为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛

超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛

2010-01-17 4页 pdf 307KB 59阅读

用户头像

is_470793

暂无简介

举报
超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛 上海医学2009年第 32卷第 6期 。综 述 · 超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛 周妹婧 郑拥军 王祥瑞 胰腺癌患者 的数量正不 断增 多,其预后差 ,5 年生存率低于 3O 。因此 ,改善其生活质量是 临 床首先要考虑 的问题 ,其 中癌性疼痛仍是棘手 的 问题 。7O ~8O 的胰腺癌患者在首次确诊时即 伴有疼痛 ,随着疾病的进展 ,疼痛发生率可上升至 9O~/oo口 ]。世界卫生组织 推荐首选 的非 甾体类抗 炎药并不能有效控制疼 痛,患者通 常需要 麻醉性 镇痛药,此类药...
超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛
上海医学2009年第 32卷第 6期 。综 述 · 超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛 周妹婧 郑拥军 王祥瑞 胰腺癌患者 的数量正不 断增 多,其预后差 ,5 年生存率低于 3O 。因此 ,改善其生活质量是 临 床首先要考虑 的问题 ,其 中癌性疼痛仍是棘手 的 问题 。7O ~8O 的胰腺癌患者在首次确诊时即 伴有疼痛 ,随着疾病的进展 ,疼痛发生率可上升至 9O~/oo口 ]。世界卫生组织 推荐首选 的非 甾体类抗 炎药并不能有效控制疼 痛,患者通 常需要 麻醉性 镇痛药,此类药物可引起许多不良反应,如 口渴、 便秘、恶心 、呕吐、嗜睡、谵妄、免疫功能损伤 ,甚至 死亡 ]。因此 ,目前越来越多的临床 医师主张通 过非药物的治疗方法 ,如腹腔神经丛毁损 (CPN) 来缓解这部分患者 的疼痛 。 1 腹腔神经丛解剖 腹腔神经丛起源于内脏神经,后者位于横膈 头侧、T ~T 。椎体的前方。腹腔神经丛位于横膈 尾侧 ,环绕腹腔干的起始部 ,由密集 的神经节及互 相作用的神经纤维组成 。神经节数 目为1~5个不 等 ,直径为0.5~4.5 ClTI,位于T 。~L 。腹腔神经 丛传递除左半结肠 、直肠及盆腔脏器外 包括胰腺 在内的大多数腹腔脏 器的痛觉。支配胰腺 的神经 元接受伤害性刺激后,将痛觉信息传递给腹腔神 经丛 ,刺激到达丘脑和大脑皮层 ,引起痛觉。下传 的抑制机制可能同时调整上传的痛觉信息。 2 胰腺癌疼痛的可能机制 2.1 直接浸润或扩散 胰腺癌直接浸润或扩散 至胰腺的神经_5],引起 神经病理性疼痛 。胰导 管 癌还可通过达或分泌溶神经性 酶,从而使肿瘤 浸润神经鞘或沿其播散_6]。这种对神经组织的专 一 选择性浸润进一步扰乱了胰腺的神经功能。另 一 方面 ,胰腺癌频繁地转移至腹膜后淋巴结 ,也包 基金项 目:上海交通大学医学院重点学科资助项目(2008) 作者单位:200127 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 通信作者:王祥瑞,电子邮箱为 xiangruiwang @hotmail.com 括腹腔干及胰腺神经周 围的淋 巴结 ,这些增大的 转移性淋巴结也可通过浸润其周围的神经组织而 导致神经病理性疼痛。 2.2 局部炎症 胰腺癌也 可通过产生局 部炎症 而导致相关 的疼痛 ],其结果是胰 内的神经对炎 症相关 的化学和机械刺激均表现为高度敏感 。同 时,神经丧失其髓鞘后 ,在局部炎症的环境 中,对 各种有毒的化学物质 如前列腺素、缓激肽 和组胺 等均处于超敏状态l_8j。 2.3 导管和胰腺 间质 内压升高 胰腺癌时导管 和胰腺间质 内压升高,在理论上也可引起疼痛。 其机制为此时已对有毒的化学刺激处于敏感状态 的内脏传人神经可因胰腺压力的增高而对机械刺 激超敏感lg ;其次 ,胰腺实质压力 的增高也可能引 起疼痛。胰腺 实质压力升高后 ,胰腺 被纤维性包 膜包 裹 在有 限 的空 间 内,从 而 引起 “间隔 综 合 征” ],升高的血管阻力和胰腺血流的减少可进一 步干扰神经功能,并导致缺血性疼痛l_1 。 由上述机制所致的内脏的传入神经反复受刺 激,可导致一种“中枢过敏”的疼痛状态 。组织损 伤或内脏炎症通过激活脏器 中原先静止 的伤害感 受器(痛感受器),从 而增加对脊髓 的传入口 。随 着刺激不断重复 ,这些外周神经末稍 的敏感性增 高,对刺激的感觉阈下降,而对刺激的反应时间延 长、强度增强 。