膀胱

1 11 認識我們的膀胱和尿道 膀胱位於我們下腹部的中央，是一個儲存尿液的 器官，上面銜接由腎臟流下來的尿液，像水庫一樣， 到達一個臨界點便會讓大腦發出命令來排尿。排尿的 時候膀胱頸以及尿道括約肌均會做協調性的放鬆，使 得尿液向外排出的時候沒有任何的阻塞，而正常的排 尿也可以將尿液在一次排尿的動作當中完全排空。如 果膀胱無力收縮，或是尿道任何一個部位發生了阻 塞，便會使得排尿成為困難或是無法排空的現象。對 於泌尿系統功能的瞭解必須要先認識我們的膀胱和尿 道，男性有前列腺以及陰莖尿道，和女性一樣的都有 膀胱頸以及尿道外括約肌。任何神經性或肌肉性的因 素，使得膀胱產生過動的現象，也會導致病人頻尿、 急尿甚至產生尿失禁的下尿路症狀。  遠離尿失禁 2 膀胱本身是一個中空圓形的肌肉器官。膀胱的形狀呈現圓形，是因為 當膀胱脹起來時是圓形，扁縮時膀胱並不是圓形，是因為腹腔裡面的器官 向下壓下來，前面有恥骨聯合限制它往前膨出，所以在沒有脹的時候，膀 胱會有一些不同的形狀。膀胱的前壁在恥骨聯合的後面，它的尖端是往前 與臍韌帶相連，連到肚臍。膀胱的頂部有腹膜，當膀胱脹的時候，沒有腹 膜蓋住的地方可能會拉開來，出現一個比較大的腹膜外區域。膀胱的後壁 有膀胱三角區及兩側輸尿管的開口，這個地方比較不會有擴張的現象，形 成一個比較平的，這也就是在胚胎時候發育這些管子所在的地方。膀胱頸 則在膀胱的前方往下通往尿道 (圖 1-1)。 在漲尿的時候大部份的人都可以在恥骨的後面摸到一個稍微脹的膀 胱，但是肥胖的人可能會因油脂太多摸不到；很老很瘦的病人，有時候因 為長期慢性的尿滯溜，也可以在病人下腹看到一個鼓起來很像腫瘤的膀 胱。在進行膀胱攝影的時候，可以看到膀胱成為一個圓球形。在排尿的時 候，整個膀胱肌肉一起收縮，使得膀胱形成一個圓形的球狀。等膀胱頸打 開、尿道打開，尿液就從膀胱出口慢慢的流出來。 膀 胱 圖 1-1：膀胱尿道排 尿攝影圖可見膀胱 在收縮時為一圓球 形，排尿時整個膀 胱肌肉一起收縮， 而膀胱頸在排尿開 始也會反射性的張 開 (箭號 )，尿道張開 使得尿液慢慢流出 來。 3 膀胱的表皮是由移行上皮細胞構成。移行上皮細胞在膀胱表皮有相當 多層，一般有到七、八層。這些上皮細胞是可以拉開來，細胞跟細胞之間 有比較緊密的結合，使得表皮在膀胱撐開的時候不會破裂。表皮之下有一 層比較鬆散的黏膜結締組織，結締組織裡面可以腫的很厚，所以在手術的 時候我們給膀胱夾一夾之後，可以發現膀胱壁腫的非常厲害，不過結締組 織要消腫也非常的快，結締組織的外面則是膀胱肌肉層以及漿膜層 (圖 1-2)。 膀胱的肌肉稱為逼尿肌，它本是一個具有相當豐富平滑肌的肌肉層及 肌肉束的器官。逼尿肌的走向是沒有一定的方向，經過仔細的解剖研究並 沒有發現它有一定的走向，但是在膀胱頸的地方確實可以很清楚的分出三 層的肌肉層。有些病人在用力時會很明顯的出現膀胱脫垂。在骨盆底肌肉 鬆弛的尿失禁病人，膀胱脫垂的形成如果到了一個程度，因為脫垂的部份 本身會產生能量偷竊的現象，使得膀胱在排尿的時候，這個部份沒有良好 的收縮，會使得病人在排尿的時候，往尿道口輸出的能量減少，有一些膀 膀 胱 結 構 逼 尿 肌 圖 1-2：膀胱鏡下所見的膀胱 外表。(A)膀胱上未完全漲尿 時可見到黏膜形成的縐褶。 (B)膀胱頸在膀胱漲尿時也 會拉開，而形成一圓形的開 口。