北京大学医学部操作指南（2011）20110825

北京大学医学部临床基本技能操作指南 (2011 版) 医学部教育处 2011 年 8 月 1 目 录 临床基本技能操作——内科部分……………………………………………………………………………… 3 单人心肺复苏术………………………………………………………………………………………………………………… 4 双人心肺复苏术………………………………………………………………………………………………………………… 5 电除颤…………………………………………………………………………………………………………………………… 5 电复律…………………………………………………………………………………………………………………………… 6 胸膜腔穿刺术…………………………………………………………………………………………………………………… 6 腹膜腔穿刺术…………………………………………………………………………………………………………………… 7 骨髓穿刺术……………………………………………………………………………………………………………………… 7 腰椎穿刺术……………………………………………………………………………………………………………………… 8 三腔二囊管压迫止血术………………………………………………………………………………………………………… 9 临床基本技能操作——外科部分…………………………………………………………………………………10 清创缝合术………………………………………………………………………………………………………………………11 换药术……………………………………………………………………………………………………………………………12 拆线法……………………………………………………………………………………………………………………………13 手术区消毒………………………………………………………………………………………………………………………14 铺单（巾）………………………………………………………………………………………………………………………15 外科刷手法………………………………………………………………………………………………………………………16 穿无菌手术衣、戴手套…………………………………………………………………………………………………………16 手术人员换位法…………………………………………………………………………………………………………………16 组织切开、止血、缝合法………………………………………………………………………………………………………17 拔甲术……………………………………………………………………………………………………………………………18 股静脉穿刺术……………………………………………………………………………………………………………………18 环甲膜穿刺术……………………………………………………………………………………………………………………19 静脉切开术………………………………………………………………………………………………………………………19 气管内插管术……………………………………………………………………………………………………………………20 深脓肿切开引流术………………………………………………………………………………………………………………21 中心静脉穿刺置管术……………………………………………………………………………………………………………22 2 乳腺检查法………………………………………………………………………………………………………………………24 临床基本技能操作——妇产科部分………………………………………………………………………………25 妇科检查法………………………………………………………………………………………………………………………26 妊娠中晚期检查法………………………………………………………………………………………………………………26 骨盆外测量法……………………………………………………………………………………………………………………27 阴道手术消毒铺巾法……………………………………………………………………………………………………………27 后穹窿穿刺术……………………………………………………………………………………………………………………27 子宫内膜活组织检查术…………………………………………………………………………………………………………28 分段诊刮术………………………………………………………………………………………………………………………28 人工流产术（负压吸引术）……………………………………………………………………………………………………29 临床基本技能操作——儿科部分…………………………………………………………………………………30 儿科体格生长测量法……………………………………………………………………………………………………………31 小儿骨髓穿刺术…………………………………………………………………………………………………………………31 小儿腰椎穿刺术…………………………………………………………………………………………………………………32 新生儿窒息抢救法………………………………………………………………………………………………………………33 临床基本技能操作——护理部分…………………………………………………………………………………35 六部洗手法………………………………………………………………………………………………………………………36 女性一次性导尿术………………………………………………………………………………………………………………36 男性一次性导尿术………………………………………………………………………………………………………………37 插胃管法…………………………………………………………………………………………………………………………38 吸氧术……………………………………………………………………………………………………………………………39 穿脱隔离衣………………………………………………………………………………………………………………………39 密闭式静脉输液术………………………………………………………………………………………………………………40 动脉血气标本采集术……………………………………………………………………………………………………………41 洗胃法……………………………………………………………………………………………………………………………42 小儿鼻胃管插管术………………………………………………………………………………………………………………43 婴儿喂养（配奶）法……………………………………………………………………………………………………………44 头皮静脉输液法…………………………………………………………………………………………………………………45 3 临床基本技能操作——内科部分 4 临床基本技能操作——内科部分 名称 项目 操作方法 注意事项 人文关怀 单人心肺复苏术 识别 确认患者的反应：大声呼唤并拍打或摇动患者，最快速度(10 秒内)确认大动脉搏动，推荐位置浅表的颈 动脉(颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧)。