然后 ,这些最新募集 的外周神经纤 维不断地将痛觉信号传递 至脊髓 ,由此导致神经 递质(谷氨酸盐、P物质及其他)的紧张性释放增 加 ,这些物质能够调节脊髓神经元 的兴奋性n ,使 这些神经元更易兴奋,从而引起外周接收信号的 区域即痛觉的感受区域扩大[1 。在组织受到损伤 或激惹后 ,这种“中枢过敏”的状态 可增 强外周原 本属于正常或生理性 的痛刺激输入 ,导致 患者的 痛阈降低,对痛刺激的反应增强,痛觉的感知区域 扩大 。 3 超声内镜(EUS)引导下的 CPN 相较于经皮 CPN,EUS引导 下的 CPN 有其 潜在的优势,如腹腔神经丛与 胃底小弯后壁相接 近,对靶区域持续实时显影术的应用,以及用彩色 多普勒评估 脉管系统,这些均可提高进针位置 的 准确性,因而在理论上 ,EUS可提高疼痛缓解率、 减少并发症L1 。此外 ,还能同时进行 EUS引导下 的细针抽吸活组织检查(FNA),对肿瘤进行诊断 和分期 。EUS能够发现肿瘤侵蚀血管和(或)远处 转移 ,以发现在 CT 检查 中可能被 忽视 的手术反 指征 。 3.1 适应证及禁忌证 3.1.1 适应证 胰腺癌患 者中,EUS引导下的 CPN适用于已确诊肿瘤为不可切除,且需要通过 使用阿片类药物控制的腹痛者。“不可切除”是指 经内镜下 FNA检查确诊为肿瘤,且肿瘤已侵犯血 管,或者患者因一般情况较差 、肿瘤 已发生远处转 移等原因无法实施手术ll 。 3.1.2 禁 忌证 凝血功能 障碍(国际化 比 率≥1.5)、血小板减少 (血小板计 数≤5×10 /L) 或不合作 的患者。相对禁忌证 为解剖位置变 异 。 3.2 实施 CPN治疗的时机 实施阻滞与疼痛起 病的相 对 时 间对 CPN 的镇 痛 效 果 十 分 重要 。 Ischia等r】 ]发现 ,在胰腺癌患者疼痛起病 的早期 实施 EUS引导下 CPN,其镇痛效果明显优于在疼 痛的晚期实施者。在疾病早期 ,胰腺癌性疼痛多 为内脏性疼痛。随着疾病的进展和肿瘤浸润的发 生,疼痛的原因变得多样化 ,除来源于腹腔神经丛 传导的内脏性疼痛外,还包括躯体性疼痛、神经性 疼痛和其他来源的内脏性疼痛。然而,de Oliveira 等_1 却得出了不同的结论 ,在对 25例腹腔内肿瘤 患者进行研究后认为 ,疾病早期和晚期行破坏性 神经阻滞均能使患者的疼痛得以缓解 ,两者 间的 差异无统计学意义 ,且患者 的生活质量均有提高 , 镇痛药的用量均减少 。从这一点来说,尽管在疾 病的晚期行破坏性神经阻滞仍可达到缓解疼痛的 目的,神经阻滞效应的早期出现 ,能通过减少患者 麻醉性药物的用量,降低不 良反应的发生率 ,来改 善患者的一般情况。 3.3 方法 3.3.1 患者准备 术前患者应签署知情同意书, 其中需特别注明与操作相关的并发症。术前禁食 4 h,入室时静脉予0.9 氯化钠溶液500 mL,以降 低发生低血压的风险。患者左侧卧位,予咪达唑 仑或哌替啶或在某些情况下予异丙嗪等安定镇静 药物。常规监测其无创血压、心电图和脉搏血氧 饱和度。 3.3.2 注射药物的选择 行 CPN时,注射针剂 通常包含一种神经破坏药 (苯酚或乙醇)和一种局 部麻醉药(丁哌卡因或利多卡因,以减轻 由前者引 起的不适 )。尚未有关 于苯酚与乙醇作用的对 比 实验,由于乙醇可引起更强烈的神经损毁作用,能 更好地缓解疼痛u ,且其本身有一定的杀菌作用 , 可在理论上有效地防止腹膜后脓肿 的发生 ,故一 般倾向使用乙醇。 3.3.3 穿刺针 的选择 理论 上任何 供 出售 的 EUS细针、抽吸针均可用于实施 CPN。但穿刺针 的内径越小 ,注射难度越大,尤其是当注射液比较 黏稠的时候 。现在也有专门为实施 CPN而设计 的穿刺针(EUS一20-CPN,美国威尔逊一库克医学公 司)。该穿刺针大小为 20号 ,穿刺尖端闭合 ,并有 4个侧孔 ,这样的设计可使操作者在实施单次注射 时 ,注射液能够扩散至腹腔干起始部 的两侧。 目 前尚缺乏就其安全性或效力 与其他穿刺针 比较 的 研究。 不少研究者倾 向于使用 22号穿刺针,但 Paquin等n 认为 l9号穿刺针更有利于药液的扩 散,且如果发生穿刺针误入血管时,操作者也能及 早发现,因为血液更易被吸入注射器 内。 3.3.4 穿刺针的准备 操作开始前,先准备 3支 10 mL注射器 ,分别抽取 1支0.5%布 比卡因,2支 98 无水乙醇。先 以布比卡因灌注穿刺针。步骤 为:将针芯取出弃用 ,将布比卡因注射器 固定于穿 刺针的中心 ,然后推注布 比卡因,直至见到注射液 从穿刺的鞘 内射出ll 。这样做的目的是排除穿刺 针内的空气 ,以及 防止在穿刺过程 中各种组织成 分进入穿刺针将其堵塞[1 。在行穿刺之前,不应 使针尖突出于穿刺鞘外,以免污染针尖。 3.3.5 EUS引导下腹腔干的定位 将 EUS放置 于心脏水平 ,并将探头面向前方 ,通常可找到肝左 叶的上缘。然后,将 EUS顺时针旋转 180。面 向后 方,在胃底小弯后壁辨认出主动脉的矢状面,其在 膈下方的第 1支分支就是腹腔干。