(C)膀胱的血管分佈在極 度漲尿時，膀胱的血管會相 當明顯的充血。(D)部份病人 的膀胱血管會形成類似於血 管瘤狀之小血管分佈，整個 膀胱壁充滿了豐富的血管以 及良好的血液循環。 4 胱所收縮的能量會跑到脫垂的部份，但是在比較輕微的膀胱脫垂就不會有 這種現象 (圖 1-3)。 膀胱的收縮或是放鬆，以及尿道的協調性良好與否，與神經支配有相 當密切的關連。縱然我們可以使用腹壓讓比較漲尿的膀胱增加壓力，但是 使用腹壓很難將膀胱完全的排空。膀胱要能夠完全的排空，還是要靠膀胱 本身良好的神經支配與肌肉收縮。膀胱的神經，在解剖學上交感神經是從 T10-T12，以及 L1-L2 延伸出來的。交感神經出來之後經由神經幹到腰部 的內臟神經，然後形成下胃神經叢，一直到兩側的骨盆神經叢來支配膀胱 三角區，膀胱頸甚至是輸尿管的下段 (圖 1-4)。很多病人因為脊髓的病變， 尤其是脊髓外傷之後，導致受傷的地方影響到交感神經核，會使得這些交 感神經核支配的地方產生去神經，而使得這些神經所支配的肌肉失去它的 張力。失去張力的結果容易在受傷後一、兩年內，就產生膀胱輸尿管尿液 逆流，或者是因為下段的輸尿管本身蠕動能力不好，而提前發生上尿路的 水腫。這些病人上尿路的水腫不見得是來自於膀胱病變的續發性變化，而 是跟這一部份交感神經的失調或是功能的喪失有很密切的關係。這個觀念 在我們處理病人的時候要特別的注意，對於這一類在交感神經核受傷的病 人 我 們 更 應 該 提 早 或 是 比 較 密 切 的 去 追 蹤 他 們 上 尿 路 的 可 能 病 變 (圖 神 經 支 配 圖 1-3：具有骨盆底 肌肉鬆弛的婦女在 進行尿路機能檢查 時，所做的漏尿壓 力測試可以見到在 咳嗽或是使用腹壓 的時候，膀胱底部 向下脫垂以及尿液 外漏的現象 (箭頭 )。 5 1-5)。 支配膀胱收縮的神經是副交感神經，它主要的神經核是來自薦髓的 2,3,4 節。在這個地方同時有針對我們的尿道外括約肌與骨盆底肌肉的陰 部神經核在這個地方。這些副交感神經根出來之後會到副交感神經叢，然 後進入下胃神經叢，在這地方它與交感神經有非常密切的中間神經相連。 亦即在這神經叢裡面交感神經與副交感神經之間，具有相互協調或是拮抗 作用，然後支配膀胱，很細密的分配到膀胱的各個部份來控制逼尿肌收 圖 1-4： 膀 胱 的 神 經 支 配 ， 交 感 神 經 由 T10-T12， L1-L2 的交感神經核出來，副交 感神經主要是由 S2,3,4 在骨盆腔裡形成骨 盆神經叢支配膀胱。 圖 1-5：膀胱輸尿管尿液逆流的 程度，第一度逆流指逆流至下 段輸尿管，第二度逆流尿液逆 流至腎盂及腎盞，但並沒有明 顯尿路擴張的現象，第三度逆 流則有明顯的輸尿管及腎盂擴 張 ， 但 腎 實 質 並 沒 有 受 到 影 響，第四度逆流輸尿管明顯的 變粗而且腎臟實質有明顯的變 薄及萎縮，第五度尿液逆尿則 有明顯的輸尿管變形及腎臟萎 縮的變化。 6 縮。至於膀胱的感覺神經可以經由交感神經來傳達疼痛、觸覺，或者是經 由副交感神經來傳遞膀胱的拉扯，或是漲尿的感覺。此外尚有一些非交感 及非副交感神經，支配膀胱的收縮及感覺，但其神經傳遞物質尚未確定， 可能與一氧化氮有關。深層的膀胱三角肌肉是 Waldeyer ’s 鞘 (sheath)延 伸到膀胱底部的肌肉，與逼尿肌相結合。 