胸痹心脾两虚证因机特点及论治探析

分类依据无法满足现代临床的需要。研究明了中医 辨证分型与西医诊断分级之间的相关性 ,在一定程度 上启发我们 ,在临床中可首先对疾病作出双重诊断 ,即 用现代医学的诊断标准对疾病进行诊断和分类 ,同时 通过四诊辨证对病人作出中医“证”的诊断。在此基础 上 ,可以应用现代医学手段 ,通过仪器、生化、免疫、物 理等现代检查方法 ,扩大传统四诊范围 ,摄取标准化信 息 ,对“证”的本质加以剖析、补充和概括 ,使客观辨证 微观化 ,逐渐达到证候客观化、定量化、标准化。从而 更加全面地认识疾病发生和发展的规律 ,揭示疾病的 本质 ,指导临床治疗 ,取得更好的疗效。 参考文献 : [1 ] 　李凯 1 糖尿病视网膜病变的中医药治疗概况 [J ]1 中医药研究 , 2002 ,18 (5) :61. [3 ] 　Frederick L. Frris :Diabetic retinopathy[J ]1Diabetes care11993 ,16 :3221 [4 ] 　姚芳蔚 1 眼底病的中医治疗[M]1 上海 :上海中医药大学出版社 , 1995165 - 551 [5 ] 　张惠蓉 1 视网膜病临床和基础研究[M]1 太原 :山西科学技术出版 社 ,19951601 胸痹心脾两虚证因机特点及论治探析 曹洪欣 ,刘寨华 (11 中国中医研究院 北京 100700 ;21 黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150040) 摘　要 :通过对 150 例胸痹心脾两虚证患者的 36 项指标进行逐步回归分析 ,确立各因素对胸痹心脾两 虚证的贡献度。从病证结合的角度对胸痹心脾两虚证的病因、病机及证候特征进行动态观察 ,提出胸痹 心脾两虚证病因病机特点为 :饮食不节 ,思虚过度 ,脾胃受损 ,心失所养 ;脾虚痰湿体质是胸痹心脾两虚 证发病的内在因素 ;心脾两虚 ,虚在气血 ,实在痰浊 ,脉络不通 ;心脾两虚 ,气机不利 ,升降失常 ,贯穿始 终。益气养心、健脾化痰法是治疗胸痹心脾两虚证的基本法则。 关键词 :胸痹 ;心脾两虚证 ;病因病机 ;治疗 中图分类号 :R256. 22 　　　文献标识码 :A 　　　文章编号 :1002 - 2392 (2004) 04 - 0008 - 03 收稿日期 :2004 - 4 - 15 作者简介 :曹洪欣 (1958 - ) ,男 ,医学博士 ,博士研究生导师 ,主要从事中 医教学及科研工作。 　　近年来 ,中医学界对胸痹辨证论治取得了长足进 步 ,但临床报道多为少数病例的经验和个案的整 理 ,系统的理论探讨及机理研究甚少 ,特别是缺乏病证 结合的深入研究。因此 ,笔者通过合理的科研设计 ,运 用统计学方法 ,对胸痹心脾两虚证各症状、体征进行统 计分析 ,动态观察其发病过程及其证候特点 ,对胸痹心 脾两虚证病因病机及其治疗进行了系统的理论探讨 , 现介绍如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 : 于 2001 年 3 月～2002 年 12 日期间 ,在黑龙江中 医药大学第二科研门诊及附属第一医院专家门诊收集 胸痹 306 例 ,其中男性 146 例 ,女性 160 例 ;年龄 36～ 79 岁 ,平均 48. 9 岁 ;病程 1 个月～6 年余 ,平均 2. 76 年。心脾两虚证 150 例 ,非心脾两虚证 156 例。 1. 2 　诊断标准 采用国际心脏病学会和协会及 WHO 临床命名标 准联合会专组的《关于缺血性心脏病的命名及诊断 标准》。 1. 