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腹腔镜经胸内脏交感神经切断术治疗晚期胰腺癌疼痛的临床应用研究(附12例报

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腹腔镜经胸内脏交感神经切断术治疗晚期胰腺癌疼痛的临床应用研究(附12例报 一7;,7 第 6卷第 5期 如o0年 10耳 品忠【鲁蠡 w 6 N0.5 Oct 2000 关键词 分类号 术治疗晚期 12例报告) 云南省第一人民医院肝胆外科(650032) 金 焰 付德 莫一我 孙志为 齐 欧 至— 湛 斌 王 军 堂 兰皇苎兰 兰!! . 塑 堕 一 R — 73~ — .56 R] j。i~ 胰腺癌早期难以诊断.确诊时多为晚期。癌症 患者 50%~7O%伴有不同程度的疼痛.其中3o%的 患者又有雌以忍受的剧烈疼痛【 找们应用腹腔 镜经胸腔行内脏交感...
腹腔镜经胸内脏交感神经切断术治疗晚期胰腺癌疼痛的临床应用研究(附12例报
一7;,7 第 6卷第 5期 如o0年 10耳 品忠【鲁蠡 w 6 N0.5 Oct 2000 关键词 分类号 术治疗晚期 12例) 云南省第一人民医院肝胆外科(650032) 金 焰 付德 莫一我 孙志为 齐 欧 至— 湛 斌 王 军 堂 兰皇苎兰 兰!! . 塑 堕 一 R — 73~ — .56 R] j。i~ 胰腺癌早期难以诊断.确诊时多为晚期。癌症 患者 50%~7O%伴有不同程度的疼痛.其中3o%的 患者又有雌以忍受的剧烈疼痛【 找们应用腹腔 镜经胸腔行内脏交感神经切断术治疗 12例晚期胰 腺癌病人的疼痛,疗效确切,手术操作简便,现报告 如下。 l 资料与方法 患者 I2例,女5例,男7例,年龄 42~72岁,平 均58岁。全部患者均经手术探查及病检证实为晚 期胰腺癌,其中全胰癌 4例.胰头癌 3例,胰体尾癌 5例,伴肝转移 3例。根据 wHO推选的线段分级 法作为癌痛判断 0 J,即将疼痛用一线段表示 , 该线段分为 L0段。0为无痛,>0~3为轻痛,>3~ 7为中度痛,>7为重度疼痛.10为极度疼痛。根据 上标准,5例为重度疼痛,7例为极重度疼痛。采 用美国 Stryker公司的 777型腹腔镜胆囊切除器械 全套 。未舔加任何胸腔镜器械。 根据病人肿瘤位置及疼痛的主要部位,在胸腔 人路上,4例全胰癌选双倒,3例胰头癌选右侧。5 例胰体尾癌选左侧.在双腔插管全麻下,左侧或右侧 卧位 单肺换 气,先 在第 6肋间隙腋前线处置入 lOmm鞘(A点).造成气胸,由此的插入 3O’腹腔镜. 探查胸腔有无粘连及穿刺损伤,然后在腹腔直视下 腋前线第 4tB点)肋间隙.腋后线第 7(C点)肋间隙 分别置人 5ram鞘.并由此分别插入 2把抓钳,第一 助手用钳杆将肺向后内侧轻轻推压,排出肺内积气, 以使肺充分萎陷.暴露胸腔,再在腹腔镜监镜下于第 9肋间隙腋中线处(D点)置入 lOmm鞘,并注意不 要损伤膈肌 .然后将腹腔镜移人D点。助手经A、B 车课题已申报云南省卫生厅科技成果评定 两点用钳杆反复轻轻多次推压肺脏后 即可完全充 分暴露整个胸腔后壁.此时容易看到胸前感神经链 在脊柱两侧走行。术者从主操作孔C点用电钩切 开第5肋交感神经链内侧的壁层胸膜.并沿此向下 切开达9或 1O肋处,同时小心识 内脏神担将其游 离后电凝切断,局部冲洗.观察无活动性出血及其它 损伤后,于 D点放置闭式引流昔结束手术。左侧舸 腔由于有胸主动脉,故在左侧胸腔识剩交感神经链 较右侧难。其中 I例因胸腔内粘连范周太,术时稍 长约90min,最短 21rain.平均48min。 一 2 结果 根据以上标准及记录,本组治疗后l舶有效率为 100 96(12/12),完全缓 解 75 96(9/12) 部分瑷.解 25 96(3112)。病人疼痛术前平均为(9.42)分.术后 平均为(O.58)分,差异明显(P<0.O1),单翻切断_中 5例重度疼痛者.术后疼痈完全消失.随墒 2—3月 无复发,其中 1例生存已达 8个月,虽然疾病运i_}恶 化,但无疼痛困扰。3例极重度疼痛者,泰后 2周内 完全无痛,2周后有轻度疼痛,其疼瘾位鬟觑米行去 神经术一侧为主。双侧切断中 4蜊全胰癯两授重度 疼痛,术后疼痛完全消失,生存期内疼痛瘦为0分。 8例术后大便次数增加为2--3次/d,均努稀便,双 侧切断者大便次数稍多为6~8次/d。有采样梗 无 腹部绞痛。 3 胰腺及上腹部器官的神经支配主要源于囊脏神 经丛,该丛主要由内脏大神经,内脏小神烃.屡交感 干的上半神经节.两侧的迷走神经和膈神经的分支 参与组成。胰腺的痛觉纤维位于交感抻经雨,主要 (下特纂75页) 73 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 5期 孙小林,等:愎腔镜胆垂切除术 310剜体会 组无死 亡病例 3 讨论 LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优 点,作为外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法已 得到国内外学者和患者的认可。