眩晕的鉴别诊断08

眩晕的鉴别诊断 福建医科大学附属第二医院神经内科 蔡若蔚 眩晕鉴别诊断的 重要性 „ 眩晕是临床上的 常见症状之一 „ 人群眩晕患病率 约为0.5% „ 神经内科门诊患 者的5%~10% „ 神经内科住院患 者的6.7％； „ 耳科门诊患者的7 ％ Doctor I feel dizzyDoctor I feel dizzy…… （1998由上海医科大学史玉泉教授提供） 眩晕鉴别诊断的重要性 „ 眩晕发作常呈反复突发性，随时随地均可发 病，重症患者还可出现濒死感，给患者的日常 工作、学习、生活和社会活动带来较大困难， 对其身心造成一定影响。 „ 由于眩晕可由多系统、多学科疾病所致，也可 为某些颅内危重疾病（如小脑出血和肿瘤等） 的一种临床表现，因而临床诊断、治疗难度较 大，稍有不慎极易误诊和误治。 眩晕定义 „ 空间定位觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱 （幻觉或错觉） „ 人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感 觉中枢的反映失真 „ 自身或外环境的运动性错觉 眩晕定义 „ 眩晕系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末 梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭 受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘 船或乘机等）导致人体自身的空间定向 和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻 觉。患者主观感觉而客观并不存在的一 种自身和（或）外物按一定方向旋转、 浮沉、漂移或翻滚感，同时伴有眼球震 颤、倾倒和恶心、呕吐等临床症状。 头昏与头晕 „ 头昏：是以持续性头脑昏昏沉沉不清晰 感为主症，多伴有头重、头闷和其他神 经症和（或）慢性躯体性疾病的症状， 劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时 减轻。 „ 头晕：是以间歇性或持续性头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐 卧中出现。 眩晕的临床解剖与生理机制 „ 平衡三联：平衡功能的三个重要环节。 人体在空间的平衡由视觉、本体感受器 及前庭分析器的相互配合维持，而前庭 系统起主导作用。虽然视觉和本体感觉 参与维持正常的空间位象，当视觉和本 体感受器的功能不良，病人就可以失去 平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病 因。 平衡三联 本体觉 视觉 前 庭 前庭感受器 前庭系统 „ 前庭器、 „ 前庭神经、 „ 前庭神经 核、 „ 内侧纵束、 „ 前庭小脑联 系纤维 眩晕的临床解剖与生理机制 „ 眩晕的产生机制： „ 生理性或病理性的因素使传导到中枢的前庭 觉、视觉和本体觉三者产生冲突，或双侧前 庭觉失平衡，导致中枢整合障碍，不能维持 正常的自身或外环境的空间位象，产生运动 性错觉，主观感受眩晕，客观表现为平衡障 碍。 眩晕的产生机制 脑干前庭神经核 内 侧 纵 束 网 状 结 构 眼 动 神 经 核 迷 走 背 核 眼 球 震 颤 恶 心 、 呕 吐 前 庭 神 经 大脑（眩晕） 眩晕分类 „ 根据眩晕性质分类 „ 真性与假性眩晕 „ 真性眩晕：旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他 觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位； 迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）； „ 假性眩晕：无旋转性，头麻，头闷，头涨，健忘， 乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身慢 性性疾病或精神因素 眩晕分类 „ 根据解剖分类(DeWees 分类） „ 前庭系统性眩晕（系统性眩晕） „ 前庭周围性 „ 前庭中枢性 „ 非前庭系统性眩晕（非系统性眩晕） 眩晕分类 „ 根据症状学分类 常见病因 少见病因 单次持续性眩晕 迷路炎，前庭神经元炎，脑 血管疾病，多发性硬化等 迷路卒中，听神经瘤，梅毒 性迷路炎等 反复发作性眩晕 梅尼埃病，偏头痛，后循环 