如果已正确找 到主动脉但未能探查到腹腔干,这时可以将 探头 再向前向胃内伸人数厘米 ,同时沿着主动 脉继续 探寻 ,一般就可发现腹腔干 。可应用多普勒彩色 超声辨认腹腔干的血流信号,并排除任何不相关 上海 医学 2009年第 32卷第 6期 的血管 。确认 了腹腔干 的位置后 ,将注射器装 载 到 EUS的操作通道,并将其固定于中心。 3.3.6 注射方法 EUS引导下的 CPN可将药液 “单次”注射至腹腔干 自腹主动脉发 出之 处 ,也可 在其两侧分别注射药液。① 单次注射通常适用于 局部解剖学有变化 、局部存在肿瘤病灶 或肿大 的 病变淋 巴结 的情况 ,是将药液注射于体 中线 腹腔干发出于主动脉之处下方约 1 cm处。一般来 说 ,单次注射方法简单 ,且安全性高 。整个操作过 程 中,操作者始终都能看到腹腔干,但无法将药液 注射至肠 系膜上动脉起点附近的深部神经。② 双 侧注射较复杂,且有刺入主动脉、腹腔干及周围血 管的危险。Lemelin等 胡进行 的一项针对 160例 接受单次或双侧注射 CPN 或腹腔神经丛阻滞 (CPB)的患者的研究显示,相对于单次注射,接受 双侧注射的患者术后第 7天早期疼痛评分明显降 低(前者 为45.9 ,后 者为 7O.4 ,P一0.001 6)。 据此判定 ,相较于单侧注射 ,双侧 CPN或 CBP对 缓解疼痛更有效。实施 双侧注射时 ,先将 药液注 射至腹腔干的一侧(通常从左侧开始)。在 EUS 下 ,腹腔神经节并非一个独立的结构 ,但可通过其 与腹腔干的相 对位 置来确 认。应在腹 主 动脉水 平 ,向患者的左侧旋转探头 ,直到其起始部消失而 腹主动脉仍可见。然后在 EUS直视下,将抽吸针 迅速置入主动脉一侧相邻部位的前方 (即腹腔神 经丛区域)。穿刺针到位后 ,负压抽吸5 s以排除误 人血管的可能 ,如果 未见血 液 回流 ,则 可实施 注 射。边注射边撤针 ,使布 比卡 因在 远侧和近侧都 能够有效地扩散(约从肠 系膜上动 脉的起点水平 至腹腔干的起始点)。注射布 比卡因后 ,将穿刺针 再次向前深入至腹腔 干起 始部的侧方 ,松 开布 比 卡因注射器,将第 1支无水乙醇注射器与穿刺针 固定,并在肠 系膜上 动脉起 点至腹腔干起点之 间 注射1O mL无水乙醇。注射可在 EUS下产生暂时 的云雾 状 回声 ,可 引起 患 者 短 暂 的不 适 (30~ 6O s)。即使是接受 了清醒性镇静的患者 ,也会发 生这样的不适,表 明无水 乙醇 已准确地注射到 了 腹腔神经节。为防止退针时随针迹播散的无水乙 醇所引起的术后 暂时性的严重疼痛 ,退针前应 向 针体内注入0.9 氯化钠溶液3 mL。然后 ,在腹腔 干的另一侧重复上述步骤。 虽然实施 CPN时向神经节注射的无水乙醇 有抗感染作用,但若针尖刺入 胃壁 ,有将 胃肠道的 微生物引入腹膜后 间隙引发严重感染 的可能。因 此,在操作时应注意避免此种情况的发生。注射 完成后 ,拔针前常规地注入少量0.9%氯化钠溶液 或空气 ,可减少针尖 内残 留无水 乙醇引起 的穿刺 径路组织的刺激性疼痛。若造成径路刺激,则多 呈烧灼性痛,持续2~3 d即可消失E 引。 3.4 术后监测 术后应继续监测患者 的生命体 征2 h。患者离院前,应检查其血压,确保其仰卧 位和直立位血压无 明显差异 。CPN是常规的门诊 手术 ,患者无需住院,也不会延长住 院患者的住 院 时间。 3.5 临床疗效 目前研究证实 ,EUS引导下的 CPN 能 有 效 地 减 轻 胰 腺 癌 相 关 的 疼 痛。 Wiersema等口钉选取 3O例腹腔内肿瘤患者(其中 胰腺癌患者 25例),对其行 EUS引导下 CPN后 评估其镇痛作 用。CPN 后 的第 2、4、8和 12周 , 79 ~88 的患者的疼痛得到缓解。Gunaratnam 等l2 对 58例肿瘤无法切除的胰腺癌患者行 EUS 引导下 CPN,术后随访 6个月。78 的患者疼痛 有所缓解,但镇 痛药用量并未发生 明显变化。 CPN后的 3周内,14 的患者接受 以吉西他宾为 主的化疗,17 的患者接受放疗 和以 5一氟尿嘧啶 为主的化疗相结合的治疗。在 CPN后接受辅助 治疗的患者的疼痛缓解情况明显优于未接受辅助 治疗的患者 。然而,Wiersema等口 却认为化学和 (或)物理治疗并不能够进一步缓解疼痛。 需要注意 的是,尽管 EUS引导下 的 CPN 能 够减轻癌性疼痛,但却不 能完全消除疼痛 ,多数患 者仍需服用低剂量 阿片类药物 。需强调 的是 ,行 CPN的 目的不是消除疼痛 ,而是更好地完善 口服 药物治疗 ,通过减少用药量减轻不 良反应,从 而提 高患者的生活质量。 3.6 并发症 EUS引导下的 CPN最常见 的并发 症是短暂的腹泻和低血压 ,Gunaratnam 等_2 的研 究中,两者的发生率分别为 20 和 17 。