如确认无反应并且大动脉搏动消失，立即开始胸外 按压。 识别导致患者猝死的潜在危险，如电击、一氧化碳中毒等、火灾等， 应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者，摇动患者时避免可能加重 颈椎损伤。 呼救 大声呼救或打电话，以最快速度急救系统 呼救尽量在识别的同时完成，不可延误胸外按压 胸外按压 患者位置：仰卧位，硬质平面上(地面或硬板床，如床垫较软应在患者下方置入硬板) 操作者位置：跪或立于患者身旁 按压位置：胸骨下半段(胸骨正中双乳头平面的胸骨上) 按压幅度：至少 5cm，按压放松时间相同，放松时胸廓恢复正常，但双手不离胸壁 按压频率：每分钟至少 100 次，可以 101、102、103...130、201、202..230、301....530, 5 个按 压循环 正确姿势：一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部 横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和 剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的 正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压。 开放气道 胸外按压 30 次后，开始开放气道 1.仰头举颏法：一手于额部加压使头后仰，另一手示、中两指同时抬举患者下颏，使下颌尖、耳垂连线 与地面垂直，使舌离开咽后壁，开放气道(单人操作推荐，以节省时间) 2.推举下颌法：双手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者仰卧的平面上，四指上提下颌角，拇指向前推 下颌，以开放气道(怀疑头颈外伤患者推荐) 开放气道后，如需要，迅速清除口腔异物及呕吐物，松动义齿亦须 取出 人工呼吸 开放气道后立即开始 2 次人工呼吸 1.口对口人工呼吸：以仰头举颏法确保气道通畅的前提下，操作者用置入前额的手拇指和示指捏住患者 鼻孔，正常吸一口气(不需深吸气)，用口唇把患者口唇全部包住，匀速吹气，每次吹气应持续 1 秒，确 保有明显胸廓起伏。患者被动排气时，放开鼻道。 2.口对鼻人工呼吸：以仰头举颏法确保气道通畅的前提下，操作者用置入下颌的手指使口部闭合，正常 吸一口气(不需深吸气)，用口唇把患者鼻孔全部包住，匀速向患者鼻中吹气，每次吹起应持续 1 秒，确 保有明显胸廓起伏。患者被动排气时，开放口部。 3.507 气囊辅助呼吸：(如可能将辅助装置连接给氧管道)操作者位于患者身体脚侧，则由左手除拇指外 四指将面罩完全覆盖患者口鼻，保证面罩密封无漏气，左手拇指抬举下颌保证气道通畅。右手则挤压气 囊输送氧气；若操作者位于患者头侧，一手拇指和示指固定面罩，另外三指帮助抬举下颌，另一只手挤 压气囊。 胸外按压与人工呼吸的比例为 30：2，即胸外按压 30 次后，给予 2 次人工呼吸； 人工呼吸时避免过度通气； 人工呼吸所导致的按压中断应控制在 10 秒钟以内； 每 5 个循环(约 2 分钟)检查大动脉搏动及患者反应(10 秒钟内)，若 无，则继续下一循环，等待救援； 如有除颤仪，应在 5 个循环或 2 分钟后，检查心律，已决定是否进 行电除颤。 5 双人心肺复苏 术 识别 确认患者的反应：大声呼唤并拍打或摇动患者，最快速度(10 秒内)确认大动脉搏动，推荐位置浅表的颈 动脉。 如确认无反应并且大动脉搏动消失，一人立即开始胸外按压。 应同时识别导致患者猝死的潜在危险，如电击、一氧化碳中毒等， 应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者，摇动患者时避免可能加重 颈椎损伤。 呼救 另外一人大声呼救或打电话，以最快速度通知急救系统。 胸外按压 患者位置：仰卧位，硬质平面上(地面或硬板床，如床垫较软应在患者下方置入硬板)操作者位置：跪或立 于患者身旁。 按压位置：胸骨下半段。 按压幅度：至少 5cm，按压放松时间相同，放松时胸廓恢复正常，但双手不离胸壁。 按压频率：每分钟至少 100 次。 正确姿势：一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部 横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和 剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的 正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压。 开放 气道 在胸外按压的同时，另一位操作者开放气道。 双人操作如无特殊情况，推荐推举下颌法，亦可采用仰头举颏法，方法同上。 开放气道后，如需要，迅速清除口腔异物及呕吐物，松动义齿亦须 取出。 人工呼吸 开放气道后，在胸外按压 30 次后立即开始 2 次人工呼吸。 人工呼吸时无需停止胸外按压。 双人心肺复苏时，人工呼吸方式可包括口对口，口对鼻或 507 气囊辅助呼吸，方法同上。 胸外按压与人工呼吸的比例为 30:2； 人工呼吸避免过度通气或影响胸外按压； 每 2 分钟交换，交换导致的按压中断应控制在 10 秒以内； 每 5 个循环(约 2 分钟)检查大动脉搏动及患者反应(10 秒钟内)，若 无，则继续下一循环，等待救援。 如有除颤仪，应在 5 个循环后检查心律，决定是否进行电除颤。 电除颤 评估 操作前确认存在除颤指征(如室颤等)； 除颤仪性能是否处于安全备用状态。 1.心电监护即可确认心律。 2.无心电监护，则充分暴露患者前胸，连接除颤仪监护电极或将两 除颤电极板置于患者心底及左侧腋前线，将除颤电源打开，左侧旋 钮由“断”拨至“手动通”，以确认心律。 除颤 如果双人操作心肺复苏时，一人进行胸外按压，另一人则开始准备电除颤。