缺血 外淋巴瘘，耳硬化症，前庭 发育不全等 位置性眩晕 良性发作性位置性眩晕（后 半规管） 良性发作性位置性眩晕 （前、水平半规管）、中枢 性位置性眩晕、酒精中毒等 眩晕分类 „ 根据病变器官分类 „ 耳源性眩晕（包括中耳、内耳疾病） „ 血管性眩晕 „ 中枢性眩晕 „ 颈性眩晕 „ 视性眩晕 „ 心血管性眩晕 „ 癔病性眩晕或精神性眩晕 眩晕的辅助检查 „ 迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验 „ 前庭脊髓试验：轨道试验、垂直书写试验、踏 步试验 „ 听力测验：音叉试验、听力检查和声阻抗测验 „ 眼震图 „ 特殊眼功能检查 „ 神经电生理检查 „ TCD „ 位置试验 眩晕的诊断 临床资料 眩晕 头昏、头晕 定位诊断 定性诊断 疾病诊断 是否眩晕？ „ 由于患者对眩晕的概念不清，常将头昏、头晕 和眩晕混为一谈，或将头昏和头晕统诉为眩 晕，甚至将晕厥也当成眩晕。此外，由于患者 就诊时眩晕发作大多已经过去，因而对病情的 叙述常不完全或有所遗漏，以及陪送人员的代 答、代述的主观性和（或）猜测性，医生提问 用语的暗示性等均可影响眩晕主诉的准确性。 为此，对患者的主诉必须首先询问清楚，仔细 鉴别和深入核实，否则常易导致以后的误查、 误诊和误治。 头昏 „ 是以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主 症，多伴有头重、头闷和其他神经症和 （或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和 紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所 致，且具有其相应疾病的病史和临床表 现。 头晕 „ 是以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不 稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出 现。临床上常见的头晕包括： „ 眼性头晕 „ 深感觉性头晕 „ 小脑性头晕 „ 耳石性头晕 眼性头晕 „ 由视力或眼肌障碍引起，伴有视力模 糊。头晕于睁眼、用眼时加重，闭眼后 缓解或消失。体格检查可发现视力和眼 肌运动功能等方面的相应异常。多由屈 光不正（最常见）、视网膜黄斑病变和 各种先天性眼病等导致的视力障碍以及 眼外肌麻痹（常伴有复视）等所致。 深感觉性头晕 „ 由深感觉障碍引起，伴有踩棉花感。头 晕多于行立中出现，闭眼和暗处加重， 睁眼和亮处减轻（因视力代偿），坐卧 后消失。体格检查可有肢体肌张力降 低、腱反射和深感觉减退或消失等深感 觉神经系统受损等体征。多由脊髓后 索、内侧丘系或下肢周围感觉神经病变 所致。 小脑性头晕 „ 由小脑绒球、小结叶以外的小脑系统病 变的小脑性共济失调引起，伴有动作和 言语上的不协调。头晕多于行立中出 现，坐卧后消失，睁眼、闭眼无影响 （因视力不能代偿）而与深感觉性头晕 有别。体格检查可有肢体肌张力降低、 腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑系 统受损体征。由小脑或其传入传出神经 纤维病变所致。 耳石性头晕 „ 由内耳前庭中的椭圆囊和（或）球囊耳石功能 障碍引起，伴有视力模糊。头晕多在头位直线 运动中出现，动作停止后消失。如椭圆囊耳石 病变，头晕仅见于蹲下、起立和行走等活动 时；如球囊体耳石病变，头晕仅见于左右摆头 或卧位侧翻身时；如球囊耳石病变，头晕仅见 于低、仰头或伏、仰位起卧之时。重症者亦可 伴有恶心、呕吐等，但对睁眼、闭眼无影响 （因视力不能代偿）。体格检查可发现耳石功 能异常，多由耳石病变所致。 晕厥与类晕厥 „ 晕厥：由短暂性全脑缺血引起，伴有一过性意 识障碍，发病时首先出现头晕、胸闷、心悸、 眼黑、出冷汗和全身发软感，随即意识不清而 倒地，数秒至十数秒钟后多能自动清醒，但常 遗有短时间乏力，经短暂休息后一般都能自行 康复。常在直立位、站立过久、自蹲位骤起或 过强精神刺激等诱发因素下发病。体格检查可 有心脑血管功能的异常。 „ 有晕厥的早期症状但无意识丧失，称晕厥前症 状，或类晕厥、近晕厥。 