如前所 述 ,腹腔神经丛 由密集 的神经 节及 互相作用的神 经纤维组成,其中主要是腹腔内脏器的传出神经 纤维和内脏神经的交感神经纤维。因此,注射无 水乙醇损毁腹腔神经丛后,不仅可减少腹腔内脏 器(胰腺、肝脏 、胃、。肾、小肠和结肠 )的痛觉传导 , 同时也阻滞了交感神经_2 ,临床上可表现为由内 脏非交感神经活动相对活跃所导致的腹泻和低血 压 。前者为自限性 ,持续时间短于48 h,可通过非处 · 546 · 方止泻药纠正;后者表现为血压较基础值下降 1O ~15 ,持续约30 rain,静脉补充0.9%氯化钠 溶液治疗有效[】 。 对胰腺癌疼痛患者,EUS引导下的 CPN较 CT或 X线引导下的 CPN相对无创 ,且有相同的 效能和更高的安全性,还可以同时实施 EUS引导 下的 FNA对疾病进行评估和分期 ,是有临床应用 前景的镇痛方法。 目前 ,仍需大型 的长期前瞻性 随机化对照试验对 EUS引导下 CPN 的费用 、临 床应用结局及对患者生活质量的影响进行评估。 参 考 文 献 1 de 0liveira R,dos Reis M P,Prado W A. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain.Pain,2004, 110:400—408. 2 Caraceni A,Portenoy R K.Pain management in patients with pancreatic carcinoma. Cancer,l 996,78(Suppl 3):S639一 S653. 3 Ventafridda V, Tamburini M , Caraceni A, et a1. A validation study of the W HO method for cancer pain relief. Cancer,1987,59:850-856. 4 Yeager M P,Colacehio T A, Yu C T,et a1. Morphine inhibits spontaneous and cytokine—enhanced natural killer cell cytotoxicity in volunteers. Anesthesi0l。gy, 1995, 83:500— 508. 5 Busch E H,Atchison S R. Steroid celiac plexus block for chronic pancreatitis:results in 1 6 cases. J Clin Anesth, l989,1:431-433. 6 Kayahara M ,Nagakawa T,Futagami F,et a1. Lymphatic flow and neura1 plexus invasion associated with carcinoma of the body and tail of the pancreas.Cancer,1996,78:2485— 2491. 7 Reber H A.Pancreatic cancer:presentation of the disease, diagnosis and surgical management. J Pain Symptom M anage,l988,3:l64一l67. 8 Bockman D E,Buchler M ,Malfertheiner P。et a1. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenter。1ogy, 1 988, 94 1 1459—1469. 9 Vercauteren M P, Coppejans H, Adriaensen H A. Pancreatitis pain treatment:an overview.Acta Anaesthesio1 Belg,1994,45:99~105. 10 Malfertheiner P, Dominguez~Muhoz J E, Biichler M W . Chronic pancreatitis:management of pain.Digestion,1994, 55(Suppl 1):$29一$34. 1 1 Nagakawa T,Mori K,Nakano T,et a1.Perineural invasion of carcinoma of the pancreas and biliary tract. Br J Surg, l993,8O:619—621. Shanghai Med J,2009,Vo1.32,No.6 1 2 Dubner R.Neuronal plasticity in the spinal and medullary dorsal horns:a possible role in central pain mechanisms// Casey K L. Pain and central nervous system disease:the central pain syndromes.New York:Raven Press,1991:143- I55. 