不典型的嗜铬细胞瘤

不典型的嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma）的流行病学： 研究认为嗜铬细胞瘤在高血压人群发病率为0.1–0.6%，而尸检发现可率达0.3-0.95%。在确诊的病例中，约25%患者是因其他目的就诊而偶然被发现的。该病可发生于任何年龄阶段，但在20~50岁之间最多见。以往人们形象地将嗜铬细胞瘤称是一种“10％”肿瘤，认为约10％的嗜铬细胞瘤是恶性的，约10％是双侧性的，约10％是肾上腺外的，约10％发病于儿童，约10％是家族性的，约10％为复发性的，约10％和多发内分泌肿瘤有关，约10％与卒中后发现，还有约10％的嗜铬细胞瘤和其他疾病伴发，这些疾病包括Von Hippel-Lindau病、神经纤维瘤病等。目前研究认为这些比例可能更高。 嗜铬细胞瘤的病理生理 嗜铬细胞瘤起源于外胚层的神经嵴。嗜铬细胞在胚胎期岁交感神经在体内广泛分布，在出生后大多数嗜铬组织发生退化，而在肾上腺髓质则集中大量嗜铬细胞和少量交感神经元。 属于交感嗜铬系统的嗜铬细胞瘤主要产生分泌儿茶酚胺类物质：多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素。 肾上腺素主要由肾上腺髓质产生（约占80%，约20%为去甲肾上腺素），还可由肾上腺以外的嗜铬细胞分泌。去甲肾上腺素则主要由交感神经节后神经元释放，也可由肾上腺髓质产生。多巴胺也是一种神经递质，可由肾上腺髓质产生。正常肾上腺髓质分泌的肾上腺素多于多巴胺和去甲肾上腺素。 当患有嗜铬细胞瘤时，肾上腺髓质大多分泌去甲肾上腺素，其次肾上腺素，部分只分泌去甲肾上腺素，少数只分泌肾上腺素，极少数分泌多巴胺等（可见大部分嗜铬细胞瘤会同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素）。家族性者可以肾上腺素为主，尤其在早期，肿瘤较小时。肾上腺外的嗜铬细胞瘤、除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素，因为将去甲骨上腺素转变为肾上腺素的苯乙醇胺 N - 甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件。 嗜铬细胞瘤可产生多种肤类激素（包括肾上腺外的嗜铬细胞瘤），其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红 （ 舒血管肠肽，P 物质 ） ，便秘 （鸦片肽，生长抑素 ） ，腹泻 （ 血管活性肠肽、血清素、胃动素 ） ，面色苍白、血管收缩 （ 神经肽 Y） 及低血压或休克 （舒血管肠肽、肾上腺髓质素 ） 等。它还可分泌特异性酸性单体蛋白成为嗜铬粒蛋白A，有助于早期诊断。其中神经肽 Y可作为判断良恶的参考指标，良性者阳性率明显高于恶性。 肾上腺能受体的分类和生理特性：主要有α和β受体两类，各有2亚类。α1受体使小动脉和小静脉收缩、血压升高、瞳孔扩大；α2受体主要抑制交感神经突触释放去甲肾上腺素，也可抑制胰岛素分泌。β1受体使心率加快，有正性肌力作用，增加心排出量，并使脂肪分解。β2受体使平滑肌松弛、支气管扩张、小动脉舒张、舒张压下降、糖原分解、并可促使交感神经突触释放去甲肾上腺素。 儿茶酚胺类物质的作用特点： 1.肾上腺素：直接激动α、β受体，产生较强的α型和β型作用。 （1）对心脏的影响：作用于心肌和传导系统的β1及β2受体，产生正性变时及变力作用，增加心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。 （2）对血管的影响：激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩；激动β2受体，血管舒张。其综合作用取决于不同血管平滑肌上α受体和β受体分布情况，作用复杂。皮肤黏膜血管：收缩最明显（α受体占优势）。内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。