神经病理性疼痛

null第十三章 神经病理性疼痛第十三章 神经病理性疼痛null【掌握】带状疱疹的病因、病理、好发部位、症状及诊断与治疗；带状疱疹后神经痛的预防与治疗 【熟悉】带状疱疹后神经痛的特点 【了解】糖尿病性神经病变的病因、症状及治疗 null定义：神经病理性疼痛是指由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征。null神经病理性疼痛概述分 类中枢性外周性弥 散 性局 灶 性中 风 后 疼 痛脊 髓 损 伤 后 疼 痛多 发 性 硬 化糖 尿 病 性癌 症 和 艾 滋 病 相 关 性神 经 根 性 痛带 状 疱 疹 痛外 伤 后 神 经 痛残 肢 痛 幻 肢 痛复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征null2、病因：可能与外周或中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞有关 3、临床表现：钝痛、灼痛、发作性撕裂痛、痛觉过敏、痛觉超敏 null4、分型： 1）周围神经性疼痛：颈、腰、骶放射性疼痛和脊神经损伤引起的疼痛 2）中枢性疼痛：脊髓和脊髓水平以上引起的疼痛 3）交感神经相关性疼痛：复杂性区域疼痛综合征null神经病理性疼痛概述流行情况null主要临床表现 自发性疼痛 异常疼痛/痛觉超敏 其他感觉（冷，热感觉异常） Tinel征 感觉缺失神经病理性疼痛概述 +/- 自主神经紊乱 运动障碍 萎缩/营养不良 + 震颤 ，肌张力障碍 +/- 腱反射改变null自发性疼痛 持续性 灼痛 酸痛 间歇性 锐痛 刺痛 诱发性疼痛 异常疼痛 阈值 面积 强度 持续时间神经病理性疼痛概述主要临床表现null第一节 带状疱疹神经痛null 一、病因 带状疱疹（herpes zoster,HZ）是由水痘带状疱疹病毒（varicella-zostre virus,VZV）的感染而引起的疾病。病毒沿着感觉神经上行至脊髓神经、三叉神经及面神经等的神经节处潜伏，疲劳、感染、药物、X线照射等原因可导致免疫力下降、病毒被激活，向感觉神经支配的皮肤扩散而引起带状疱疹。 二、病理 以一个或几个神经节为中心，与其所属的感觉神经、后根、后角的急性炎症为主的病变。nullnull三、症状 （一）前驱症状 感冒症状，发热38ºC左右，伴有全身倦怠感或消化系统症状。一部分无前驱症状。 （二）疼痛特征 发病初期有剧烈疼痛，疼痛特点是沿着被侵犯神经走行,呈束带状，单侧性疼痛。性质为烧灼样、割裂样剧痛，衣服摩擦、深呼吸均能引起疼痛加剧。 （三）皮疹 皮疹出现于疼痛发生后1-数日，2-3周治愈nullnull（四）神经麻痹 侵犯面神经、膝状神经节时，出现面神经麻痹，称 Hunt综合征 （五）其他 伴发热、所属淋巴结肿胀等。 四、诊断 单侧，与一个或数个感觉神经走行相一致的皮区出现带状伴有红晕的小水泡并伴有疼痛，即可诊断。null 五、治疗 原则：止痛、消炎，保护局部皮肤，防止继发感染 （一）局部治疗：干燥、减少刺激 null（二）药物： 1.抗病毒药 无环鸟苷、阿糖胞苷等，干扰素2mg，肌注，三天一次。 抗生素。 2.神经营养药：维生素B族：B1, B6, B12，甲钴胺（活性B12制剂，更易进入神经细胞，参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成，卵磷脂是神经髓鞘的重要组成成分，乙酰胆碱是重要神经递质） 3.三环类抗抑郁药：丙咪嗪，阿米替林null4.抗惊厥药：非特异性阻断钠离子通道，稳定细胞膜兴奋性，抑制初级和二级上行通路神经元活动。卡马西平（肝肾功能影响大，定期复查），加巴喷丁（疗效确切，副作用小） 5.有剧痛者止痛药口服：曲马多（具有阿片和非阿片双重作用,非阿片样作用与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收，消除5-腔色胺释放的刺激有关)，美沙酮 6.辣椒素：通过皮肤吸收，使神经末梢释放的神经递质耗竭（如P物质），使突触丧失传导功能 7.