13 W oolf C J,Thompson S W.The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N methyl—-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of post—injury pain hypersensitIvity states.Pain,1991,44:293— 299. 14 Levy M J,Wiersema M J.Endoscopic ultrasound—guided pain control for intra—abdominal cancer.Gastroenterol Clin North Am ,2006,35:】53】65. 1 5 W iersema M J, Wiersema L M. Endosonography-guided celiac plexus neuroiysis.Gastrointest Endosc,1996,44:656- 662. 16 Gunaratnam N T, Norton 1 D, Sarma A V, et a1. End。sonography—guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain:indications,efficacy,complications and patent outcomes~abstract].Gastrointest Endose,1999,49:AB91. 17 Ischia S, Ischia A, Polati E. et a1. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 6 1 patients with pancreatic cancer pain. AnesthesioIogy,l992,76:534—540. 18 Mercadante S,Nicosia F.Celiac plexus block:a reappraisa1. Reg Anesth Pain Med,1 998,23:37—48. 1 9 Paquin S C,Sahai A V.EUS-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis.Tech Gastrointest Endosc,2007,9: 2O一24. 20 Levy M J, W iersema M J. EUS-guided celiac plexus neurolysis and celiac plexus block. Gastrointest Endosc, 2003,57:923-930. 21 Nguyen P T.Fine—needle injection therapy//Hawes R H, Fockens P. Endos。n0graphy. Philadelphia: W B Saunders, 2006:295-302. 22 Lemelin V,Lam E,Sahai A.A prospective trial of central versus bilateral celiac plexus bloc/neur01ysis in 160 patients: bilateral injection is safe and is more effective[abstract]. Gastrointest Endosc,2005,61:AB77. 23 赵长杰,黄一鸣,陈雄斌.上腹部癌性疼痛的治疗.上海医 学,1990,1 3:292—293. 24 Gunaratnam N T,Sarma A V。 Norton I D, et aI_ A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain.Gastrointest Endosc,2001,54:316— 324. 25 Plancarte R,Velasquez R,Patt R B. Neurolytic blocks of sympathetic axis//Patt R B.Cancer Pain.Philadelphia:JB Lippincott,1993:377—425. (收稿 日期 :2009—01—19) (本文编辑:陈蔚)
/
本文档为【超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索