眩晕的定位诊断 „ 根据眩晕的伴发症状和体征 耳源性 迷路 半规管 前庭神经 脑干、小脑 前庭神经核 以上及半球 听觉症状 ＋ ＋ － ± － － 自主神经症状 ＋ ＋ ± ± ＋ － 其他神经体征 － － － － ＋ ＋ 眩晕的定位诊断 „ 根据半规管功能的检查结果 前庭系统中枢性眩晕 „ 脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不 足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基 底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多 发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性 眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝 „ 小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞 „ 大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、 脑部炎症 前庭系统周围性眩晕 „ 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道） 之间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患者中 有80%是周围性前庭性眩晕 „ ①耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性 中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内 耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性 发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤 及耳硬化症 „ ②神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅 窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎 周围及中枢性眩晕的鉴别 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕的性质 旋转、上下、左右摇晃 旋转或固定物体向一侧运动感 持续时间 发作性、短，数分钟数小时 至数天 持续性，时间久，可数月以上 程度 较重 较轻 自发性眼震 振幅小、方向固定 振幅大，方向多变 眼震与眩晕程度 一致 可不一致 闭目难立征 向眼震慢相侧可与头位相关 方向不定，与头位无一定关系 听觉障碍 常有耳鸣或耳聋 不明显 中枢神经系统症状 和体征 无 常有脑干损害症状，也可有晕 厥 前庭功能试验 无反应或反应减弱 不一定，正常或异常反应 植物神经症状 常有，明显 较少，不明显 视动性眼震检查 正常 异常 眼跟踪试验 正常 异常 眩晕的定性诊断 „ 因眩晕不仅可由神经系统本身疾病所引 起，且可继发于其他系统疾病。故眩晕 的定性诊断必须根据起病缓急、病程长 短、症状和体征出现的先后次序以及其 演变过程，再参照患者的既往病史及有 关的实验室检查结果，从整体出发进行 全方位的分析，必要时还应及时请有关 专科会诊，以利作出较为准确的定性诊 断和处理。 眩晕的定性诊断 „ 感染 „ 循环系统 „ 心血管 „ 脑血管 „ 创伤 „ 中毒 „ 急性中毒 „ 慢性中毒 „ 肿瘤 „ 内分泌、代谢障碍 „ 血液病 „ 先天性 眩晕的病因鉴别诊断 „ 通过对眩晕发作的起因、加重和缓解的 诱因和条件、发病形式、起病缓急、进 展情况、持续时间、伴随症状、发病后 的残留症状和体征、既往病史、用药史 和家族史等的深入了解，以及相关的体 格检查和实验室检查可对眩晕的性质 （定性）、或疾病作出诊断。少数患者 甚至需要通过治疗以后的疗效观察，才 能明确诊断，如癫痫性眩晕等。 眩晕的病因鉴别诊断 „ 眩晕持续时间与病因诊断 „ 眩晕的诱发因素与病因诊断 „ 眩晕的相关症状与病因诊断 „ 眩晕伴听力障碍 „ 眩晕的发作性和位置性 眩晕持续时间与病因诊断 眩晕持续时间 可能的病因诊断 几秒 周围性病因:单侧前庭功能障碍；晚期急性前 庭神经元炎；晚期美尼埃病；第八对颅神经 血管性压迫 数秒致几分钟 良性阵发性体位性眩晕；外淋巴瘘 数分钟致致1小时 后循环缺血发作；外淋巴瘘 数小时 美尼埃病；外伤或手术所致的外淋巴瘘；偏 头痛；听神经瘤 数天 早期急性前庭神经元炎；卒中；偏头痛；多 发性硬化 数周 精神性 眩晕的诱发因素与病因诊断 头位变化 急性迷路炎；良性阵发性体位性眩晕；小 脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴瘘 