胰腺癌的介入治疗

· 620 · 胰腺癌的介入治疗 临床外科杂志 2006年 10月第 14卷第 10期 J Clin Surg，October 2006．Vol 14 No．．10 华中科技大学同济医学院 附属同济医院胆胰外科中心(430030) 秦仁义 朱峰 【关键词] 胰腺癌 ； 介入治疗 【中图分类号]R735．9 【文献标识码]C 【文章编号]1005—6483【2006)10—0620—02 胰腺癌是高度恶性的肿瘤，近年来发病率逐年上升。根治 性手术切除仍是胰腺癌治疗的主要手段，但遗憾的是胰腺癌起 病隐匿，且较早出现淋巴结转移及腹腔重要血管的侵犯，一旦 出现症状大多属中晚期 ，临床上仅有 10％～15％的患者有外科 手术切除机会，而手术切缘阳性、肿瘤的局部复发和肝转移是 胰腺癌患者术后死亡的主要原 因。为了提高根治性手术切除 率 ，抑制肿瘤的局部复发和肝转移，提高晚期胰腺癌患者生活 质量 ，延长生存期，我们提倡对胰腺癌患者实施个体化的综合 治疗。其中区域性动脉灌注的介入治疗是胰腺癌综合治疗的 重要手段，在I临床上越来越受到重视。 一 、胰腺癌区域性动脉灌注介入治疗的理论基础 胰腺的动脉血供主要来自于腹腔动脉干发出的肝动脉、脾 动脉以及肠系膜上动脉，所以经腹腔动脉干或肠系膜上动脉灌 注的抗癌药物能覆盖整个胰腺。 胰腺癌属乏血供肿瘤，其瘤体表面常有一层致密、供血少 的纤维包膜包被，化疗药常难 以渗入；且胰腺癌常表达中高水 平的多耐药基因产物，将化疗药物快速从肿瘤细胞清除；化疗 药物的疗效与肿瘤部位药物浓度及药物和癌细胞直接接触的 时间正相关。区域性动脉灌注化疗的原理是通过载瘤段动脉 ， 局部注入一定剂量的高浓度药物到达肿瘤靶器官 ，通过增加胰 腺肿瘤局部的抗癌药物浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒 性作用，克服肿瘤的耐药性 ，并能抑制 TNFa、IL．1、IL-6的产生 和释放，诱导胰腺癌细胞的凋亡和坏死 ，从而抑制肿瘤的生长 和转移；局部供血减缓和栓塞剂的使用可造成肿瘤内的低氧环 境，增强化疗药物的细胞毒作用，促进肿瘤细胞的坏死。同时 经肝动脉灌注或选择性肝动脉分支血管栓塞，对胰腺癌肝转移 具有同样的治疗作用。 为了减轻全身毒性反应，区域性动脉灌注时要使用在肝脏 代谢分解快、体内清除率高的药物，如 5一氟脲嘧啶(5一Fu)、 阿霉素、顺铂、丝裂霉素等。 二、胰腺癌区域性动脉灌注介入治疗方法 1．腹 腔动 脉干 灌 注 (CAI)：目前 最 为常 用 的是 CAI。 Seldlnger法经皮股动脉穿刺插管至腹腔动脉干开口，DSA下定 位导管。可经导管一次性灌注化疗药物或滞留数天后再次灌 注药物治疗。导管尾端还可外接于药盒 ，埋植在皮下，每 日经 药盒连续灌注化疗药物。为了提高肿瘤局部药物浓度，可利用 微导管行胰周超选择性插管灌注，甚至可在脾门处行脾动脉栓 塞以促进药物在胰腺中的作用。近年来采用健择(1 000 mg／ m )和其他化疗药物如 5一Fu联合应用，在血管造影的引导下 于腹腔动脉干内注入 2／3的药物和于肠系膜上动脉内注入另 1／3的药物，多次化疗后根据影像学结果决定手术时机。对于 健择药物是否选择介入途径至今仍有争论 ，因为该药物必须通 过肝脏代谢后才能对胰腺肿瘤细胞产生杀伤效应，因此，我们 主张对该药可采用周围途径化疗 。另外，介入灌注化疗时可加 用明胶海绵，可增加药物的滞 留，其本身的栓塞作用也可减少 肿瘤的供血。 2．肠系膜上动脉灌注(SMAI)：SMAI操作方法与 CAI相 同，常与 CAI同时应用 ，尤其适用于肿瘤 已侵犯腹腔动脉干难 以进行 CAI的患者；此外，SMAI后化疗药物的肝肠循环能使 门静脉系统得到灌注，有利于胰腺癌肝转移的控制。但部分患 者会产生胃肠道反应 ，如腹痛、腹泻等。其他还有腹 主动脉断 流灌注、隔离低氧灌注、门静脉灌注等方法 ，在临床上较少使 用 。 3．胰腺癌区域性动脉灌注介入治疗的特点及疗效：胰腺癌 区域性动脉灌注介入治疗除没有全身化疗引发的严重毒副作 用外，还具有以下优点：①能在胰腺肿瘤区域达到较高的化疗 药物浓度。已有实验表明，区域性动脉灌注化疗时的药物浓度 是外周静脉化疗时的 10～16倍。②对局部进展期胰腺癌有降 低分期的作用 ，减轻胰腺癌侵犯门静脉、肠系膜上静脉或下腔 静脉的程度，缩tJ,B~瘤体积，使部分原先认为不能切除或初次 手术未能切除的肿瘤获得根治性切除的机会 ，明显提高手术的 切除率。