3 　中医诊断及证候诊断 参照 1990 年中国中西医结合学会心血管分会修 订的冠心病中医辨证标准、《中医证候鉴别诊断学》及 结合导师经验拟定。 2 　方法 采用多元线性逐步回归法。根据中医证候诊断标 准及自拟症状记分表 ,结合临床设计了胸痹心脾两虚 证常见的 34 个症状、体征及辅助检查的调查表。对 150 例胸痹心脾两虚证患者的临床资料进行表格登 记。记录其姓名、性别、年龄、体质、自觉症状、心电图 表现和舌脉等实际情况。按多元线性逐步回归的要 求 ,将各组数据经量化处理后 ,用 SPSS11. 0 大型数量 统计软件作多元线性逐步回归分析[1 ] ,分析各因素对 ·8· ACMP1August , 2004 ,Vol132 ,No14 胸痹心脾两虚证的贡献度。标准偏回归系数越大 ,表 明对胸痹心脾两虚证的贡献度越大。按标准偏回归系 数的大小 ,对筛选出胸痹心脾两虚证的 11 项指标进行 排列 ,结果见表 1。 表 1 　标准偏回归系数排序表 排列次序 诊断因素序号 诊断因素 标准偏回归系数 1 X6 胸闷 0. 706 2 X4 心前痛 0. 513 3 X5 心悸 0. 498 4 X10 腹胀 0. 357 5 X27 舌淡或淡胖齿痕 0. 346 6 X3 脾虚痰湿体质 0. 273 7 X21 少寐多梦 0. 251 8 X28 苔白滑或白腻 0. 180 9 X14 神疲乏力 0. 061 10 X36 ST - T改变 - 0. 146 11 X22 食欲减退 0. 449 3 　讨论 3. 1 　胸痹心脾两虚证病因病机特点 3. 1. 1 　饮食不节 ,思虑过度 ,脾胃受损 ,心失所养 笔者通过对 150 例胸痹心脾两虚证患者进行临床 观察 ,认为饮食失调导致脾胃损伤 ,是胸痹心脾两虚证 发生的关键因素。在当今社会随着生活水平的提高 , 人们的膳食结构发生了很大的变化 ,膏梁厚味在食品 中的比重不断增加。膏梁之品 ,消化不易 ;肥甘之物 , 助湿生痰。贪凉饮冷 ,刺激肠胃 ,困遏脾阳 ,过嗜之极 易导致中土失健 ,脾阳不运。在临床观察中大多患者 都伴有不同程度的脾胃虚损的症状 ,其中腹胀、便溏、 食欲减退分别为 92 例、48 例、36 例 ,分别占 61. 33 %、 31 %、24 %。脾胃受损 ,气血津液生化乏源 ,脾气衰弱 则心气亦因之不足 ,心气不足则无力推动血运 ,心脾两 虚 ,心失所养 ,拘急而痛 ,气虚不能自护则心悸动而不 宁。 心主神明 ,脾主运化 ,为气血生化之源 ,其志在思。 若思虚太过 ,既伤心脏 ,又伤脾脏。脾伤则气血不足 , 无以化赤奉心 ,心血不足 ,心脉失养 ,则心悸 ,失眠多 梦 ,心前痛 ;肢体失养 ,则神疲乏力。临床观察到胸痹 心脾两虚证患者失眠多梦、神疲乏力症状频率出现较 高分别为 68 %、88 %。 3. 1. 2 　脾虚痰湿体质是胸痹心脾两虚证发病的内在 因素 体质是指在先天禀赋的基础上和后天环境影响 下 ,在生长、发育和衰老过程中 ,逐步形成的形态结构、 生理功能方面固有的、相对稳定的个体特征 ,它决定着 对某些致病因素的易感性 ,影响疾病的证候类型[2 ] 。 中医学认为 ,正气虚是形成疾病的内在根据 ,而正 气盛衰在很大程度上取决于体质的强弱。体质差异决 定了证候的发生与类型 ,即“证随人见”、“病之阴阳 ,因 人而变”。因此 ,体质是证候产生的内在因素和物质基 础 ,证候的发生、传变、转归与体质密切相关。 胸痹病人多体型肥胖 ,体质类型为痰湿体质 ,属于 “阴脏人”。清代医家徐灵胎在《杂病源》中言 :“阴脏 者 ,喜热畏冷 ,略食寒凉 ,必伤脾胃”。