骨骼肌血管：扩张（β受体占优势）。脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。冠状血管：扩张（激动冠状血管 β2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。 （3）对血压的作用：收缩压升高（心脏β1受体兴奋），舒张压不变或稍下降（由于骨骼肌血管（在全身血管中占相当大比例）的舒张作用，抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响）。较大剂量：收缩压和舒张压均高。（在低浓度时β受体对肾上腺素的敏感性高于α受体；高浓度时α受体对肾上腺素敏感性高于β受体。即大小剂量肾上腺素对血压影响的区别）。（注：肾上腺素的典型血压改变多为双相反应，即给药后迅速出现明显的升压作用，而后出现微弱的降压反应，后者持续作用时间较长。如事先给予α受体阻断药，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显的降压反应，表现出肾上腺素对血管β2受体的激动作用。） （4）对代谢的影响：代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等（抑制胰岛素分泌、糖原分解）。 （5）对平滑肌的影响：强大的支气管舒张作用。胃肠平滑肌张力降低。膀胱逼尿肌舒张（β2受体）；膀胱括约肌收缩（α受体）。可引起排尿困难和尿潴留。 2.去甲肾上腺素：激动α受体作用强大，对α1和α2受体无选择性。对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。 （1）对心脏的影响：激动心脏β1受体，使心脏兴奋。但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。心搏出量变化不大，这是由于外周阻力增加，增加心脏的射血阻力所致。 （2）对血管的影响：主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。 （3）对血压的影响：有较强升压作用。小剂量静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高不明显，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。 3.多巴胺：可激动α、β和DA受体。 （1）对心脏的影响：激动心脏β1受体作用比肾上腺素弱，一般不易产生心律失常。 （2）对血管的影响：激动α受体，对β2受体作用弱。肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这 些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动α受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。 （3）对血压的影响：低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。高浓度：收缩压与舒张压均升高。 （4）对肾脏的影响：激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。大剂量：激动肾血管α受体引起血管收缩，使肾血流量减少。 注：了解了儿茶酚胺类物质的作用特点，才能洞悉典型嗜铬细胞瘤发作各种表现的发生机制。 嗜铬细胞瘤的临床表现： 嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于肿瘤分泌生物活性物质的种类、量及各成分的比例，分泌的方式（持续性或脉冲式），受体的分布及结合情况。 一.典型患者呈以下表现： 1.高血压症候群：大多数患者所具有，有阵发性和持续性两型，持续型略为多见，持续型亦可有阵发性加剧。 