05-16-败血症

null 败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 四川大学附属华西医院 雷学忠 全身炎症反应综合征（SIRS） 全身炎症反应综合征（SIRS） Systemic Inflammatory Response Syndrome 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等 强烈应激因素引起的全身性反应。 败血症 Sepsis 败血症 Sepsis null 细菌 真菌 繁殖 螺旋体 血 毒素 血行 支原体 酶类 全身性感染 临床特点： 【定义】 Septicemia 【血行感染及其分期】 【血行感染及其分期】 血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期： 菌血症期 — 血培养阳性 bacteremia ▲败血症期 — 全身感染中毒症状和体征 septicemia ▲败血症综合征期 -- 全身感染中毒症、征+脏器损害 sepsis ▲败血症休克期 -- 休克+上述现 septic shock▲分期与预后 分期与预后 不同期BSI病死率【病原学】 【病原学】 一、临床常见需氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 葡萄球菌属 肠杆菌科 链球菌属 非发酵杆菌 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 【病原学】 二、致病菌变迁：【病原学】 二、致病菌变迁： 年份 G + 菌 G – 菌 1935年 85 % (SA. Strep.) 15 % 1972年 50 % 50 % 1980’s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降【病原学】 三、感染来源：【病原学】 三、感染来源： 1．社区获得： 2．院内获得：住院后48小时发生，入院时 不存在，也不处于潜伏期。 发病率占菌血症的50%以上 死亡率30%。 预后差的原因— 高龄、 基础疾病重、 有休克、困难菌感染、 抗菌药物使用不当 社区获得 医院获得 社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 【发病机制】 【发病机制】 免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：毒力+数量 【发病机制】【发病机制】一、人体易感因素： 侵入性诊疗手段： 留置导管 手术 创伤： 药物： 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂 严重基础疾病： 年幼年老： 局限性感染基础： null二、细菌致病力 数量 微生态失调 粘附能力 条件致病菌 毒素 耐药性菌株 生物酶 【发病机制】【病理改变】【病理改变】决定因素： 病原菌种类 病程长短 有无原发灶 有无迁徙灶 基础疾病情况 null一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童心包积脓 肝脓肿 【临床表现】【临床表现】潜伏期： 基本表现： 原发感染灶 毒血症症状+体征 迁徙病灶 【临床表现- Symptoms 】【临床表现- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state –irritable； comatose shock -- cold , clammy, pale , cyanotic skin signs -- petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no【临床表现- Symptoms 】【临床表现- Symptoms 】 【临床表现-Signs 】【临床表现-Signs 】Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease--(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) null 传播常见的几种败血症常见的几种败血症一、以病原菌为基础： 1.G+菌 与G-菌败血症 患者基本情况 原发病灶 既往史及发病前手术史 症状 并发症 实验室检查 WBC 、 鲎实验、 培养 常见者 治疗!常见的几种败血症常见的几种败血症2.厌氧菌败血症：有基础病、复数菌感染、 黄疸多见、可迁徙 3.真菌败血症： 有免疫低下、属院内感染、 多与需氧菌并存null 二、以败血症发生背景为基础 1．新生儿败血症 2．老年人败血症 3．医院内感染败血症 4. 医源性败血症 常见的几种败血症【实验室检查】【实验室检查】 一、功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学： 免疫学： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses null 二、病原学检查 培养：标本、时机—用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏： 纸片法、MIC法 耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌） 鲎实验：【实验室检查】药敏实验：纸片法 （直径mm）药敏实验：纸片法 （直径mm）定量实验--MIC（最低抑菌浓度） ：试管稀释法定量实验--MIC（最低抑菌浓度） ：试管稀释法 　 　 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 MIC（mg/L） 值愈小 抗菌活性愈强 + + + + + + + - - -定量实验：E-test法 （MIC mg/L）定量实验：E-test法 （MIC mg/L）【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】 （1）无局限性感染灶 发热、WBC 或 （2）多器官系统感染灶 （3）中毒症状 疑诊 + 血培养 病原菌 确诊 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1．高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 Ⅱ型肺结核 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病 大叶性肺炎 流行性出血热 成人Still’病 【治疗原则】【治疗原则】1．一般治疗： 2．对症支持治疗： 3．病灶处理： 4. 病原治疗 【病原治疗--耐药菌研究热点G+co 】【病原治疗--耐药菌研究热点G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) Vancomycin resistant S.aureus【病原治疗--耐药菌研究热点G+co 】【病原治疗--耐药菌研究热点G+co 】耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐万古霉素肠球菌(VRE) Vancomycin resistant enterococcus【病原治疗--耐药菌研究热点G -b 】【病原治疗--耐药菌研究热点G -b 】 超广谱β内酰胺酶酶(ESBLs) Extended-spectrum β-lactamases  头孢菌素酶(AmpC)  超超广谱β内酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum β-lactamases 【病原治疗】【病原治疗】 致病菌 一线药物 更换药物 G+菌 SA： 不产酶〈10% 青霉素 1代头孢、林可、红霉素 产酶 〉90% 苯唑西林 同上、泰能、万古霉素 MRSA 5%~20% 万古、丁卡 FQNS 、利福平 SP： S株 青霉素 头孢唑林、头孢曲松 红霉素、万古、替考拉林 PRSP 大剂量AMP 第三代头孢，美洛培南、 万古霉素或利福平 MDR 链阳菌素类 恶唑烷酮类 【病原治疗】【病原治疗】 致病菌 一线药物 更换药物 肠球菌 S株 AMP/CLA +AGs 万古+AGs VRE VanA（非PNC R、非GM HR） PNC+GM （PNC R，非GM HR） 头孢曲松+AGs 环丙沙星+AGs VanB（非GM HR） 替考拉宁 +AGs （GM HR） 替考拉宁 FQNS+AMK MDR 链阳菌素类 恶唑烷酮类【病原治疗】 【病原治疗】 致病菌 一线药物 更换药物 G-菌 E．Coli 非ESBLs株 广谱PNC类 广谱PNC类/酶抑制剂 K.pneumoniae 非ESBLs株 3代头孢 FQNs、泰能 +/- AGs ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs P．aeruginosa S 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ R株 泰能 舒普深+/- AMK 、环丙沙星 厌氧菌 甲硝唑 PIP、 头孢西丁、克林霉素 真菌 AMB + 5-FC 氟康唑 【预后】【预后】 与 致病菌、基础病等有关 网上资料： 年发病数30万~ 50万 死亡数：4.2 /100,000) G-菌败血症死亡率> G+菌者 感染性休克：见于 40% 败血症患者 治疗败血症费用：$5-10 billion 【预防】【预防】 1. 有菌概念、无菌措施 2. 重点保护 3. 加强隔离、防止交叉 Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell anemia Close contacts【小结】【小结】 免疫力 抗菌药物 人体 致病菌 致病力 耐药性 【思考题】【思考题】 1． G+菌败血症与G-菌败血症的区别？ 2．败血症治疗原则有哪些？ 3．败血症病原学诊断中值得注意的环节是？