膀胱的向外出口稱為膀胱頸，膀胱頸延伸自膀胱三角區的肌肉層，表 層與輸尿管壁肌肉相連，深層則與 Waldeyer ’s 鞘相連，這也就是膀胱頸 為何會有較明顯三層的肌肉結構，跟一般的逼尿肌不太一樣。內層是直形 的肌肉，中層是環狀的肌肉，外層也是直形的肌肉。在男性這些外層的肌 肉也會跟前列腺的被膜相連結。在排尿的時候膀胱頸會打開，在男性射精 的 時 候 膀 胱 頸 會 關 閉 起 來 ， 因 此 也 有 人 稱 為 生 殖 括 約 肌 (geni tal sphincter)，在性興奮的時候膀胱頸會關閉，防止精液回流到膀胱內，而 能夠把所有的精液往前面送出去，以達到受孕的目標 (圖 1-6)。 女性的尿道大概長約 3-4 公分是一個管狀肌肉的器官，內層有直行 的，外層有環狀的肌肉。它的肌肉與膀胱逼尿肌相連，尿道外面圍繞著一 膀 胱 頸 尿 道 圖 1-6：尿道鏡下之膀胱頸外 形，(A)女性的膀胱頸具有較 多的皺褶及血管，有時也有 息肉會見到 (箭號 )。 (B)正常 沒有前列腺阻塞的男性膀胱 頸，則形成一環狀結構以及 輕微的前列腺腺體 (箭號 )。 7 圈橫紋肌。在女性的尿道基本上平滑肌與膀胱逼尿肌，在胚胎剛開始發生 的時候，是相連下來的。但是橫紋肌則是在尿道周圍所形成的一些肌肉， 這兩個是分開的部份，也就是女性的尿道平滑肌與橫紋肌的神經支配是不 一樣的神經。尿道橫紋肌的環狀下方比較薄，在外面還有骨盆底肌肉將它 包圍著，因此，在會陰部收縮的時候，對尿道可以增加阻力 (圖 1-7)。 在膀胱鏡下我們可以看到年紀比較大的婦女，其膀胱頸與尿道的皺褶 比年輕的婦女少。皺褶較少的尿道閉鎖性較差，病人咳嗽的時候，較容易 有尿液漏出來。在年輕婦女的尿道，較多的黏膜皺褶正好可以提供一個很 穩定不漏水的機制，使得病人平常在膀膀儲存尿液或是咳嗽的時候，尿道 都可以維持一個相當好的關閉作用。 在具有尿失禁的婦女，我們可以注意到在尿道周圍有尿道骨盆韌帶， 與提肛肌相連結，這樣的相連結有助於病人在咳嗽的時候，將尿道下的筋 膜拉開來可以關閉尿道，也就是所謂吊床理論，使得婦女在咳嗽的時候不 會產生尿失禁。當這些尿道周圍的筋膜或韌帶到提肛肌的連結斷裂或是退 化變得薄弱的時候，這些對尿道壓迫的功能，可能在我們用力的時候就沒 有辦法達成，而使得尿道無法得到一個外來的壓力因而導致尿失禁。 婦女的尿道平滑肌，在尿道裡面有直行平滑肌，外面有環狀平滑肌及 外包的橫紋肌。在橫切面可以看到中間的尿道黏膜，內面的平滑肌以及外 面的橫紋肌。橫紋肌在靠近陰道腹部部份通常比較不足，但是有些人也會 圖 1-7：尿道鏡下之女性 尿 道 可 見 到 年 紀 較 大 的 婦女，其膀胱頸與尿道的 皺 褶 比 年 輕 婦 女 少 ( 左 圖 )，年輕的婦女尿道則有 較 多 的 黏 膜 皺 褶 可 以 提 供穩定不漏水的機制，使 得 尿 道 維 持 相 當 好 的 關 閉作用 (右圖 )。 8 有一個很好的環狀橫紋肌的結構。但是大部份具有尿失禁的婦女可能由於 在產後神經肌肉的受傷導致這一部份肌肉的萎縮或是退化，所以常常在檢 查的時候，會發現它在比較靠近陰道腹部的部份橫紋肌比較不足 (圖 1-8)。 圖 1-8：婦女尿道平滑 肌與橫紋肌之詳細圖 解，尿道裡面有直形平 滑肌，外面有環狀平滑 肌及外包的橫紋肌，大 部份具有尿失禁婦女 可能由於產後神經肌 肉的受傷，導致陰道腹 部部份的橫紋肌較為 缺損或萎縮。