1）阵发性高血压：发作时血压突然飙升，收缩压可达200mmHg以上，舒张压亦明显升高，可达130～180mmHg（以释放去甲肾上腺素为主者更高一些）。发作时或后常伴有：严重头痛、出汗、心动过速（可继发迷走亢进）、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、恶心、呕吐、胸痛/腹痛、便秘、视力模糊、潮热等。发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。情绪激动、体位改变、腹部触诊、腹压增高（分娩、用力排便、性*交）、创伤、大小便、术前麻醉、血管造影、插管、灌肠、某些药物（如组胺、多巴胺拮抗剂）等条件可促使发作。 2）持续性高血压：症状较轻。常可被忽略而误诊为原发性高血压。可由阵发性发展而来。少数患者（多为儿童及青少年）病情发展迅速，呈急进性恶性高血压发展过程，短期内可出现严重并发症。 其中，一些特点让我们想到嗜铬细胞瘤的可能： A.血压波动大，特别是高血压与低血压交替（发生机制？）； B.伴有抽搐、或体位性（直立性）低血压，或发作后出现不明原因休克（发生机制？）； C.未经治疗的高血压患者出现体位性低血压，尤伴心动过缓者（发生机制？）； D.血压大幅波动，伴手足发绀或乳酸性酸中毒； E.发作时伴一过性高血糖、血象升高级发热等高代谢状态； F.急进性高血压，伴视力及心功能减退； G.短期高血压频发，迅速出现心脑肾等并发症，甚至死亡，即儿茶酚胺危象； H.特定条件下诱发的高血压； I.对一般降压药效果不佳或反而升高（α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝普钠除外）。 2.高代谢状态：更易见于同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，或只分泌肾上腺素的嗜铬细胞瘤。 1）体温升高：阵发性高血压发作时可由发热，体温升高多在1~2度之间（多汗者体温上升比不显），偶有高热，但多不伴寒战。 2）糖代谢异常：可有高血糖、糖尿及葡萄糖耐量异常等表现，因肝糖原分解加速及胰岛素分解受抑所致。 3）脂代谢异常：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高而至高胆固醇血症，长期存在可引起动脉硬化。 4）肌无力：肌糖原分解，乳酸生成增多，致肌肉消耗、肌无力。 5）消瘦：基础代谢率升高、脂肪分解加速、肌糖原分解等所致。 6）电解质紊乱：少数病例因大量儿茶酚胺引起钾向胞内转移及促进肾素、醛固酮分泌增多可致低钾。分泌甲状旁腺激素相关蛋白可引起高钙。 3.不典型表现： 待续。。。 女性，55岁，因“反复阵发性呼吸困难一月，再发1小时”来我院急诊就诊。患者一月前因偶发胸部不适，伴呼吸困难到外院就诊，以胸闷待查收入心脏科。入院后拟行冠状动脉造影检查，行碘过敏试验中发生胸闷，呼吸困难，伴血压骤升200/110mmHg,患者端坐呼吸，双肺可闻及哮鸣音。经解痉，降压等对症治疗后症状消失。住院过程中无明显诱因下反复多次发作上述症状，每次发作均伴血压骤升。外院查心脏彩超未见明显异常，发作时心电图未见异常ST-T改变。查LDL升高，血糖正常。因在外院多次发作上述症状，但未找到明确原因，该院考虑“心源性哮喘待排”，处方普米克令舒和硝酸甘油后准予其出院。出院后三天，患者清晨无明显诱因再发胸闷，呼吸困难，喘息，大汗。急诊查血压200/100mmHg，心电图无明显异常，考虑心衰，给予硝酸甘油降压，并请心脏科会诊。至急诊会诊时患者仍感呼吸困难，喘息，但听诊双肺无干湿罗音。 患者发现血压增高约5年，平素间断服用钙拮抗剂降压，血压130-145/80-90mmHg.患者为过敏体质，对多种食物，药物，花粉等过敏。 在病史询问中，发现从体征，外院心超，心电图等可以肯定排除心衰和冠心病 急性冠脉综合症。于是自信满满的向急诊医生宣布，患者虽有高血压，但目前主要问题与心脏科疾病无关。于是可怜的呼吸科医生被迫将患者收走去排除支气管哮喘。 