患者平卧于硬板床上，充 分暴露前胸。将两个电极板均匀涂抹导电糊，不应过多或过少。如尚未打开除颤仪，则将除颤仪左侧旋钮 由“断”拨至“手动通”，确定除颤仪处于“非同步”状态，再次确定心律，调整除颤能量。如为单相除 颤仪则除颤能量 360J，如果为双相除颤仪则能量为 200J。 调整好除颤能量后，开始充电。充电完成后，将电极板置于指定位置，即心底(胸骨右缘第 2、3 肋间) 以及心尖外侧腋中线水平，确保电流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体，并通知其他 救护人员。将电极板紧压患者皮肤，双手同时按下放电按钮进行放电。院内从发现室颤到首次除颤时间应 小于 3 分钟。 6 再评估 除颤后应立即开始心肺复苏，迅速确定患者心律及大动脉搏动，如仍为室颤，无需再次进行电除颤，而应 立即开始心肺复苏。5 个循环后(2 分钟)再次评估是否需要再次除颤。如可能，期间可以给予肾上腺素 1mg iv，以提高除颤成功率。如除颤后为停搏或无脉电活动则同样立即开始心肺复苏，2 分钟后再次评估。 电复律 准备 患者准备：应尽量禁食 6 小时以上，平卧位。 物品准备：除颤仪，心电监护设备(确定心律)、气管插管、喉镜、507 辅助呼吸装置、吸引器、氧气通路、 开放静脉通路以及急救药物等，做好心肺复苏的准备。 术前充分沟通， 减轻患者紧张情 绪 电复律 患者平卧于硬板床上，充分暴露前胸。 将两个电极板均匀涂抹导电糊，不应过多或过少。打开除颤仪，则将除颤仪左侧旋钮由“断”拨至“手动 通”，确认除颤仪处于“同步”状态。 再次确定心律，调整除颤能量，调整好复律能量后，开始充电。 充电完成后，将电极板置于指定位置，即心底(胸骨右缘第 2、3 肋间)以及心尖外侧腋中线水平，确保电 流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体，并通知其他救护人员。 将电极板紧压患者皮肤，双手同时按下放电按钮进行放电。 如为心房纤颤患者初始能量单相除颤仪 200J，如果为双相除颤仪则 能量为 120-200J；心房扑动或其他室上性心动过速患者单相除颤仪 能量 50J，如果为双相除颤仪则能量为 100J；室性行动过速患者单 相及双相除颤仪能量为 100J。 评估 复律后立即评估患者心律： 如仍未转复，则可提高能量再次复律； 如果出现室颤或者停搏，则应立即开始心肺复苏，室颤患者则准备除颤； 如复律成功，则仍需继续心电监护至少 24 小时。 胸膜腔穿刺术 准备 患者准备：胸片和体格检查再次确定积液位置；测血压心率了解一般情况；沟通病情。 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿。 提前与患者沟 通，解释病情和 操作，知情签字 操作方法 患者取坐位面向椅背，双臂置椅背上，前额伏于前臂(不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部) 整理患者衣服，暴露后背，叩诊再次确定穿刺部位，选择穿刺点，在皮肤上做标记。 打开胸穿包，戴无菌手套：左右捏住手套反折处，右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另 一手套反折处，左手顺势戴好手套。 消毒：(请助手帮助准备 0.5%碘伏)穿刺点向外旋转擦拭 3 次消毒，以穿刺点为中心直径 15cm；铺孔巾； 检查穿刺针、胶皮管是否通畅，用止血钳夹住．．．．．胶皮管远端。 局麻：①核对药品；②抽药：针头斜面向下，助手将安瓶倾斜；③排气：针头垂直向上，轻拉活塞使针头 中的药液全部流入注射器内，并使气泡聚集在上方，稍推活塞驱出气体。 穿刺部位： 选叩诊实音最明显处，常取肩胛线或腋后线第 7-8 肋间消毒时注意 范围。 进行麻醉前检查穿刺针、胶皮管的通畅程度，备好无菌瓶；反复抽 吸胸水，速度不可过快；如有不适立即停止抽液对症处理，若出现 胸膜反应，皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3～0.5ml。 操作中对病人进 行安慰；抽胸水 时注意询问病人 情况，如有不适 及时处理，操作 结束帮患者整理 好衣服，嘱其不 适随时反映。 7 操作方法 (接前页 ) 左手执纱布，左手两手指将准备进针的肋骨皮肤绷紧，右手握针筒，针头斜面朝上，与皮肤呈斜面进针， 局部麻醉皮内打一皮丘，后改为垂直进针逐层麻醉皮下、肋间肌直至胸膜，边进针、边回吸、边给药，直 至有突破感并回抽有液体．．．．．．为止，拔出麻醉针，无菌纱布压迫针眼处。 穿刺抽液： 左手执纱布，左手两指将准备进针的肋骨皮肤绷紧，右手执穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入，参考注射 麻药时的深度，获突破感见到胸水。连接橡皮管，．．．．．．．．．．．放开止血钳，让助手抽吸液体。当注射器抽满液体后， 应先用止血钳夹住．．．．．橡皮管，移去注射器，将注射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿内，及时送检。 继续穿刺抽液至结束，记录总液体量。 迅速拔出穿刺针，无菌纱布压迫针眼部位，胶布固定。 一次性抽液包：术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将 穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺 入，当针锋抵挡感突然消失时，将三通活栓转至与胸腔相通，进行 抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 腹膜腔穿刺术 准备 患者准备：B 超和体格检查确定积液位置；测血压心率了解一般情况；沟通病情；嘱排尿。 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿。 充分沟通，解释 病情和操作 知情签字 操作方法 患者体位：平卧，根据病情可用半卧或侧卧位。 整理患者衣服，暴露腹部，进行腹部移动性浊音的叩诊，测量腹围，标记穿刺点。 打开腹穿包，戴无菌手套：左右捏住手套反折处，右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另 一手套反折处，左手顺势戴好手套。 请助手协助倒碘伏、消毒：从穿刺点向外旋转擦拭 3 次消毒，以穿刺点为中心直径 15cm；铺孔巾；检查 穿刺针、胶皮管是否通畅，用止血钳夹住胶皮管远端。 