通过对 150 例胸 痹心脾两虚证患者的临床观察表明 ,约有 74. 67 %患 者为脾虚或脾虚痰湿体质。通过对胸痹心脾两虚证多 元回归分析 (表 2) 发现 ,胸痹心脾两虚证与脾虚痰湿 体质 (X3)呈显著性相关 ,标准偏回归系数为 0. 273 , P = 0. 003 ( < 0. 05) ,在最优回归方程中居第六位。可见 脾虚痰湿体质对于胸痹心脾两虚证的产生起重要的作 用 ,是其内在因素。这种内在特征决定了这种体质类 型之人发病的特点。所以临床表现多见脾虚气弱、痰 湿内盛或兼挟痰湿证候。提示我们对胸痹心脾两虚证 的防治中 ,应注意患者体质的分析 ,通过把握体质以了 解其病变发展规律。灵活运用健脾化痰法 ,调理脾胃 和改善患者的痰湿和痰湿兼挟体质 ,是胸痹心脾两虚 证行之有效的治本之法。 3. 1. 3 　心脾两虚 ,虚在气血 ,实在痰浊 ,脉络不通 若脾胃亏虚 ,运化失常 ,气血生化乏源 ,一方面血 少不得上奉于心而心血不足 ;另一方面脾气虚清阳不 升 ,中气不举 ,致使贯心脉行气血的宗气亦虚 ,气虚无 以化血 ,心失所养 ,不荣而痛 ,故见心悸、心前痛、少寐 多梦 ,舌淡、苔白等症状。其次 ,气属阳 ,脾气不足 ,心 气虚弱 ,日久不愈 ,气损及阳 ,终致心脾阳虚 ,寒从中 生 ,拘急而痛。 胸痹日久 ,由虚致实 ,心脉痹阻 ,不通则痛。脾主 运化 ,脾胃损伤则运化迟滞 ,氤氲生湿 ,湿浊弥漫 ,上蒙 胸阳致胸阳不展 ,胸闷、气短乃作 ,湿浊凝聚为痰 ,痰浊 上犯 ,阻滞胸阳 ,闭涩心脉则胸痹疼痛乃生。于是形成 了心脾两虚 ,痰湿停滞 ,痹阻心脉的病理状态。临床 上 ,多数胸痹心脾两虚患者有痰湿内停症状 ,如胸闷、 纳呆、恶心呕吐、苔腻脉滑等。多元回归结果 (表 1) 显 示 ,胸闷 (X6) 、食欲减退 (X21) 、苔白腻或白滑 (X28)与胸 痹心脾两虚证呈显著性相关 ,且胸闷 (X6) 标准偏回归 系数最大 ,贡献度最高。这与临床上痰浊痹阻型胸痹 以闷痛为主相一致。 ·9·中医药学报 2004 年第 32 卷第 4 期 脾虚痰湿内停是胸痹心脾两虚证的病机关键。痰 湿乃有形之邪 ,痰湿内停 ,阻于脉络 ,气血运行不畅 ,气 滞血瘀 ,而成痰瘀交阻。因此 ,胸痹心脾两虚证中后期 多表现为痰湿证或痰瘀交阻证。 3. 1. 4 　心脾两虚 ,气机不利 ,升降失常 ,贯穿始终 脾主运化 ,其气宜升 ,升则精微得升 ,气血化源充 足。气机升降的协调不仅在于升降有度 ,而且应升降 有序 ,升中有降 ,降中有升 ,使气机在动态之中保持着 平衡协调关系 ,从而促进人体正常的生命活动。脾胃 气机的升降对维持整体气机升降平衡协调起着重要的 枢纽作用。脾气以升清为职 ,如心脾两虚 ,脾胃不运 , 升降失常则运化无权出现腹胀、便溏 ,日久则气血生化 乏源 ,头面失养而出现面色少华、头晕、神疲乏力等清 阳不升之证。 通过对 150 例胸痹心脾两虚证患者的观察发现 , 在本证的发生、发展、转归过程中常伴随着不同程度的 脾虚不运 ,升降失常等气机不利症状。其中腹胀 92 例 ,占 61. 33 % ;便溏 48 例 ,占 32 % ;神疲乏力 88 例 ,占 58. 67 % ;头晕 56 例 ,占 37. 33 %。脾主运化 ,胃主受 纳。脾胃之气一升一降 ,升降相因 ,纳运相得 ,燥湿相 济 ,通过气机升降而共同完成纳食、消化、吸收、转输等 一系列生理功能。今脾虚气弱 ,运化无力 ,宿食停滞 , 腹胀不舒 ;或痰湿中阻 ,升降失衡 ,气机郁滞 ,发为腹 胀。反之 ,气机不利又会诱发或加重胸痹症状。 3. 