但 LC自身的局限 性与特殊性,以及术者的技术操作经验,LC仍存在 潜在的危险性 .4 J。通过总结本组 3 L0例 LC的实 践,体会如下。 放置穿刺套管(Trcgar)时避免粗暴,不可用力 过猛,以免损伤腹腔内脏器,要旋转前进,有落空感 后即退锥芯,再向前推进套管。 C~dot三角必须认真耐心精细解 l^J,游离出胆囊 管后 ,放松胆囊牵引,确认“三管”关系后,再上钛夹 夹闭胆囊管 于钛夹间剪刀剪断胆囊管,严禁电切。 胆囊管的近端应留置 2枚钛夹.且钛夹远端宜保留 0.2~0.5cm的胆囊管残端,以防钛夹滑脱。 对于术中见 Calot三角结构不清、粘连纤维化, 失去正常的疏松组织,无解剖分离问隙.或呈“雏冻 样”无法分离者,我们采取分离胆囊周围粘连,显露 胆囊前壁和 C~lot三角,直接于胆囊底体部切开一 小口,吸尽胆汁后.扩大切口,取净结石装入标本袋 中,关闭袋口暂放肝脏膈面。腹腔镜胆囊大部切除 术可有效地避免医源性胆管损伤的发生率,减少并 发症的发生,降低 LC的中转开腹手术率;游离的大 部分胆囊壁切除后.残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜 经彻底的电凝烧灼.无异于胆囊的完整切除.同样亦 达到了LC的微创外科效果。 LC术后并发症的处理 5。对于 LC术后患者 出现剧烈腹痛、发热、腹膜炎体征者.B超检查出现 腹腔积液,腹腔穿刺抽出胆汁或艘腔弓l流管引出大 量胆汁者.须进一步行腹腔镜探查,或行开腹手术探 查,如为迷走胆管漏或胆囊管残端漏,二次手术结扎 即可:对于肝外胆管穿 L,可沿胆管纵轴扩大创口, 置“T”管支撑引流 3~6个月;而靼管的撬断性损 伤.多存在不同程度的胆管缺损.宜关闭馗督远端. 胆管近端行胆肠 Rou~一en—Y吻合术;如出现胃肠 道的穿 L等损伤,应行穿 L的缝合修补等手术治疗。 术中胆囊破裂.以及腹腔镜胆囊大部切除术,结 石落^腹腔或切口内,应将结石逐一取出.尽可能避 免结石残留于腹腔及切口内.导致迁延不愈的慢性 腹腔内感染或切口感染。对于术中胆汁藏^腹腔 者,以及术中出血或渗血较多者,术中应使用大量生 理盐水、甲硝唑液冲洗术区,且须于术区藏叠譬粒引 流管,以便于术后的观察,和预防腹腔内、胆囊 床区 包裹性积液积脓的发生。 参 考 文 献 l 苛租武.方登华.方荣新,等 电视腹腔话题囊衄髂术 1O0 报告 中华外科杂志.I99i_29(10):6】6~6】8 2 孙小林 .张选飞 电视暄腔镜胆囊犬部分切陈术 华人请化杂志、 】998;6(6 :484 3 Grav~ HA、Ballinger JF、A】 e 】wJ Apprai~l ‘h 曲3B。。 c Cbalecystectomy Aml St,rg,l99 I:213:655 4 Shimer BD,Edge SB.1-ly-~erMJ.et a1.La∞ 【轴 } tec- tomy AIMI Sotg.199I;2I3:665 5 秦建民.张阳德,万小平、等.结石嵌顿性趋囊炎螅■雎薯扯理.膏于 胆外科杂志.I999;7(5):352~354 (2000—0I一】l牧稿 王存川I审稿 唐小玲缩辑) (上接第73页) 经过胰头丛.胰 支到达腹腔神经节,再由内脏大神 经,内脏小}lIf经上行传导至丘脑腹后外侧核。因此 从理论上来说阻断疼痛传导的上述任何一个环节, 都应该起到缓解疼痛,减轻痛苦的效果。 在腹腔镜直视下,很容易透过菲薄的壁层胸膜 识别胸交感神经链。根据 Kusano 及本组资料显 示,双侧切断者J 痛最为安全 .持久,且对患者尚未 见严重的生理干扰及严重并发症。 本方法是 一种晟小限度的浸人性影像直视下治 疗疼痛的方法.它的优点有:其准确阻断疼痛传人神 经通路的特点是其他镇痛方法所不能比拟的:止痛 效果确切;手术操作简单易;充分体现时境技术的徽 g,Jt~,术后恢复快;使用腹腔镜胆囊切髂罄蠹睥可完 成;只要具备腹腔镜胆囊切除术∞医 赡开瞌该 ‘ 。1 手术。根据文献检索国内尚未见相嗣报道。、 参 考 文 献 I 蒋惠留 癌症I荨痛的评价与治疗 中国肿瘤临睐.1995;22(17): 507 2 中华人民井和国卫生部药敢管理局 癌症扁^三瞬肆止痛疗珐的 指导原则.中国疼痛压学杂志.【995;I(【): 3 K㈣ T.Mity~ato [-I.Shiralshi M, .砷 thccaeie 印【aIIch1 ctc协luyfor c|~-oniepancreatitis lhina'ae~ .,Ixkaninal lxain.Sung—L.apam-,c—El1 .【997;7(3):213--218 (1999 I 2—20临稿 划 勰审蕊 T再孟莓辑) 维普资讯 http://www.cqvip.com
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