局麻：2%利多卡因局部麻醉皮内、皮下、腹肌直至腹膜，边进针、边回吸、边给药，直至有突破感并回抽 有液体为止，拔出麻醉针，无菌纱布压迫针眼处。 穿刺抽液：左手两指将准备进针的腹部皮肤绷紧，右手执穿刺针由穿刺点垂直刺入腹壁，因为大量腹水， 倾斜 45～60 度进 1～2cm 后，再垂直刺于腹膜层，参考注射麻药时的深度，获突破感见到腹水。连接导管， 放开止血钳，让助手抽吸液体。当注射器抽取适量液体后，应先用止血钳夹住橡皮管，移去注射器，将注 射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿及弯盘内。 放液至结束，记录总液体量，迅速拔出穿刺针，无菌纱布压迫针眼部位，用胶布固定。 穿刺点的选取： 反麦氏点(左下腹脐与髂前上棘连线的中、外 1/3)，为缓解病人腹 胀，需大量放液，遂直接将腹水引入备用容器中，注意放液速度， 不宜过快。 大量放水后，宜用多头腹带逐步收紧，以防腹压骤然下降 一次性抽液包： 术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针的三通活 栓转到与腹腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵挡 感突然消失时，将三通活栓转至与腹腔相通，连接引流袋进行放液。 操作中及时对病 人进行安慰；抽 取腹水时注意询 问病人情况，如 有不适及时处理 操作结束帮患者 整理好衣服，嘱 其不适随时反 映。 骨髓穿刺术 适应症 1.原因不明的发热、恶液质； 2.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大； 3.周围血出现幼稚细胞和分类不明细胞； 4.血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多。 禁忌症 血友病患者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时则不宜作此项检查。 8 准备 患者检查：出、凝血时间测定，有出血倾向的患者操作时要特别注意 操作物品：骨髓穿刺包，麻药(2%利多卡因一支)，消毒药品(碘酒，酒精；碘伏；安尔碘)，手套，注射器 (5ml、20ml)纱布，胶布，玻片。 与患者沟通，签 署知情同意书 操作方法 1.定位：若行髂前上棘或胸骨穿刺患者取仰卧位，行髂后上棘则取俯卧位或侧卧位，确定穿刺点并做标记。 减少暴露，避免受凉。 2.戴无菌手套。避免污染。 3.打开骨髓穿刺包，检查骨穿针针头斜面是否对齐。准备消毒物品，注射器，抽吸麻药。 4.常规消毒：局部皮肤。以穿刺点为直径大于 15 厘米，碘酒一遍，酒精两遍；碘伏或安尔碘三遍。 铺无菌孔巾。 5.自皮肤、皮下至骨膜以 2%利多卡因作局部麻醉，皮丘，至骨膜多点注射。 6.胸骨穿刺时，以麻醉针进皮肤深度调整骨髓穿刺针的长度，将固定器固定，用一只手的拇指和食指固定 穿刺部位，以另一只手持针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成 70-80º角，缓慢旋转刺 入约 0.5-1cm，穿刺针固定在骨内即可。 髂骨穿刺时，以麻醉针进皮肤深度调整骨髓穿刺针的长度，将固定器固定，一只手固定穿刺部位，另一只 手持针，与骨面呈垂直方向刺入，当针尖接触骨面时，则以穿刺针为轴心反复旋转缓缓钻刺骨质，有突破 感且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 7.拔出针芯，放无菌盘内。骨穿针接干燥的 20ml 注射器，迅速抽吸骨髓液约 0.1-0.2ml，即刻停止(注射 器针栓部分见到骨髓液即可)。如未能抽出骨髓液，可重新插上针芯，再旋转钻入少许或退出少许，重新 接注射器抽吸。 8.取下注射器，插入针芯，将抽取的骨髓液迅速滴于载玻片上，由助手快速涂片 6-8 张。如需作骨髓培养， 则再接上注射器抽吸骨髓液约 2ml 放入培养瓶中。 9.抽吸完毕，取无菌纱布放于针孔处，将穿刺针拔出，随即将纱布盖住针孔，按压 3-5 分钟，用胶布加压 固定。告知病人注意休息，做好伤口保护。 10. 标本写好姓名、年龄、性别、病历号，及时送检。 1.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 2.胸骨穿刺不要用力过猛，以免穿透内侧骨板。 3.进入骨质后，骨穿针避免摆动过大。 4.避免反复抽吸，抽吸骨髓液量不宜过多，否则易混血(骨髓稀释)。 5.反复抽吸时应及时插入针芯，以免针腔被堵或骨髓液流出。 6.骨髓液抽出后应立即涂片，否则会很快凝固，影响涂片及分类 7.医疗废物处理，注意锐器的处理。 8.常用穿刺部位： 髂前上棘：位于髂前上棘后 1-2cm 较平的骨面，易于固定，操作方 便，安全性好。 髂后上棘：位于腰 5 和骶 1 水平旁开约 3cm 处一圆钝的突起处，骨 髓成份优于髂前上棘，常用。 胸骨：相当于第 2 肋间隙胸骨柄或胸骨体的中线部位，胸骨骨髓液 含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿 刺。 其他：不常用，如腰椎棘突穿刺点，胫骨穿刺点。 操作中抽吸骨髓 时病人可感到一 种轻微的锐痛， 应给予关心、鼓 励，如“好的， 有些难受，请坚 持一下” 腰椎穿刺术 适应症 留取脑脊液检查，协助诊断中枢神经系统感染、脑血管疾病或脑部肿瘤等。 鞘内注射药物治疗相应疾病(如脑膜白血病)。 禁忌症 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变；穿刺部位有感染或开放性损伤； 明显出血倾向；脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 准备 知情同意：向患者(或家属)交代腰穿的必要性和可能的合并症，签署知情同意书。嘱患者排尿。 准备物品：中单或棉垫，口罩，帽子，腰穿包，一次性手套，胶布，2%利多卡因，碘伏，测压管，治疗盘 操作 方法 1.体位：弯腰侧卧位(多左侧卧位)，屈颈抱膝，低头弯腰，沿检查台边侧卧。 2.确定穿刺部位：用食指、中指摸好两侧髂棘，髂棘上缘联线的中点为第三、四腰椎棘突之间(第三、四 腰椎间隙)，确定为穿刺点，用龙胆紫做标识。 9 操作方法 3.打开腰穿包，戴无菌手套，检查腰穿包内物品是否齐全、腰穿针是否通畅。 4.常规消毒铺巾：请助手将碘酒或碘伏或安尔碘倒入放置棉球的小杯子，用镊子夹起棉球，以确定好的穿 刺点为中心，从中心向外消毒 15cm，碘酒一遍，酒精两遍；碘伏或安尔碘三遍，用后的消毒棉球弃于治 疗盘、医用垃圾桶或手套外包装中。