2 　益气养心、健脾化痰法是治疗胸痹心脾两虚证的 基本法则 心脾两虚证是胸痹基本证候之一 ,多由素体脾虚 气弱 ,脾失健运 ,或形盛气虚 ,病程迁延 ,日久痰湿等病 理产物积聚 ,痹阻胸阳 ,心失所养 ,心脾同病。因此 ,益 气养心、健脾化痰法是治疗胸痹心脾两虚证的基本法 则。遣方以人参、黄芪、白术、当归、茯苓、柏子仁、瓜 蒌、薤白、半夏为主 ,临证加减 ,共奏益气养心 ,健脾化 痰之功。临床实践证明 ,益气养心、健脾化痰法是治疗 胸痹心脾两虚证的有效方法。发作期运用本法能使标 实之证迅速缓解 ,并且有利于阴邪的消散。缓解期 ,本 法重在补益心脾 ,从根本上治疗 ,扶正以祛邪。因此 , 益气养心、健脾化痰法有祛邪而不伤正 ,补虚而不留邪 的特点 ,是治疗胸痹心脾两虚证的基本法则。但是 ,临 床上单用此法难以适应错综复杂的病机、病情需要 ,故 根据胸痹心脾两虚证的病机特点和证候特征 ,临床运 用此法时应注意以下几方面。 3. 2. 1 　心脾同治 ,重在治本 脾胃为后天之本 ,气血生化之源 ,“人以胃气为 本”,“有胃气者生 ,无胃气者死”,凡病之发生、转归、预 后莫不与脾胃有关 ,所谓“内伤脾胃 ,百病由生”是也。 故察病 ,必先察脾胃强弱 ;治病 ,必先顾脾胃盛衰。胸 痹多见于年老体弱之人 ,而心脾气虚血弱 ,心失所养是 胸痹心脾两虚证的主要病理基础。根据“治病必求其 本”的治疗原则 ,故治疗当以补益心脾为主。药用人 参、黄芪、白术、茯苓等益气健脾 ;当归、柏子仁养心安 神。心脾两虚 ,每兼痰湿内阻、痰瘀互结 ,可在扶正治 本的基础上加健脾化痰、活血化瘀药 ,但忌大辛、大热、 大苦、大寒之品 ,大辛大热 ,香燥耗气 ,大苦大寒 ,戕伐 脾胃阳气。同时祛邪莫忘固本 ,治本亦有助于实邪的 消散。另外 ,补虚扶正时 ,忌用峻补 ,因为峻补壅滞、滋 腻碍脾。 3. 2. 2 　扶正祛邪 ,贵在调气 人体气机 ,贵乎流通、畅达 ,气行则津液布达 ,气滞 则津液停滞而生痰。脾胃居中焦 ,脾气主升 ,胃气主 降 ,为人体气机升降之枢纽 ,升降有序 ,气机调畅 ,人即 安康。胸痹心脾两虚证见邪实正虚 ,虚在气血 ,实多痰 湿 ,虚实两端均能导致气机不畅 ,升降失常。临床患者 多表现出心胸满闷而痛、脘腹胀满、得嗳气、矢气则舒 , 苔薄白或白腻 ,脉弦细等气机郁滞的症状。所以临床 治疗中运用益气养心、健脾化痰法结合理气行滞 ,调畅 气机。在基础方上加厚朴、枳壳、郁金、香橼、佛手等理 气之品 ,寓通于补 ,通补兼施 ,补而不滞 ;同时气机调 顺 ,实邪易自消。 3. 2. 3 　察审痰湿 ,健、通、化并施 在临床上本证特别重视痰湿为患 ,其表现多种多 样 ,水湿外溢则为浮肿 ;痰浊上泛则见头重如裹、咳逆 眩晕 ;停于中则脘痞纳呆 ,胸闷呕恶 ;在下则见便溏等 症 ,临床应细心审察。此外 ,痰湿为患在舌脉的表现尤 应注意 ,如见舌体胖大 ,质淡暗或紫暗 ,苔粘腻滑润 ,脉 濡缓、滑或弦滑 ,多兼痰湿之邪。痰湿粘滞 ,往往不易 速去 ,临证应缓缓图之 ,欲速则不达。治痰湿之法 ,强 调健、通、化并施 ,健即健运脾胃 ,以绝生痰之源 ;通即 宣通三焦气机 ,调理脾胃升降 ;化为根据痰湿的变化 , 当寒痰为患 ,温而化之 ,药用附子、干姜、半夏等温化寒 痰 ;当痰浊郁结日久化热 ,宜清而化之 ,特别是见舌苔 黄或黄腻 ,脉弦滑或滑数等症 ,药用川黄连、竹茹、知母 等清热化痰之品。 参考文献 : [1 ] 　赖世隆. 中医证候的数理统计基础及血瘀宏观辨证计量化初探 [J ] . 中国医药学报 ,1988 ,3 (6) :27. 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