自发性发作（即非持 续性诱发因素） 急性前庭神经元炎；脑血管病（卒中、 TIA）；美尼埃病；偏头痛；多发性硬化 近期呼吸道疾病 急性前庭神经元炎； 紧张状态 精神、心理性原因；偏头痛 免疫抑制（即免疫抑 制剂、老 年人 、 应 激） 耳部带状疱疹 耳部压力变化、头部 外伤、过度用力、高 强度噪音 外淋巴瘘 眩晕的相关症状与病因诊断 症状 提示诊断 耳胀 听神经瘤；美尼埃病 耳或乳突痛 听神经瘤；急性中耳病变（如：中耳炎；带状疱疹） 面瘫 听神经瘤；耳部带状疱疹 局限性神经体 征 小脑桥脑角肿瘤；脑血管病；多发性硬化； 头痛 听神经瘤；偏头痛 听力减退 美尼埃病；外淋巴瘘；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化； TIA或卒中累及小脑前下动脉；耳部带状疱疹 平衡障碍 急性前庭神经元炎（通常为中度）；小脑桥脑角肿瘤 （通常严重） 眼球震颤 周围或中枢性眩晕 畏光、怕声 偏头痛 耳鸣 急性迷路炎；听神经瘤；美尼埃病 眩晕伴听力障碍 诊断 听力障碍特征 听神经瘤 进行性、单侧、感觉性 胆脂瘤 进行性、单侧、传导性 耳 部 带 状 疱 疹 (i.e., Ramsay Hunt syndrome) 亚急性至急性发病、单侧 美尼埃病 感音性，起初症状波动、影响 低频，随病程进展影响高频 耳硬化 进行性，传导性 外淋巴瘘 进行性，单侧 TIA、卒中累及小脑前下动 脉或内听动脉 突发、单侧 眩晕的发作性和位置性 发作性 非发作性 位置性 BPPV、PCI、颈 － 非位置性 美尼埃病、偏头 痛、外淋巴瘘、 脑血管病、听神经瘤 、迷路炎、前庭神经 门诊如何诊断眩晕患者 ? 1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。 2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。 3. 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管 性或后颅窝病变。 4. 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳 眩晕病或内耳眩晕征。 5. 排除器质性原因，考虑功能性眩晕。 眩晕的临床诊断 „ 症状型诊断 „ 定位型诊断 „ 定性型诊断 „ 疾病型诊断 症状型诊断 „ 为对眩晕症状尚存有疑虑，或对眩晕虽 已有定论，但对其定位、定性诊断尚不 能肯定的一种极其初步的症状诊断。在 临床诊断中尽量少用和不用，如确有困 难时亦只能应用于较疑难的初诊或正在 眩晕发作而又不能进行较细致的问诊、 体格检查和其他实验室检查的患者。对 待此类患者，应抓紧时间做进一步检 查，以尽早明确诊断为宜。 定位型诊断 „ 如耳源性、前庭神经性或脑源性眩晕 等。为对导致眩晕的病变位置有比较确 切了解的一种临床诊断，但对眩晕的性 质尚未肯定。如有困难应及时邀请有关 专科（耳科，神经内、外科或内科等） 医生会诊，及早协助明确诊断。 定性型诊断 „ 如感染性、血管源性、中毒性眩晕等。 为对导致眩晕的病变性质仍只作了一般 性说明的一种临床诊断，从临床角度来 看仍较笼统。对待这类患者，仍应努力 查明具体病因。 疾病型诊断 „ 如梅尼埃病、迷路炎、壶腹嵴顶结石 病、耳卒中、神经鞘瘤、前庭神经元 炎、Wallenberg综合征等。为对导致眩 晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的 具体病理过程都有了较深入的了解或肯 定，为最好而确切的临床诊断。在临床 诊断中，应尽量多采用这种诊断。 眩晕的诊断流程 眩晕的鉴别诊断 眩晕鉴别诊断的重要性 眩晕鉴别诊断的重要性 眩晕定义 眩晕定义 头昏与头晕 眩晕的临床解剖与生理机制 平衡三联 前庭感受器 前庭系统 眩晕的临床解剖与生理机制 眩晕的产生机制 眩晕分类 眩晕分类 眩晕分类 眩晕分类 眩晕的辅助检查 眩晕的诊断流程 是否眩晕？ 头昏 头晕 眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕 晕厥与类晕厥 眩晕的定位诊断 眩晕的定位诊断 前庭系统中枢性眩晕 前庭系统周围性眩晕 周围及中枢性眩晕的鉴别 眩晕的定性诊断 眩晕的定性诊断 眩晕的病因鉴别诊断 眩晕的病因鉴别诊断 眩晕持续时间与病因诊断 眩晕的诱发因素与病因诊断 眩晕的相关症状与病因诊断 眩晕伴听力障碍 眩晕的发作性和位置性 门诊如何诊断眩晕患者 ? 眩晕的临床诊断 症状型诊断 定位型诊断 定性型诊断 疾病型诊断 眩晕的诊断流程