铺孔巾，固定。 5.局麻：用一次性 5ml 注射器抽取 2%利多卡因，再次确定穿刺部位，用左手拇指固定第三腰椎棘突，在 棘突下方第三、四腰椎间隙用 2%利多卡因局麻，先与皮肤平行皮下局麻，然后垂直于皮肤边进针边回抽 边推药深至韧带，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。 6.穿刺：左手拇指固定住第三腰椎棘突，右手持腰穿针，沿第三腰椎棘突下方穿刺，针头稍向头侧倾斜， 进皮稍快。慢慢进针 4～6cm，当有落空感时停止进针，拔出针芯。见脑脊液流出后，接测压管，测压管 中的脑脊液上升到一定高度不再继续上升，读出脑脊液压力。去掉测压管后，用无菌瓶 3个，每瓶接 1～ 2ml 脑脊液分别送检培养、常规、生化(根据情况可多留取脑脊液检测其他项目)。如进针过程中针尖遇到 骨质，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。 7.重新插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点用无菌纱布压迫片刻，敷以无菌纱布并用胶布固定(或者用一次性 敷料粘贴)。嘱患者去枕平卧 4～6 小时(不用枕头)。 当患者有颅内压增高征象(如视乳头水肿)，应先用脱水剂，降颅压 后再做腰穿。在腰穿过程中发现脑脊液压力过高时，在放脑脊液时 应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。 由于患者胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时 更应多加小心，宁可扎浅些再慢慢前进，不要一次扎在脊管后壁上 引起出血。 脊髓病变怀疑有椎管阻塞可选用压力动力学检查，包括压颈试验 (Queckenstedt test)和压腹试验。 如在第三、四椎间隙间穿刺后损伤出血，可换上一椎间隙(二、三 椎间隙间)穿刺，需重新局麻。 交代病情需态度 和蔼，语言通俗 易懂。在腰穿过 程中需注意与患 者的交流，比如： 有不舒服请告诉 我；要凉一下(消 毒时)；要扎一 下，有点疼(局麻 时)；已经穿刺出 来了，马上结束 了(脑脊液流出 后)。 三腔二囊管压迫止血 术 准备 判断病人无严重冠心病高血压心功能不全等禁忌症后。 1.插管用物：三腔二囊管、治疗盘、无菌纱布、镊子、生理盐水、50ml 或 100ml 注射器、液体石蜡、棉 签、胶布、血管钳、治疗巾、小弯盘；血压计、听诊器。 2.牵引用物：牵引架、滑轮、绷带、500g 重物(沙袋或盐水瓶)。 3.检查气囊有否漏气及偏移，三腔管是否通畅，测试气囊的注气量及达到的压力，三根管末端贴上标识。 4.将胃囊及食管囊内气体抽尽，末端用血管钳夹毕；再用液体石蜡油纱布均匀涂抹三腔二囊管使其润滑 一般胃囊需注气 200-300ml(接血压计测压使囊内压 40—50mmHg)， 食管囊需注气 100ml-150ml(30-40mmHg) 向家属简明交待 必要性及注意事 项，并请其在知 情同意书上签 字。同时争取病 人的配合 操作方法 1.检查病人有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该侧鼻腔并石蜡油润滑。 2.病人取半卧位，口服一口石蜡油，自鼻腔内插入三腔二囊管，当感觉到达咽部时，嘱病人做吞咽动作， 当达到 65cm 处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部。 3.用注射器向胃囊内注入空气 200—300ML，将开口部用血管钳夹住，向外牵拉三腔二囊管，遇阻力时表 示胃囊已达胃底部，并用绷带牵拉，悬挂在床尾牵引架上，尾部牵引重量 500g。用宽胶布固定于患者的 面部，同时标记三腔二囊管露出于鼻翼位置。 4.继用注射器向食管囊注入空气 100—150ml，再用止血钳夹住管端，食管囊充气后，病人可能燥动不安 或心律不齐，如实在不能耐受可不充气观察。 首次胃囊充气压迫可持续 24 小时，之后放气减压 15-30 分钟。减压前先口服石蜡油 20ml,10 分钟后， 将管向内轻轻送入少许，再缓慢放气。观察胃管内有无活动出血，一旦发现活动出血，需立即充气加压。 无活动出血→30 分钟后压迫 12 小时→减压观察，无充血，放置 24 小时→出血停止，可拔管。 拔管前，先喝石蜡油，以防胃粘膜与气囊粘连，将气囊中气体抽尽，然后轻缓拔出。 食道囊压迫时间 8-12 小时观察放气一次。 1.插管时应加强护理，避免窒息的发生，如患者出现呼吸困难，应 立即放气。 2.注意三腔二囊管的位置，避免食道囊及胃囊脱出，引起窒息。病 人床旁常备一把剪刀，一旦发生迅速剪管放气。观察病人生命体征 是否平稳，胃管内用冰盐水进行发复冲洗，如仍为鲜红色血液，血 压心率不能维持，甚至仍有呕血现象，则需要继续压迫食道囊。 操作中安慰病人 临床基本技能操作——外科部分 11 临床基本技能操作——外科部分 名称 步骤 操作方法 注意事项 人文关怀 清创缝合术 适应症 8 小时以内的开放性伤口； 8 小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。 头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 禁忌症 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流 准备 1.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇静药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素。 5.注射破伤风抗毒素，轻者用 1500U，重者用 3000U。 操作方法 麻醉 ： 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、 严重的则可选用全麻。 手术步骤： 1.清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 (1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手， 戴手套，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。 两遍刷洗共约 10 分钟。 (2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝 块和异物。 2.