I临床麻醉学杂志 2005年 5月第 21卷第 5期 J Clin Anesthesio
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慢性疼痛处理指南
吕美红 安刚
美国麻醉医师协会于 1997年在 Anesthesiology刊出
“慢性疼痛处理指南 ],现将该指南的特点和内容介绍如
下。
指南的 目的
该指南定义慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或
功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。该指南的目
的:(1)优化疼痛控制;(2)最大程度减少不良结果和费用;
(3)增强活动能力及身心健康;(4)提高慢性疼痛病人的生活
质量 。
指南的重点
该指南的重点集中在基础知识、技术以及有效处理慢性
疼痛和疼痛相关问
的治疗。慢性疼痛的处理涉及广泛的
医疗领域 ,包括社会心理功能及生活质量。
实施一个特殊的处理方法应以对病人健康状态的全面
评估为基础。准确的诊断和对潜在病因的适当治疗可增强
镇痛、改善转归。调整和纠正疼痛潜在病因的治疗不在指南
范围内。尽管头痛包括在慢性疼痛的定义内,但该指南并没
专门列出头痛的治疗,其一般原则仍可用于治疗头痛。
指南的应用范围
该指南供麻醉医师和在麻醉医师指导下的医务人员使
用。但指南不比较不同治疗的相对效果,也不为特殊疼痛综
合征提供治疗
。
指南的内容
一
、慢性疼痛病人的全面病史和体格检 查
(一)对病人行全面病史和体格检查的 4点基本要求
1.了解病人的一般内科情况及 内外科合并疾病的程
度。
2.具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的
必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统
的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外,其他可
伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必
需的 。 .
3.具备疼痛危象的诊断和处理知识。
4.具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊
断和处理知识。
作者单位:116011 大连市,大连医科大学附属第一医院麻醉科
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. 继 续 教 育 .
(二)全面评估和制定治疗
的5个基本要点如下:
1.病史:包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、
分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。
伴
随症状(如运动、感觉和自主系统的变化)。并了解以前的诊
断检查、治疗结果和目前的治疗。
2.体格检查:包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查,
同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因,还要对疼痛的
影响(如身体状态下降)进行评估和记录。
3.社会心理评估:包括目前的精神心理症状(如焦虑、
抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛
的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。
明确病人及其他受影响的人(如雇主、律师)或其他部门(如
劳工赔偿部、社会安全部)的期望。
4.印象和鉴别诊断:通过病史、体格检查、社会心理评
估的资料进行初步鉴别诊断,从而对可能病因和疼痛影响形
成诊断印象。
5.治疗计划:一旦明确诊断,制定的治疗方案应有病
人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有
资质的心理咨询者)的加入,并与病人探讨治疗的目标和结
果 。
二、诊断评估
治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知
识,包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实
验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充,据此
提出治疗方案、所需费用及复诊计划。
局部神经阻滞(包括体神经阻滞和交感神经阻滞)可能
有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面
的独特技术。根据临床需要,麻醉医师应个体化审查解释诊
断资料。
三、会诊及 医疗配合
麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安
排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会
及法律组织配合进行治疗。
四、定期监测检查临床效果
应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛
是疼痛
评估的基本资料,应定期采集。定期随访可包括但不局限于
病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及
疼痛处理副作用报告。
五、多学科疼痛处理
多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况(如功能状
况、生活质量)方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行
为调整或其他社会心理学技术,从而减少或消除药物治疗。
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在多学科治疗慢性疼痛方面,麻醉医师起到了独特的作
用,如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方
法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。
六、多重疼痛处理
该指南中多重疗法定义为在一名医师指导下,联合使用
不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于
联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)与神经阻滞或
药物治疗、不同类型的多种药物治疗(表 1)。
表 1 多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础
基础
L详细的疼痛病史和体检。
2.回顾既往咨询,检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。
3.与其他医师或相关的卫生保健人员(如康复咨询者)讨论交
流。
4.实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、
MRT、三期骨扫描)。
5.提示性诊断,临床治疗,外科会诊,心理评估。
6.适当而特异的诊断。
治疗
1.理疗:主动或被动运动;强化;脱敏;其他。
2.药物:NSAIDS;抗抑郁药;n2肾上腺能拮抗药;膜稳定药;阿片
类药。
3.神经阻滞:(1)分类:体神经、交感神经、神经轴阻滞;(2)方式:
局部单次注射,连续导管注射;(3)药物:局麻药、阿片类药、类
固醇、其他;(4)其他:神经毁损(化学、热量)。
4.神经强化:经皮电神经刺激(TENS);脊髓刺激(sCs);外周神
经刺激(PNS)。
5、生物反馈疗法。
如果单一治疗存在不能接受的副作用,应考虑多重治疗
如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上,应适
当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗
法随应用频率或药量逐步上升而弓I起的副作用。
七、镇痛辅助 药:抗抑郁药、膜稳 定剂、非 甾体 类消炎药
(NSAIDS)
抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠,具体药物和剂量应
因人而异,要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药
(如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样,具体药
物和剂量因人而异,要监测其优点和副作用。
八、局部交感神经阻滞
客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗
计划中,由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确
保审慎地使用局部交感神经阻滞,应进行定期监测以评估其
利弊(如感觉或运动阻滞;交感阻滞失败,尤其是上肢;局麻
药中毒;穿刺点感染)。
九、皮质类固醇注射疗法
局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后
适当监测其对健康的影响,包括镇痛效果、功能以及对局部
组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。
十 、神经刺激疗法
经皮电神经刺激法(TENs)简单且危险性低,是诊所或
家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。
外周神经刺激法(PNS)仅适于患有单一外周神经病变
且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。
脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法,但口服药治疗无效后
可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变(如蛛
网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效
应用之前须行经皮电刺激试验。
十一、阿片类药物疗法
当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类
药物,应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类
药物的使用须考虑到病人的需要,还须依据政府的规章制
度,并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后
果,经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用
协议或其他疼痛专家重复供药的问题。
十二、神经毁损技术
神经毁损技术是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射
频或冷冻)破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成
像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证
后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发
生率很低,但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副
作用包括运动感觉自主神经障碍(却麻痹、传入神经阻滞疼、
扩约肌失控或阳痿)、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为
疼痛综合治疗的一部分,仅在其他治疗失败后作为最后手段
使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。
参 考 文 献
1 Practice Guidelines for Chronic Pain Management:A Report by
the American Society of Anesthesio1ogist Task Force on Pain
Management,Chronic Pain Section.Anesthesio1ogy,1997,86。
995—1004、
(收稿 日期:2004—1O一11)
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