一周后的某日，可怜的人在路上碰到我，气急败坏的诉说，外院心脏科水平有多臭，一个嗜铬细胞瘤住院一个月，且在院期间反复发作，居然都没诊断出来。言者无心，听者有意，不禁羞愧难当。 教训： 1.会诊不能轻易被人牵着鼻子走，人家说心衰，你只负责确定“是”还是“否”。长此以往，水平很难真正提高。 2.有阳性体征存在的情况下，未经彻底排查前，不要轻易下神经官能症诊断。会诊时心中已确定该病人病情发作不可能是心衰，急性冠脉综合征和支气管哮喘，肺栓塞等情况，当时心中疑惑可能是心理因素所致。怕麻烦，于是将病人推至其他科。此举实在是不该。 3.患者每次发病时明显有血压骤升现象，因先入为主的思想，而错失重要诊断线索。 2001年看过的病人，2007年时据说还存活，生活可一般自理。 误诊尽管：腹痛→影像学检查→发现腹膜后包块→腹膜后解剖不熟悉→诊断胰腺癌 教训：①没有注意腹痛伴随症状；②没有仔细分析病情变化特点。 嗜铬细胞瘤病患，长期的小动脉收缩，皮肤罕有白净细腻者，皮肤多湿、涩，像是才洗完澡一样，尤以背部、大腿前方等真皮层较厚部位为明显，此与醛固酮瘤、cushing等不同 儿茶酚胺症病患多为嗜铬细胞瘤，发作性高血压的伴随症状以大汗、头痛为主，其他黑蒙胸闷头晕等症状不一定典型。且多在55岁之前发现，因为反复发作的功能性肿瘤，很难使病人身体及感观上能坚持到老年 嗜铬细胞瘤可为静止性或功能性，与醛固酮瘤不同，功能性肿瘤多在2厘米以上，更多的在3厘米以上。异位嗜铬细胞瘤理论上从颅底到盆膈均可发生，临床上以横隔以下、生殖静脉下腔入口以上的中轴线范围多见，盆腔常发生于截面位膀胱三角区水平（盆腔神经解剖因素） 超声检查在肿瘤初筛影像学定位方面具有突出意义，比起生化检查可操作性强得多，看完心脏顺手扫一下肾上极，关键是考虑到了没 功能性嗜铬细胞瘤作为一种外科干预意义大、预后好的占位疾病，泌尿科医生通常负责定性、定位诊断后的手术部分。医院内分泌水平高的地方病源更丰富，泌尿科也跟着沾光，一定的麻醉水平手术才好常规开展。在充分术前药物治疗情况下，小于6公分的肿块可以考虑后腹腔镜手术切除。外科技术治疗本病，本身只不过是一个位置较深的毁损性手术，手术难度通常不大，治疗难度一方面在于精确定位诊断与完善的内科处理，最主要的是需要较高的麻醉监护水平。术中从触摸、游离肿块时引起的急剧血压升高、不同程度心率失常，直到主要静脉被夹闭为止，是最需警惕的阶段。桡动脉压从200多降低至休克血压，在夹闭肾上腺静脉前后，常可按秒来计算 96年曾在我眼下因漏诊被嗜鉻掉一位年轻的母亲，循环与呼吸系统的迅速变化让当时的我无从下手，请上级医院会诊也不好确定，抢救机会稍纵即逝，他们说从医三十年还真没遇到过，要不是病理的诊断还对嗜鉻很陌生，更谈不上处理，在基层医院遇到的很少这样的病例，自今我再也没见过这样的病例，如果能快速让我们想到并有好的确诊方法，这病的嗜命功能就可以给它绝育掉了 支持楼主 摘廖老师第二版《内分泌学》嗜铬细胞瘤部分内容和大家一起学习： 1.各年龄段均可发病，高峰为30--50岁，男女发病率基本相同，儿童少见。80%-90%为良性，恶性占10%--16%。 2.早期诊断线索 在临床上，遇有下列情况要想到本病可能： （1）任何类型的高血压者，尤其是中青年及儿童患者。 （2）直立性低血压或血压的波动性大（血压可正常或升高）。 （3）多汗，潮热，不耐热，心悸等症状不能用甲亢或神经官能症解释。 (4)OGTT异常，但不伴高胰岛素血症。 （5）不明原因消瘦者: 3.临床高度怀疑嗜铬细胞瘤： （1）阵发性或持续性高血压病人，伴头痛，心悸，多汗，面色苍白及胸，腹部庝痛，紧张，焦虑及高代谢症状 (2)患急进性或恶行高血压的青少年患者。 （3）原因不明的休克，高，低血压反复交替发作，阵发性心律失常，体位改变或大小便时诱发血压明显升高； （4）在手术，麻醉，妊娠，分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心跳骤停者：按摩或挤压双则肾区或腹部而导致血压骤升。 （5）服用常规抗高血压药物治疗血压下降不理想，或仅用B阻剂治疗反而使病情加重者。