清理伤口： (1)擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术 衣、戴手套后即可清理伤口。 (2)施行麻醉，对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除 0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失 活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。 (3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)，但不应 将有活力的肌肉切除。可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和血循环较好的组织。 (4)如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 (5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而 应从侧面切开处清理伤道。 (6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。 渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3.修复伤口： (1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。 未超过 12 小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清 创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待 4～7 日后，如伤口组织红润，无感 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲 洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 2.彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的 组织。 3.避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 12 操作方法 染或水肿时，再缝合。 (2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 (3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合； 暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后， 放置引流管或引流条。 术后处理 1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应用 3%过氧化氢或 1:1000 高锰酸钾液冲洗、湿敷、切开引流。 4.抬高患肢，促使血液回流。 5.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 6.一般应根据引流物情况，在术后 24～48 小时拔除伤口引流条。 7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8.定时换药，按时拆线。 换药术 适应症 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5 天后第一次换药。 2.感染伤口，分泌物较多，每天换药 1 次。 3.新鲜肉芽创面，隔 1～2 天换药 1 次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5.烟卷引流伤口，每日换药 1～2 次，并在术后 12～24 小时转动烟卷，适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后 48 小时拔除。 6.橡皮管引流伤口 2～3 天换药，引流 3～7 天更换或拔除。 拆线和换药 前与患者沟 通、告知， 介绍所要进 行的操作 准备 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个(放污染敷料)，镊子 2 把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉 球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 操作方法 1.用手取外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润 后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤 2 遍。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。 棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、 棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子(或钳子)协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时， 必须使相对干净侧(左手)镊子位置向上，而使接触伤口侧(右手)镊子位置在下，以免污染。 3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液冲洗。如需放置引流，应先用探 针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引 流条，但不能塞得太紧。 4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐 蚀，再用 75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料， 不应再接触换药车或无菌换药碗(盒)。需要物件时可由护士 供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出 后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物 桶内。其他物品放回指定位置。 