③可杀灭已存在的微小转移灶、亚临床病灶及残留的 肿瘤细胞 ，控制肿瘤的局部复发和肝转移 ，提高胰腺癌患者的 生存率。④使肿瘤与周围血管之间产生炎性间隙，有助于术中 判断肿瘤是否侵犯门静脉或肠系膜上静脉和其被侵犯的长度， 减少了血管的误切和血管移植的概率。⑤使胰腺组织变韧，降 低术后胰肠吻合口漏的发生率。⑥对于不能切除的晚期胰腺 癌患者，动脉灌注治疗在一定时间内能有效地抑制肿瘤 的生 长，改善患者全身症状 ，从而延长患者生存期。我们的长期临 床实践表明，使用 5一Fu动脉灌注能有效缓解晚期胰腺癌患者 顽固性的腰背和腹部疼痛，往往在介入治疗后的 1～2 d即可显 效，大大降低了患者对镇痛药物的依赖，提高了患者的生活质 量 。 4．胰腺癌区域性动脉灌注介入治疗的适应证：鉴于胰腺癌 的生物学特性 、血管解剖学基础和介入治疗的上述特点，我们 提倡以根治性手术为基础、介入治疗为主要辅助治疗手段的综 合治疗体系。在尽量提高胰腺癌早期诊断率的前提下 ，利用现 代影像学技术尤其是多排螺旋 CT多期像扫描、三维血管重建 对胰腺癌患者进行详细的临床评估。对于胰腺肿瘤在 5 cm以 下、无腹腔重要血管大范围侵犯、无广泛转移者，仍以早期及时 根治性手术为宜，不建议术前介入治疗，以免错过最佳手术时 机，因为介入治疗要耽误手术时间 3～4周。将介入治疗作为 术后辅助治疗的重要手段，巩固手术治疗 的效果，延缓局部复 发及远处转移 ，提高生存率。对I临床分期 已晚、失去根治性手 术机会或一般情况差、无法耐受根治性手术的患者，在及早利 用微创外科技术解除胆道或和胃肠道梗阻的前提下，进行介人 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床外科杂志 2006年 10月第 14卷第 10期 J Clin Surg，October 2006，Vo1．14，No．10 治疗 ，并动态观察评估治疗效果，为胰腺癌二期手术切除创造 条件。 目前介入治疗已广泛应用于胰腺癌的临床治疗，成为胰腺 癌辅助治疗的重要手段之一，不仅明显提高 了晚期患者的生活 质量和延长了生存期，而且使部分患者获得了根治性手术的机 会，并且巩固了手术效果。 [作者简介】秦仁义(1963一)．男，教授，主任医师，博士生导师。 (收稿 日期：2006 09．05) 门静脉高压症的介入治疗 上海交通大学附属第一人民医院(200080) 彭志海 王兆文 [关键词] 门静脉高压症； 介入治疗 [中图分类号]R657．3 4 [文献标识码]C [文章编号]1005．6483(2006)10．0621 02 各种病因所致的肝硬化门静脉高压症最主要的死亡原因 有 3种，即上消化道大出血(食管 、胃底静脉曲张破裂出血)、肝 功能衰竭继发肝癌。治疗方法有 4大类，即内科综合治疗 、介 入治疗、常规外科治疗和原位肝移植治疗。每一大类中除有不 同的治疗方法外，常规外科治疗中还有不同的有争论的治疗流 派。目前欧美大的医疗 中心对门静脉高压症上?肖化道大出血 的治疗已基本上有了较统一的认识，即门静脉高压症上消化道 大出血患者入院后首先经内科治疗及内镜治疗(曲张静脉套扎 或硬化剂注射)，治疗无效复发出血者根据肝功能分级 ，Child— pugh分级 C级者行肝移植，Child—pugh分级 A级或 B级者建 议行不解剖肝 门的远端脾肾静脉分流术(DSRS)，解剖肝门的 手术 ，如门腔分流术及 胃左静脉腔静脉分流术应舍弃(因不利 于以后的肝移植)。近年来欧美国家肝功能 Child—pugh C级 患者因等不到供肝部分患者即死亡，因此目前欧美国家已同意 将 Child—pughB级患者加入等待肝移植的排队系统中。Child —pugh A级或 B级 DSRS失败者或不适合者可改行 Sugiura手 术。等待肝移植的门静脉高压症患者有上消化道大出血史或 目前有上消化道出血者可行介入治疗，多数行经颈静脉肝内门 一 体静脉分流术(TIPSS)。因此，对门静脉高压症患者介入治 疗既有即时治疗意义，又可为桥接到肝移植或其他外科治疗赢 得宝贵的治疗时间。 涉及门静脉高压症介入治疗技术，目前主要包括 TIPSS、 经皮肝穿刺胃冠状静脉曲张栓塞术、经 自发性脾一肾或胃一肾 分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术 、经回结肠静脉栓塞术、 脾功能亢进的介入治疗等。 1．