静脉注射利多卡因或氯胺酮null（三）神经阻滞疗法疗法： 早期使用可达到 （1）镇痛效果； （2）促进治愈； （3）预防发生带状疱疹后神经痛 可用星状神经节、椎间孔神经、椎旁交感神经、硬膜外、蛛网膜下腔及末梢神经阻滞术等。null第二节 带状疱疹后神经痛带状疱疹后疼痛持续多久时间称为PHN?带状疱疹后疼痛持续多久时间称为PHN? 美国神经病协会定义为带状疱疹皮损消退后，局部疼痛持续超过3个月以上 也有学者认为疱疹后持续1个月以上的局部疼痛异感，可诊断为带状疱疹后神经痛。ＰＨＮ的发病率与时间关系ＰＨＮ的发病率与时间关系带状疱疹后1个月，3个月及12个月， ＰＨＮ发病率分别是19.2%,7.2%,3.4%.带状疱疹后神经痛形成的相关因素带状疱疹后神经痛形成的相关因素 1、患者年龄、机体免疫力、初治时间是目前比确肯定的因素。 2、患者性别、人种、带状疱疹急性期的皮损程度、部位、疼痛程度及持续时间、心理因素等仍待进一步研究。 null带状疱疹发病率及疼痛持续时间与年龄关系线性图BARBARA P. YAWN, MD, MSPH, et al. A Population-Based Study of the Incidence and Complication Rates of Herpes Zoster Before Zoster Vaccine Introduction. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1341-1349. null 一、定义 带状疱疹后神经痛（post herpeic neuralgia ,PHN） 是指疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性剧烈的疼痛。该症是一种非常顽固和难治性痛症。 二、病因 尚不清楚，认为健康的肋间神经与患PHN的肋间神经，两者神经纤维分布有很大不同，即PHN的神经纤维，传导触觉的粗纤维减少，传导疼痛的细纤维增加，如此，粗纤维减少细纤维增加而增加疼痛。有学者认为这种病理变化只在某些特定的人发生。 null水痘-带状疱疹发病机制1、病毒经上呼吸道侵入人体，经10–21 天增殖，累及至局部淋巴结、肝脾（原发性病毒血症)。 2、侵犯至皮肤/粘膜形成水痘（继发性的病毒血症）。 3、于表皮细胞内复制，经神经末梢转移至背根神经节内并潜伏在感觉神经元内。 4、于背根神经节内活化→再次神经及支配皮节感染→带状疱疹。 Cunningham AL, Breuer J, Dwyer DE, et al. The prevention and management of herpes zoster. Med J Aust. 2008 Feb 4;188(3):171-6. null PHN伤害性刺激传导示意图Tortora GJ, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed. 2003. 上行传导下行调节背根神经节脊髓丘脑束周围伤害性感受器周围神经脊髓背角疼痛null三、症状 （一）疼痛 受侵犯的神经分布区的剧烈疼痛。 特点：持续性。“火辣辣”刺痛为主，可持续数月数年数 十年不等 疼痛部位一般是感觉过敏（hyperesthesia）、感觉 迟钝（hypesthesia）感觉减退（hypesthesia）同时 存在。 （二）瘢痕 有色素沉着，呈褐色，也有色素脱落斑。 （三）运动麻痹 71%恢复日常生活，19%肌力恢复，10%未恢复。 四、预防 积极的神经阻滞疗法。 nullnull五、治疗 1.神经阻滞或神经毁损疗法：椎旁和交感神经阻滞术，蛛网膜下腔乙醇注入，持续3-6个月。 2.物理疗法：直线偏振光近红外线疗法 3.药物疗法 阿司匹林、卡马西平等 4.冷冻疗法：干冰接触皮肤并压迫1分钟。 5.离子导入：局麻药、水溶性阿司匹林等直流电导入。 6.手术治疗：末梢神经切断术、脊髓神经后根和交感神经切断术等。国外采用定位脑手术破坏传导疼痛的C纤维终点——视丘的非特殊核系的方法，能即刻消除顽固性疼痛。 7.一般的疼痛药解痉药治疗完全无效。中药疏肝清热、活血化淤等治疗有效。 8.