注意： 1.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。 2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重 的创口，或特异性感染的创口。 3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口， 必须严格执行床边隔离。污染的敷料需及时焚毁，使用 的器械应单独加倍时间消毒灭菌。 13 操作方法 5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用 0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗 必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染， 可用 0.02%高锰酸钾湿敷。 6.最后，覆盖无菌纱布(一般为 8 层)，用胶布或绷带固定。 7.引流管换药具体方法是首先常规消毒切口区域，将两块消毒的干纱布由一侧剪开至纱布中心位置，一块包绕引 流管覆盖引流管口，另一块由对侧包绕引流管覆盖在第一块纱布上，用胶布条粘贴固定。 4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感 染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数 目是否正确。 拆线法 适应症 1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部 4～5 天；下腹部、会阴部 6～7 天；胸部、上腹部、背部、臀部 7～9 天；四肢 10～12 天；关节处可延长些，减张缝合 14天。 2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 禁忌 症 以下情况，应延迟拆线： 1.严重贫血、消瘦、轻恶病质者； 2.严重水、电解质紊乱尚未纠正者； 3.老年患者及幼儿； 4.咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。 准备 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个(放污染敷料)，镊子 2 把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉 球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等，拆线剪刀 1把。 3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 操作方法 1.了解切口情况，明确分类。按切口有否细菌感染，分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 2.取下敷料，正确判定愈合情况： (1)甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。 (2)乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。 (3)丙级：切口完全裂开或化脓。 3.拆线： (1)切口甲级愈合： ①用碘伏或酒精棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围 5～6cm，2 遍； ②左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下， 紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断； ③左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口； ④第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过 10 针以上，张力较大，可分次间断拆线 ⑤拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。 (2)切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面 皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。 (3)切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。 1.严格执行无菌外科操作，操作轻柔。 2.不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致 的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条 件。必要时可拆除 1～2 针缝线，探试切口的愈合强度，决定 全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，冒然一次拆除 全部缝线。 14 手术区消毒 准备 (1)持物钳： ① 尖低柄高位； ② 不接触有菌物； ③ 放入消毒容器时不接触容器内侧之液体以上部分； ④ 用后立即放入消毒液中并松开。 (2)纱布缸： ① 缸盖外面有菌，内面无菌，不可用手接触； ② 取纱布后立即盖好； ③ 取纱布不论用否不能再放入缸内； ④ 盖子朝天放在桌上； ⑤ 盖子对准纱布缸盖好。 (3)无菌布类包： 外层用手打开，内层用持物钳打开 消毒方法 、方式及原则 消毒方法 1.检查消毒区皮肤清洁情况。手术区皮肤术前要洗净、剃毛、并用消毒剂涂抹。 2.手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。(1 个纱球蘸 2.5-3%碘酊，两个纱球蘸 70-75%酒精)。消毒 原则：由清洁区向相对不清洁区消毒。 3.先用 2.5-3%碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用 70-75%酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩 小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。 