TIPSs：TIPSs原理是在门静脉属支与右肝静脉间置入 直径为 10 mm可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，从而达 到降低门静脉压力、减少或消除由于门静脉高压所致的食管 胃 底静脉曲张破裂出血、腹水等症状，TIPSS对急诊 出血控制率 为 88％ ～100％，术前有腹水 者术后腹 水消失率 为 70％～ - 621 · 75％，静脉曲张消失率为 75％。主要适用于 Child—pugh分级 A级及 B级患者，有助于术后患者长期生存 、减少肝性脑病等 术后合并症的发生。当 Child—pugh C级患者发生急性大 出 血，虽经内科处置未能止血又不具备外科手术条件的患者， TIPSS可能是唯一可供选择的治疗方法。禁忌证有：严重门静 脉狭窄、阻塞性病变；中一重度肝功能异常及肝性脑病前兆；合 并靠近第一、第二肝门部位的肝癌；难以纠正的凝血功能异常； 严重肾功能障碍；器质性心脏病伴心功能衰竭 ；感染及败血症 。 尤其是胆系感染者。 2．经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术：首先行经皮经肝穿刺肝内 门静脉分支 ，再选择性地行 胃冠状静脉插管 ，用栓塞材料闭塞 血管，是控制食管胃底静脉曲张大出血的一种有效的非手术止 血方法。主要适应证：门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血 。 经血管加压素、三腔气囊压迫等常规 内科治疗失败者 ；手术后 或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者 ；不能耐受紧急手术治 疗的出血者。禁忌证为：肝功能严重损害，合并肝血管瘤 ，门静 脉主干狭窄或阻塞，门静脉血栓形成，有严重的凝血机制障碍。 3．经自发性脾 一肾或 胃一肾分流道途径食管 胃底静脉曲 张栓塞术 ：该方法主要适用于以胃底静脉曲张为主、影像学检 查可以清晰显示的自发性脾 一肾或胃 一肾分流道的门静脉高 压症患者，对于无接受外科分流术或 TIPSS指征、或因门静脉 阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者，经 自发性脾 一 肾或胃一肾分流道途径食管 胃底静脉曲张栓塞术有重要 的 临床治疗意义。主要适应证为：确诊为食管 胃底静脉曲张破裂 出血而以胃底静脉 曲张为主者 ；胃底静脉曲张破裂 出血，经系 统内科综合治疗失败者 ；不能耐受紧急手术治疗的出血者；手 术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者；TIPSS术中同时 以球囊闭塞分流道远端后对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞， 避免栓塞物经 自发分流道进入肾静脉造成误栓之虞 ，可使栓塞 更为彻底。禁忌证为：肝功能严重受损，有严重出血倾 向，合并 有肝脓肿或败血症。 4．脾功能亢进 的介入治疗 ：1973年 Maddison首先报道应 用脾动脉栓塞方法治疗脾功能亢进。随着对有关介入治疗方 法学和治疗效果病理生理研究的不断深入 ，目前，介入放射学 技术已成为治疗多种原因所致脾机能亢进 的主要方 法之一。 脾栓塞治疗既可作为脾切除手术的替代方法 ，也可应用于手术 前改善血小板功能低下。根据情况可选择 部分或全部脾脏栓 塞。适应证为：肝硬化门静脉高压所致的脾机能亢进；f-j静脉 高压，曲张静脉出血 ；儿童脾功能亢进；曲张静脉出血后脾静脉 血栓形成；戈谢病；重症地中海贫血需长期反复输血 ；慢性血小 板减少性紫癜 ；霍奇金病 ；肝癌或病毒性肝炎 ，因脾机能亢进血 象异常，不能进行抗癌药物或免疫治疗；外伤后脾 出血。禁忌 证为：全身感染、脓毒血症可能在栓塞后引起脾脓肿 ，是脾动脉 栓塞术的绝对禁忌证；严重肝功能不全伴发黄疸和腹水者栓塞 治疗预后差，是治疗的相对禁忌证。脾动脉栓塞治疗可以改善 大多数脾功能亢进患者的症状，但不能治疗脾功能亢进的原发 病。因此，介入治疗和其他有关治疗方法密切结合 ，才能收到 较好的综合治疗效果。 5．经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术：此方法完全是经 维普资讯 http://www.cqvip.com