预防性治疗：在发病初期进行神经阻滞疗法，同时配合激素及其他强力的消炎药和抗生素等。带状疱疹后神经痛预防带状疱疹后神经痛预防 1.抗病毒药物的早期应用(疱疹出现3天内) 2.类固醇类激素的早期应用（疱疹出现21天内） 3.三环抗抑郁类药物、抗癫痫类药物或镇痛类药物的早期应用 4.神经阻滞 5.神经营养类药物(甲钴胺等）nullnullnull第三节 糖尿病性神经病变null是糖尿病的常见并发症，可累及中枢神经和周围神经，以周围神经病变更多见 一、病因（三个学说）： 1、微血管病变：血管壁的各种改变导致官腔狭窄引起神经营养障碍 2、代谢和生化异常学说：神经细胞中某种物质缺乏、过度堆积、合成障碍等 3、维生素缺乏学说：晚期糖尿病常有营养障碍和维生素缺乏，而维生素缺乏可诱发神经病变二、病理（1）二、病理（1）神经纤维发生节段性脱髓鞘。 严重时伴有轴索变性。 有些纤维发生髓鞘再生现象。 神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞 周围神经及自主神经系统病理（2）病理（2）脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。 脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。 null三 临床表现 （一）周围型神经病变 1、分型： 单发性神经炎：累及正中神经、尺神经、桡神经、股神经、坐骨神经、股外侧皮神经等 多发性神经炎：对称、多发性末梢神经炎多见 神经根炎：多见于颈胸段或腰骶段 null2、症状： 1）感觉障碍：早期有感觉过敏，后期有感觉减退或消失。 单发性神经炎：片状 多发性神经炎：套式 神经根炎：按神经根分布的阶段性感觉障碍，自发性疼痛及感觉异常，如麻木、蚁走感、烧灼感。 2）运动障碍：腱反射减弱或消失，以跟腱反射多见 少数有肌萎缩null（二）脑神经病变 1、多见于老年人 2、起病急 3、以单侧动眼神经多见，其次为展神经、面神经、三叉神经。少数为双侧多根脑神经受损，出现复视而不伴瞳孔改变为其特征 （三）自主神经功能紊乱 以心血管系统改变最为严重而紧急，如无痛性心肌梗塞甚至心搏骤停或猝死 【诊断】 【诊断】 1. 有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据； 2. 出现感觉、运动或植物神经病变的临床表现 3. 神经电生理检查的异常及其它植物神经病变检查异常。 4. 排除其它原因引起的神经病变，如感染或药物因素导致的多发性神经根炎。   null神经肌电图NCV测定对糖尿病周围神经病变诊断有重要的价值，可发现亚临床神经损害，作为早期诊断的指标。其中感觉神经程度速度（SNCV）较运动神经传导速度（MNCV）减慢出现更早，且更为敏感。NCV减慢、末端运动潜伏期（DML）的延长，反映神经病变的脱髓鞘改变，运动或感觉神经动作电位波幅下降，反映轴索的变性。null鉴别诊断 1)中毒性神经末梢炎：药物中毒史，疼痛症状突出 2）感染性多发性神经炎：急或亚急性起病，多有呼吸道感染史，表现为四肢对称性、迟缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1-2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高 3）神经症（癔症）：精神因素诱发，症状多变，无阳性体征 4）心脏或肠道器质性疾病伴发的自主神经功能紊乱：有器质性改变null四 治疗 关键：纠正糖代谢紊乱，控制饮食，合理用药 血糖水平的突然变化可诱发或使伤害性感受器纤维产生冲动，甚至诱发相对缺氧和轴索变性 1、药物治疗： 首选三环类抗抑郁药、加巴喷丁、曲马多，三药可联合应用。 若效果不佳，可考虑应用5-羟色胺再摄取抑制剂和阿片类药。如多虑平、卡马西平、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴null2、神经阻滞治疗： 骶管、低位硬膜外。不要加激素，以免加重病情。提倡置管连续注药 3、物理治疗：巩固提高疗效，阻断恶性循环