因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥 对细菌产生杀灭能力后，应再用 70%酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘 的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。 欧美和日本国手术区皮肤消毒，已很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用 0.5%PVP-碘进行手术区皮肤消毒。因 为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。 消毒方式 1.环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。 2.平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。 消毒的注意事项： 1.酒精涂抹范围开始应在碘酒所涂范围之内，最后涂至外围部 位并超过碘渍 2.已经涂过外围部位的纱布(或棉球)不要再返回中心区域； 3.从清洁部位到接触污染部位； 4.对称进行； 5.不留空白点； 6.因碘酊烧灼力强，对皮肤幼嫩的小儿，手术区不能用碘酊 7.肛门、会阴与黏膜部位的手术区，不能用碘酊。 消毒原则： 1.离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周 围涂擦。 2.向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区 外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 消毒 剂使用 不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。 1.婴幼儿皮肤消毒：婴幼儿皮肤柔嫩，一般用 70%酒精或 0.75%碘酊消毒。会阴部、面部等处手术区，用 0.3%或 0.5%碘伏消毒。 2.颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒：用 3%～4%碘酊消毒，待干后，用 70%酒精脱碘。 3.普通外科手术皮肤消毒：用 2.5%～3%碘酊消毒，待干后，用 70%-75%酒精脱碘。或用 0.5%(有效碘)碘伏消毒 2 遍，无需脱碘。 4.会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用 0.5%碘伏消毒 2 遍。 5.五官科手术消毒：面部皮肤用 70%酒精消毒 2 遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用 0.5%碘伏消毒。 6.植皮术对供皮区的皮肤消毒：用 70%酒精涂擦 2～3 遍。 7.皮肤受损沾染者的消毒：烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。 烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用 3%过氧化氢和 1:10 碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者 在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。 15 消毒范围 手术野皮肤消毒范围：至少包括手术切口周围 15-20cm 的皮肤区域。 1.头部手术：头及前额。 2.口、唇部手术：面唇、颈及上胸部。 3.颈部手术：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。 4.锁骨部手术：上至颈部上缘，下至上臂上 1/3 处和乳头上缘，两侧过腋中线。 5.胸部手术：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂 1/3 处，下过肋缘。 6.乳腺根治手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。 7.上腹部手术：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 8.下腹部手术：上至剑突、下至大腿上 1/3，两侧至腋中线。 9.腹股沟及阴囊部手术：上至肚脐线，下至大腿上 1/3，两侧至腋中线。 10.颈椎手术：上至颅顶，下至两腋窝连线。 11.胸椎手术：上至肩，下至髂棘连线，两侧至腋中线。 12.腰椎手术：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。 13.肾脏手术：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 14.会阴部手术：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上 1/3 内侧。 15.四肢手术：周圈消毒，上下各超过一个关节。 铺单 (巾 ) 准备 1.在铺巾前，应先确定切口部位。铺好 4 块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。 2.无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。 3.消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。 4.手术野四周及托盘上的无菌单为 4～6 层，手术野以外为两层以上。 5.无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘 30cm. 6.打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品，如被污染应当即更换。 7.铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。 8.铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用 70%酒精浸泡手臂 3 分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套 后方可铺其它层无菌单。 9.固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动