尽早行ERCP检查。 对于经历了治疗性ERCP的病人，可降低ERCP术后相 关严重胰腺炎的风险干预措施包括：（1）导丝插管胰管支 架，（2）胰管支架，（3）直肠应用非甾体抗炎药。在高风险 的病人ERCP前应考虑直肠应用双氯芬酸和（或）吲哚美 辛。ERCP术后胰腺炎高风险的病人在ERCP后直肠用药 吲哚美辛栓最佳剂量仍需进一步临床研究，目前认为100 mg是合理的。 更新要点：与其他指南［2，10］推荐的胆源性胰腺炎内镜治 疗原则相比，诊断性ERCP（表1-17）及ERCP检查指征及时 间被严格限制（表1-16，17）：仅推荐合并急性胆管炎的AP 病人入院24 h内尽早行ERCP。提出对ERCP术后相关胰 腺炎的预防措施，认为直肠应用非甾体抗炎药并不能取代 应用胰管支架的地位，而最新一项荟萃性分析却显示前者 优于后者［11］，另一项研究显示无法行手术治疗的胆源性胰 腺炎病人，治疗性ERCP可降低AP复发风险［12］。 3 AP的临床处理原则 3.1 AP抗生素治疗原则 目前指南普遍不推荐对坏死性 以及SAP预防性应用抗生素。坏死AP病人应用抗生素的 作用不是预防坏死感染，而是针对已有感染的治疗。 使用抗生素最有利证据是胰腺或胰外感染，怀疑胰腺 坏死感染时行CT引导下细针穿刺（CT-FNA）以鉴别感染 性坏死和无菌性坏死（见图1）：因两者在白细胞增多、发热 及器官功能衰竭等方面均相似。等待CT-FNA确认致病菌 的同时可慎用抗生素，若培养结果阴性则停药。保守的治 疗措施和微创引流使用的增加使得诊断性FNA应用逐步 减少。现已经达成共识，FNA仅被用于对临床抗生素无反 应并怀疑真菌感染的情况。 更新要点：严格限制抗生素治疗的应用范围，严重的 AP亦不常规推荐应用抗生素（表1-21），无菌坏死的AP不 推荐预防应用抗生素（表1-22），仅推荐胰腺外感染或经过 CT-FNA证实的感染慎重应用抗生素（表1-20，23），不推荐 常规应用抗真菌药（表1-25）。确认感染者，应选用脂溶性 强可透过血胰屏障的抗生素［13］，遵循“降阶梯”治疗策 略［10］。 3.2 AP营养支持原则 AP病人经口绝对禁食应用全胃肠 外营养（TPN）的观念已被否定，多项研究表明AP病人早期 经口进食可缩短住院时间，减少感染并发症发病率，降低 死亡率。相关荟萃分析显示，应用肠内营养（EN）较TPN可 减少SAP病人的感染并发症以及器官功能衰竭的病死率。 基于这些研究，MAP病人症状改善后可经口进食时，可直 接以低脂少渣软食开始，不必要采用“升阶梯喂养”方式以 全流食开始。对于ICU内的AP病人，应首选鼻胃管喂养， 因为其放置容易且经济实惠。鉴于大量的实验和临床证 据表明了远端空肠营养在AP中的优势，目前美国国立卫生 研究院正赞助一个大型的多中心临床试验，以研究鼻饲或 鼻空肠喂养哪个可作为AP病人的首选。 更新要点：既往认为营养支持TPN和EN均可，EN可能 具有优势［2］；提倡有条件的早期空肠营养［3］。本指南推荐 营养支持原则可概括为“即刻——症状消失的MAP可即刻 经口进食（表1-26）；易得——低脂固体食物与无渣流食均 可（表 1-27）；方便——鼻饲与经空场营养管均可（表 1-29）；有益——EN可预防感染性并发症发生（表1-28）。” 3.3 AP外科手术治疗原则 胰腺坏死的SAP病人，需要 外科医生与胃肠病医生经过复杂决策是否行胆囊切除术， 通常会延期手术：（1）在完成AP治愈即将出院前，（2）作为 胰腺坏死处理的一部分，或（3）出院后。对于胆源性胰腺 炎病人的文献研究显示，未行胆囊切除术的胆源性胰 腺炎病人出院后3个月内因胆道事件再入院率达18%，再 入院病人中45.3%胰腺炎复发［14］。除非持久性胆红素升高 而高度提示胆总管结石，不建议常规行ERCP检查。 轻症AP不能接受（见图1）手术的病人，如年老体弱和 （或）伴有严重内科疾病者，单独胆道括约肌切开术（EST） 可作为减少AP复发的有效方式。 既往认为，感染性胰腺坏死的病人需要及时清创手 术［2］。随后研究发现稳定AP坏死感染的病人单用抗生素 治疗后，延迟行坏死组织清除术可降低死亡率，甚至部分 病人应用抗生素治疗后可完全避免手术治疗［12］。尽管感 染坏死的不稳定病人应接受紧急清创术，而对于临床状态 稳定的此类病人，在外科干预前给予1个疗程的抗生素，可 使炎性反应更好地局限。胰腺坏死早期（在第一个 7~ 10 d）过程是一种弥漫性的固体和（或）半固态的炎性包块， 胰腺坏死可疑感染者 行CT-FNA 经验性使用透过 坏死的抗生素 无菌性坏死：支持治疗，有临床 征象时可考虑每5~7d反复FNA 临床状态稳定 继续抗生素治疗观察 延迟微创手术 内镜或介入下行清创手术 若无症状：不考虑清创术 感染性坏死 临床状态不稳定 及时行清创手术 图1 胰腺坏死可疑感染的处理流程 注：-：革兰染色和细菌培养阴性 +：革兰染色和（或）细菌培 养阳性 - ·· 771 中国实用外科杂志 2013 年9 月 第 33 卷 第 9期 直至4周后随着坏死灶液化和周围纤维囊壁形成，外科干 预性治疗才容易达到理想效果。 在胰腺坏死的处理时微创方法优于开放手术已经达成 多学科共识，相关的随机对照试验更明确了内镜清创手术 的优越性。但必须强调临床已证实，即许多无菌坏死胰腺 炎的病人和部分感染坏死的病人，是不必进行外科干预 的。对于胰腺坏死AP病人，应综合考虑所有可用的数据 （临床、影像、实验室）并利用现有的专业知识，才能达到治 疗个体化。AP早期转诊至胰腺中心是至关重要的，最大支 持治疗、延期外科干预、微创方法都被证明可降低并发症 发生率和病死率。 更新要点：推荐胆源性胰腺炎病人积极行胆囊切除术 以预防疾病复发（表1-30）；不是所有感染性病人均需外科 干预（表1-32，33），外科干预应延迟进行，应微创化（表 1-33），外科干预逐步形成多学科协作模式［15］（表1-33）；以 上恰恰是“三个不”原则在急性胰腺炎治疗中的体现和扩 展［16］。 参 考 文 献 ［1］ Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. 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